從吳又可治疫思想淺談新型冠狀病毒肺炎的治療

★李雪 徐雅（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029）

2019年12月以來，湖北省武漢市爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎，時逢年末，人口大量流動導(dǎo)致新冠肺炎在全國蔓延。該病人群普遍易感，可通過飛沫和密切接觸傳播。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭而死亡，死亡率約為2.3 %。韓國、日本、意大利、美國、英國、伊朗等國相繼出現(xiàn)新冠肺炎病案，截至2021年9月25日17時，全球累計(jì)確診新冠肺炎超2.32億例，新冠病毒傳染性強(qiáng)，易于流行，如何有效防控新冠病毒成為全球醫(yī)學(xué)界當(dāng)前亟需解決的問題。

明代醫(yī)家吳又可是最早認(rèn)識傳染病的醫(yī)家，他認(rèn)為“非風(fēng)，非寒……天地間別有一種疫氣所感”，其代表著作《溫疫論》系統(tǒng)論述了溫疫病的病因、病機(jī)、治則治法、用藥、禁忌等。筆者嘗試從吳又可治疫思想著手，梳理治則、治法和用藥特色，為新冠肺炎的治療提供思路。

1 治則

1.1 扶正《內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，在疫病發(fā)展中，正氣的強(qiáng)弱對病情的輕重及預(yù)后起關(guān)鍵性作用?！氨練獬錆M，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”“邪之傷人，始而傷氣，邪毒既退，始而復(fù)氣”，這是吳氏對《內(nèi)經(jīng)》正氣理論的進(jìn)一步發(fā)展。吳氏還提出“氣復(fù)”概念，正氣對疫病中人體的損傷及修復(fù)起決定作用［1］。新冠肺炎以濕毒為核心，濕邪黏膩易傷脾氣，若平素脾胃虧虛，正不勝邪，免疫力弱，則易感受邪氣，疫邪也易傳變。該病易感染年老體弱之人，應(yīng)加強(qiáng)對老年人的預(yù)防，提升老年人抗邪能力。劉祖貽認(rèn)為預(yù)防首應(yīng)固護(hù)正氣，尤其是年老體衰之人［2］，老年人衛(wèi)氣虛弱不易抵抗外邪，故選用代茶飲，黃芪、大棗益脾胃之氣，固衛(wèi)氣扶正祛邪。

筆者認(rèn)為在治療新冠肺炎過程中扶正應(yīng)貫穿全程，同時需要注意的是，扶助正氣并非都需補(bǔ)益，祛邪亦可扶正，損有余，補(bǔ)不足，使“陰平陽秘，精神乃治”，便可達(dá)扶助正氣之效［3］。

1.2 祛邪早治吳氏提出“不論強(qiáng)弱，正氣稍衰者，觸之即病，則又不拘于此”，吳氏意識到正氣對發(fā)病很重要，但是發(fā)病也與感邪的輕重有很大關(guān)系。感受邪氣重者可立即發(fā)病，感受邪氣輕者未能頓發(fā)，過后仍會發(fā)病，說明瘟疫流行時疫邪在發(fā)病中起重要作用。吳又可所論的溫疫屬濕熱穢濁之疫，病邪多入脾胃，其主要治則是祛邪［3］。同時，吳又可祛邪強(qiáng)調(diào)“早治”?！稖匾哒摗ぷ⒁庵鹦拔鹁薪Y(jié)糞》云：“大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔祛病根為要耳?！痹缰尾⌒吧形磦髯?，人體正氣尚可，可耐攻伐，病后也容易恢復(fù)。需要注意的是，“早治”并非盲目投藥治療，需要辨別人體氣血虛實(shí)，感邪輕重及病變部位辨證施治。從其思想指導(dǎo)出發(fā)，在用中醫(yī)藥抗疫時，未病應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，發(fā)展期以祛邪為主，初期及早用藥，將病情截斷在疾病初期，阻止輕癥轉(zhuǎn)為重癥，從而提高治愈率，降低死亡率。

1.3 因人制宜吳氏認(rèn)為疫邪自口鼻而入，感于膜原后，有九傳之變。實(shí)際上九傳只是代表疫病傳變的大體趨勢，并非每種疫病都經(jīng)過九傳。之所以會出現(xiàn)多種傳變，王慶國老師認(rèn)為與病人的體質(zhì)有很大的關(guān)聯(lián)。由于每位病人的體質(zhì)不同，疾病在人體內(nèi)的演變不同，傷害的臟腑不同，故臨床表現(xiàn)也有所不同。并且吳氏還提出老人慎瀉，少年慎補(bǔ)。因?yàn)樯倌耆藲庋鋵?shí)宜恢復(fù)，而老年體虛不耐攻伐，易傷正氣。但是對于年高稟厚，年少賦薄者，治療勿以常論。說明吳氏在治疫過程中，不僅考慮年齡，也注重個人體質(zhì)的影響。提示此次新冠肺炎臨床治療時，既要考慮到年齡因素，也要結(jié)合體質(zhì)綜合分析診療。

由上可見，吳又可在治療溫疫病時注重機(jī)體正氣的盛衰，同時也意識到溫疫邪氣在發(fā)病中的重要性。在治病的過程中既強(qiáng)調(diào)有病早治，又強(qiáng)調(diào)時時固護(hù)人體正氣，關(guān)于如何處理扶正與祛邪的關(guān)系，吳又可也提供了明確的指導(dǎo)，其認(rèn)為需要辨別人體氣血虛實(shí)，感邪輕重及病變部位而辨證施治，不可拘泥于一方一法。同時，還指出因人制宜，臨床治療時既要考慮到年齡因素，也要結(jié)合體質(zhì)等綜合分析診療。這些原則無疑對目前指導(dǎo)新冠肺炎提供了很好的借鑒。脾臟為后天之本，是氣血化生之源，然而新冠肺炎危重癥患者或死亡患者的尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾臟嚴(yán)重縮小，CD4+T 和 CD8+T 淋巴細(xì)胞均減少，說明正氣的潰敗是導(dǎo)致患者病期加重甚至死亡的主要原因。從武漢金銀潭醫(yī)院使用化濕敗毒方效果看，對輕癥患者早期用藥，將疾病阻斷在前期，降低了轉(zhuǎn)重率。重癥患者CT診斷肺部炎癥改善明顯，且核酸轉(zhuǎn)陰時間縮短，降低了肺組織載毒量30 %，說明中藥在抗疫中發(fā)揮了重要療效。中醫(yī)藥在此次疫情中之所以療效明顯，一方面是中醫(yī)藥介入早，另一方面也是中醫(yī)藥在疾病早期就時時注意固護(hù)人體的正氣。

2 治法

吳又可認(rèn)為溫疫的發(fā)展大致經(jīng)歷初期、發(fā)展期、恢復(fù)期三個階段，初期治法以疏利膜原為主，發(fā)展期以攻下逐邪、開通胃氣、活血解毒為主，恢復(fù)期以顧護(hù)陰液為主。

2.1 初期吳又可認(rèn)為溫疫病初期階段，邪氣“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”，由此吳氏提出溫疫初起，邪在膜原，汗之徒傷其表，下之徒傷胃氣，治則以祛邪為主，法當(dāng)疏利膜原。并認(rèn)為伏于半表半里之邪,有向表向里傳變的可能，主張施以疏利之劑潰其巢,使邪氣早傳，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“結(jié)者散之”。吳氏認(rèn)為溫疫伏邪具有穢濁、粘滯、纏綿、郁熱等特點(diǎn)［4］，為此創(chuàng)制了達(dá)原飲［5］。方中檳榔除伏邪，破瘴氣，為疏利之藥；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也。又加知母清熱滋陰，芍藥養(yǎng)營和血，黃芩清濕中之熱，甘草和中。該方在使用檳榔、草果、厚樸疏利氣機(jī)祛邪外出的同時，配伍知母、黃芩瀉熱存陰，以防溫燥過傷陰津。并且吳氏用藥注意隨經(jīng)引用，以助升泄。見脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦，此邪在少陽，加柴胡；見腰背項(xiàng)痛，此邪在太陽，加羌活；見目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪在陽明，加干葛?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第七版）》臨床輕型寒濕郁肺期和濕熱蘊(yùn)肺期即以疏利膜原為主，并且根據(jù)感邪的特點(diǎn)，佐以清熱藥、化濕藥、健脾藥加減。

由此可知，第七版方案遵循了吳氏在疫邪初起時的用藥特色。其認(rèn)為疫病初期，病位在膜原，治則以祛邪為主，并注意祛邪不傷人體正氣。選用達(dá)原飲避穢化濁、疏利膜原，同時加黃芩、知母清熱解毒，若出現(xiàn)陽經(jīng)傳變，可用三陽加法。

2.2 發(fā)展期

2.2.1 攻下熱結(jié),開通胃氣隨著病情的進(jìn)展，疫邪由膜原傳入臟腑，出現(xiàn)邪熱亢盛，胃腑燥結(jié)。吳云：“因邪熱致燥結(jié)，非燥結(jié)而致邪熱”。其認(rèn)為邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)，所以見到下證可應(yīng)用承氣湯逐邪，瀉胃腑邪熱之氣，氣通則燥結(jié)自去。吳又可對溫疫發(fā)展期下法的應(yīng)用有大量的論述。其明確提出“逐邪勿拘結(jié)糞”，勿拘于“下不厭遲”之說，選用仲景的三承氣湯，變換方藥劑量，根據(jù)病癥多少與之逐邪攻下。“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”，承氣湯的作用主要是攻逐結(jié)熱實(shí)邪，仲景所設(shè)三承氣湯，功效俱在大黃，強(qiáng)調(diào)大黃瀉下通便、清熱解毒、活血化瘀之效?？梢?，在溫疫病發(fā)展期，吳又可強(qiáng)調(diào)治疫要把握時機(jī)，果斷施治。在運(yùn)用仲景三承氣湯時也有所創(chuàng)見，認(rèn)為不必拘泥于“結(jié)糞”“下不厭遲”之說。

溫疫性質(zhì)是濕熱穢濁之邪，病變在脾胃，濕性黏膩不易速去，用下法治療之后仍留邪熱，需反復(fù)攻下邪方能盡去［3］。吳氏認(rèn)為“里證下后，脈不浮，煩渴減，身熱退，越四五日復(fù)發(fā)熱者，此非關(guān)飲食勞復(fù)，乃膜原尚有余邪隱匿，因而復(fù)發(fā)，此必然之理”，因此提出了“數(shù)攻”和“邪盡”的學(xué)術(shù)思想?！皽匾呦潞蠖眨蛞欢?，舌上復(fù)生胎刺，邪未盡也。再下之，又生胎刺，更宜下之?！笨偨Y(jié)“數(shù)攻”的學(xué)術(shù)理論，一則“有是證則投是藥”，見到下證便可攻下，二則隨時調(diào)整攻下的用量，三是攻下同時可兼用他方，如養(yǎng)陰劑，四是勿過劑。同時《溫疫論·邪氣復(fù)聚》中對于里實(shí)證下后尚有余邪者提到：“但當(dāng)少與護(hù)值勿過劑，以邪氣微也”。即表述了不可過度攻邪以免傷正。

除此之外，吳氏認(rèn)為攻下可以祛邪以達(dá)到開通胃氣的目的［6］。邪在胃阻礙正氣流通，吳氏用藥善用大黃［7］,文中所選方劑大黃的使用達(dá)11次?！稖匾哒摗ね逗疀稣摗分杏性疲骸按簏S走而不守，黃連守而不走，一燥一潤，一通一塞，相去甚遠(yuǎn)。且疫邪首尾以通行為治，若用黃連，反招閉塞之害，邪毒何由以泄？”可見，吳善用大黃開通郁結(jié)胃氣，降胃中熱濁，首尾通行，腸胃氣機(jī)通達(dá)，從而使病邪外出。“大黃本非破氣藥，以其潤而最降，故能逐邪拔毒，破結(jié)導(dǎo)滯，加以枳、樸者，不無佐使云爾”，對于熱結(jié)腸腑脘腹俱脹者者，用破氣藥雖可瀉熱通下，但破氣藥溫燥易損津液，加重陰津耗傷，腸腑邪熱瘀結(jié)更重，故選用調(diào)胃承氣湯以大黃為主藥，攻下大腸熱結(jié)，同時泄胃中積熱以調(diào)胃氣［6］。在逐邪的同時，吳又可也注重對胃氣的保護(hù)。他繼承仲景姜棗護(hù)胃的思想，觀《溫疫論》全書37首方劑應(yīng)用生姜方共13首。生姜具有溫胃散寒、調(diào)和氣機(jī)的作用［7］。攻下藥苦寒傷胃，吳氏在應(yīng)用承氣湯逐邪時加用生姜，反佐寒藥，并且生姜性溫，不會過傷津液。對于脾胃氣虛而致服藥后出現(xiàn)的煩躁，藥中加生姜煎服，防止嘔吐不納?？梢姡瑓怯挚稍跍匾卟“l(fā)展階段，在注重攻下逐邪，開通胃氣的同時，也注意對機(jī)體正氣的保護(hù)。

2.2.3 攻補(bǔ)兼施，固護(hù)正氣在溫疫病發(fā)展階段，對于陽明腑實(shí)證而正氣大虛者，治以攻補(bǔ)兼施?！肮ゲ豢?，補(bǔ)不可，補(bǔ)瀉不及，兩無生理。不得己，免用黃龍承氣湯”。黃龍湯為大承氣湯加人參、地黃、當(dāng)歸，其中地黃應(yīng)為生地，滋陰瀉熱，加參、歸攻下胃腑邪熱，補(bǔ)益氣血。對于虛象明顯者，用人參養(yǎng)營湯，該方含生脈散和四物湯，補(bǔ)肺胃陰津，益氣血，加知母瀉熱存陰。對于反復(fù)攻下導(dǎo)致的陰傷，選用清燥養(yǎng)榮湯，四物湯去川芎加知母、花粉滋陰養(yǎng)血，陳皮調(diào)和氣血?？梢?，吳在邪實(shí)正虛階段，腑實(shí)兼正氣大虛者，治以攻補(bǔ)兼施，固護(hù)正氣，邪實(shí)去虛像明顯者，以補(bǔ)虛為主。

2.2.4 活血解毒，通達(dá)下焦溫疫重癥疫毒傳變?nèi)肜?，熱結(jié)胃腑沒有及時攻下，此時邪實(shí)正不虛，治法當(dāng)活血解毒，通達(dá)下焦。邪熱波及血分，影響心神可出現(xiàn)神志病變；邪熱移至下焦血分，出現(xiàn)大小便蓄血，吳選用仲景的桃核承氣湯，去桂枝、甘草，加當(dāng)歸、芍藥、丹皮，去桂枝以防再助邪熱，同時有增強(qiáng)活血涼血通瘀之效。若亡血過多，血分尚有余熱，用犀角地黃湯；若蓄血重者，則用抵當(dāng)湯。更有邪留血分，里氣壅閉，邪毒不得外透者，可承氣湯攻下后用托里舉斑湯，使衛(wèi)氣通暢，邪從斑解?？梢?，吳又可在溫疫邪毒入里時，強(qiáng)調(diào)活血解毒祛邪外出，開通下焦或邪從斑解。筆者觀察各地新冠肺炎診療方案，對重型患者氣營兩燔證的治療中，多采用了活血解毒法。如甘肅省選用了清肺通絡(luò)方，加入了赤芍、水蛭、桃仁來活血通絡(luò)，黑龍江省選用了清營湯、解毒活血湯等加減。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥活血解毒法在抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴，降低炎癥方面有一定優(yōu)勢。從赤芍、川芎、丹參、紅花和當(dāng)歸5味中藥中提取出的血必凈注射液可用于治療老年重癥肺炎，具有改善高凝狀態(tài)、提高機(jī)體特異性免疫功能、清除內(nèi)毒素和自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用［8］。炎癥因子的不斷升高會并發(fā)血栓、部分血管內(nèi)膜炎，甚至引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，使輕型、普通型轉(zhuǎn)向重癥，因此截斷炎癥因子,對于控制疾病轉(zhuǎn)危有一定指導(dǎo)意義。

總結(jié)上述，發(fā)展期病位主要在脾胃，重者會出現(xiàn)邪熱擾神，下焦蓄血等證，吳以祛邪為主，佐以扶正，主張攻下開通胃氣。邪實(shí)較輕者，選用承氣湯類攻逐結(jié)熱實(shí)邪；邪實(shí)較重者，選用桃仁承氣湯等活血解毒；邪實(shí)正氣虛者，選用黃龍湯等攻補(bǔ)兼施。同時吳又可在仲景傷寒下法的基礎(chǔ)上有所發(fā)展和創(chuàng)新，疫邪黏滯攻下后若仍有余邪者，可反復(fù)攻下使邪盡，又告誡后學(xué)，溫疫病不可過度攻邪以免傷正。

2.3 恢復(fù)期溫疫邪氣屬于陽邪，亦傷陽氣，溫病后期或邪解后會出現(xiàn)陰傷表現(xiàn)，故新冠肺炎恢復(fù)期常表現(xiàn)為氣陰兩虛證或肺脾氣虛證。吳又可在溫疫病恢復(fù)期治療主張以扶正為主，佐以祛邪，治法為顧護(hù)陰液。吳云：“夫疫乃熱病也，陰血每為熱搏”，若“暴解之后，余焰尚在”，此乃“陰血未復(fù)”，并指出，熱邪傷陰導(dǎo)致陰枯血燥，不可妄投參、芪、術(shù)這樣的補(bǔ)陽藥，對于痰濕體質(zhì)的人也不可亂用養(yǎng)陰藥，以防有膩膈之弊。吳創(chuàng)立四個養(yǎng)榮湯，其養(yǎng)陰側(cè)重點(diǎn)不同：清燥養(yǎng)榮湯滋養(yǎng)營血為主，柴胡養(yǎng)榮湯增加清泄余熱之效，承氣養(yǎng)榮湯增加瀉下之效；蔞貝養(yǎng)榮湯治療痰涎涌甚，胸膈不清。由此可見，吳顧護(hù)陰液包括瀉下存陰和滋養(yǎng)陰液。在邪盛攻下時，選用知母、花粉、石膏、黃芩、生地等藥以防溫燥藥過傷津液，加重?zé)嵝?；陰液已傷時，選用熟地、麥冬、當(dāng)歸、白芍等藥滋養(yǎng)陰液，增強(qiáng)抗邪之效。對于肺脾氣虛患者，可以香砂六君子為底方加減，補(bǔ)益肺脾之氣。

此外，吳又可對溫疫病后的胃氣恢復(fù)十分重視，提出先與粥飲，次糊飲，次糜粥，次軟飯，循序漸進(jìn)與之。由此得知，新冠肺炎患者恢復(fù)期飲食宜清淡，少食膏梁厚味之品，可多食健脾益氣的藥膳粥類，不可過飽再傷胃氣。

3 體會

吳又可治疫思想無疑為我們當(dāng)前新冠肺炎的治療提供了啟示。筆者總結(jié)為以下三點(diǎn)，希冀對新冠肺炎的治療提供有價值的參考。

3.1 扶助正氣，貫穿全程武漢新冠肺炎寒濕為因，體弱氣虛為本，死者多為老年，蓋老年陽氣已虛，無力抗邪，易受寒濕陰邪所困，故預(yù)后不佳，這提示我們在治療過程中需全程固護(hù)正氣。在新冠肺炎分期治療中，初期疏利膜原，祛邪不傷正；發(fā)展期邪實(shí)輕者，以祛邪為主，兼顧扶正，邪實(shí)重者，側(cè)重祛邪，邪實(shí)正氣虛者，攻補(bǔ)兼施；恢復(fù)期，以扶正為主，佐以驅(qū)邪。

3.2 開通胃氣，暢通氣機(jī)吳提出開通胃氣的思想對我們治療新冠肺炎有所啟示。《內(nèi)經(jīng)》云：有胃氣則生，無胃氣則死。對于新冠肺炎患者，不論輕癥還是重癥，一定要打開病人的胃氣，增強(qiáng)抗邪力量。新冠肺炎的病機(jī)是“毒、濕、寒、熱、燥、瘀、虛”，為疫癘之氣與濕邪、寒邪或者熱邪等相互作用侵襲人體［9］，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，濕困脾陽，脾氣虧虛不得運(yùn)化水濕，出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐、大便粘膩不爽等癥狀，筆者認(rèn)為可用化濕和胃來開通胃氣，并且可多次攻下使邪盡。在新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）推薦使用的化濕敗毒方則應(yīng)用了此治法。多個經(jīng)方化裁成化濕敗毒方，其中包括達(dá)原飲、藿香正氣散，蒼術(shù)燥濕健脾，藿香芳香化濕，厚樸燥濕運(yùn)脾，濕濁去則胃氣通。同時因?yàn)闈裥爸貪岫つ?，需多次用藥方可使?jié)裥叭ァ?/p>

3.3 一病一藥，靈活運(yùn)用吳云：“惟其不知何物之能制，故勉用汗、吐、下三法以決之。能知以物治氣，一病只有一藥之到病已”，吳提出對于溫疫病可以特效藥來治療疫氣，采用專方專藥是治疫的重要學(xué)術(shù)思想。然“因其氣各異也”，疫氣在不同地方性質(zhì)是有區(qū)別的。武漢地處寒濕之地，疫邪多為寒濕性質(zhì)，病毒傳播到嶺南地帶，嶺南地處山嵐霧障之地，疫氣發(fā)生變化，多濕熱性質(zhì)，再者傳到西北寒燥之地，疫氣侵襲人體易化燥。并且感邪之人體質(zhì)各不同，陽旺體質(zhì)感邪易化熱化燥，陰虛體質(zhì)感邪陰傷更甚，脾胃素虛之人感邪易傳變，平素體質(zhì)平和者感邪抗邪之力強(qiáng)，可見臨床對疫病的治療還是辨證論治為主，再結(jié)合特定的專方、專藥，更能提高臨床療效。