針灸治療更年期失眠RCT國內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)量評價

周衛(wèi)星

南通市通州區(qū)二甲人民醫(yī)院，江蘇 南通226321

絕經(jīng)前后諸證［1］亦稱“經(jīng)斷前后諸證”，是指婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)烘熱汗出、心悸失眠、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰膝酸軟等癥狀。西醫(yī)稱為“絕經(jīng)綜合征”“更年期綜合征”［2］。失眠是絕經(jīng)前后諸證中出現(xiàn)頻率比較高的癥狀，其發(fā)生率高達(dá)53%［3］。更年期失眠對女性的生活、工作等方面產(chǎn)生較大的影響。目前西醫(yī)多采用激素代替療法，使用鎮(zhèn)靜安眠藥、神經(jīng)營養(yǎng)劑等進(jìn)行治療。近年來，大量關(guān)于針灸治療更年期失眠的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)較多，尤其是2010年以后發(fā)表的文獻(xiàn)占總文獻(xiàn)量的91%以上。為了解針灸治療更年期失眠的臨床研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)其存在的問題和缺陷，遂對近二十年來國內(nèi)有關(guān)針灸治療更年期失眠的RCT（隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial）文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，以“更年期”或“圍絕經(jīng)期”或“絕經(jīng)前后諸證”或“經(jīng)斷前后諸證”或“絕經(jīng)綜合征”并且以“針灸”或“針刺”或“針”為主題詞進(jìn)行檢索，檢索日期為2000年1月到2019年1月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）隨機(jī)對照試驗(yàn)或者文獻(xiàn)中提到“隨機(jī)”“隨機(jī)分配”等字樣；2）實(shí)驗(yàn)組采用針灸或針灸與其他療法聯(lián)合的方法進(jìn)行治療；3）將受試者分入不同處理組；4）文獻(xiàn)資料完整可靠。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）非隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)；2）以針灸或者針刺治療為對照組或無對照組的文獻(xiàn)；3）動物類實(shí)驗(yàn)及細(xì)胞和組織研究相關(guān)文獻(xiàn)；4）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；5）綜述類、經(jīng)驗(yàn)類、病案報(bào)道、文獻(xiàn)研究、探討等不屬于臨床試驗(yàn)類文獻(xiàn)；6）非中文文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評價參考Consort聲明［4］、Jadad量表［5］及他人研究報(bào)道［6-7］，制定“針灸治療更年期失眠文獻(xiàn)信息采集表”，對納入文獻(xiàn)的信息進(jìn)行提取，主要包括：文獻(xiàn)基本信息，試驗(yàn)條件準(zhǔn)備，疾病診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，樣本估算，樣本量，組間均衡性比較，臨床隨機(jī)對照研究類型，隨機(jī)分組的情況，分配隱藏，盲法的實(shí)施，實(shí)驗(yàn)組及對照組干預(yù)措施，治療時長，療效判定標(biāo)準(zhǔn)，療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，不良反應(yīng)，隨訪時間等。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法由兩名研究員按照上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，后將納入的文獻(xiàn)利用Epidata 3.1錄入文獻(xiàn)信息，如果出現(xiàn)分歧，通過討論或由第三人裁決。第三人進(jìn)行復(fù)審后，導(dǎo)出Excel表，對各條目進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)信息共檢索文獻(xiàn)3729篇，其中中國知網(wǎng)623篇，維普873篇，萬方數(shù)據(jù)庫2233篇，將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X8進(jìn)行文獻(xiàn)管理，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，有關(guān)針灸治療更年期失眠的文獻(xiàn)有172篇，排除綜述類、經(jīng)驗(yàn)類、文獻(xiàn)研究等不屬于臨床實(shí)驗(yàn)類的文獻(xiàn)39篇，動物類文獻(xiàn)5篇，對照組為針灸治療的文獻(xiàn)27篇，未設(shè)對照組的文獻(xiàn)31篇，非隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)3篇，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)5篇，最終納入共62篇［8-69］。文獻(xiàn)發(fā)表時間多集中于2015—2019年（38篇，61.3%）。發(fā)表形式以期刊論文為主，其中發(fā)表于核心期刊的文獻(xiàn)有23篇。研究單位以省市級以上醫(yī)院為主（52篇，83.9%）。研究中心多為單中心（58篇，93.5%）。

2.2 基線資料56篇（90.3%）文獻(xiàn)對年齡、病程、體質(zhì)量等基線資料進(jìn)行了組間均衡性比較，其中有14篇（22.6%）文獻(xiàn)對治療前各組PSQI及Kupperman評分等進(jìn)行了組間均衡性比較，6篇（9.6%）文獻(xiàn)只對年齡、病程進(jìn)行描述，未見組間均衡性比較的描述。

2.3 樣本量納入文獻(xiàn)的樣本量從45～240例不等，共納入3072例患者。

2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)40篇（64.5%）文獻(xiàn)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及來源。采用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中關(guān)于“圍絕經(jīng)期綜合征”的診斷有12篇（19.4%）文獻(xiàn)參考2008年樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》，1篇文獻(xiàn)［18］參考2005年豐有吉主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》。關(guān)于“失眠癥”的診斷19篇（30.6%）文獻(xiàn)參考第三版《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》，3篇（4.8%）文獻(xiàn)［43-44，57］參考《中國成人失眠診斷與治療指南》）（2012），1篇（1.6%）文獻(xiàn)［68］參考《中國成人失眠診斷與治療指南》）（2014），2篇（3.2%）文獻(xiàn)［40，63］參考第五版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》，1篇（1.6%）文獻(xiàn)［54］參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》（1979）。采用中醫(yī)診斷、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中有關(guān)“經(jīng)斷前后諸證”的診斷，7篇（11.3%）文獻(xiàn)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》，2篇（3.2%）文獻(xiàn)［8，37］參考《中醫(yī)婦產(chǎn)科》，2篇（3.2%）文獻(xiàn)［40，67］參考《中醫(yī)婦科學(xué)》。有關(guān)“不寐”的診斷15篇（24.2%）文獻(xiàn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，13篇（21.0%）文獻(xiàn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，其中9篇（14.5%）文獻(xiàn)參考1997年版，4篇（6.5%）文獻(xiàn)參考1993年版。2篇（3.2%）文獻(xiàn)［38，40］參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，1篇（1.6%）文獻(xiàn)［8］參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病》。2篇（3.2%）文獻(xiàn)［26，39］參考《22個專業(yè)95個病 種 中 醫(yī)診療方案》。5篇（8.1%）文獻(xiàn)［12，33，49，57，59］有診斷標(biāo)準(zhǔn)但未說明出處。

2.5 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)1篇（1.6%）文獻(xiàn)［50］有自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)；16篇（25.8%）文獻(xiàn)無診斷標(biāo)準(zhǔn)；35篇（56.5%）文獻(xiàn)有納入、排除標(biāo)準(zhǔn)；1篇（1.6%）文獻(xiàn)［52］有納入標(biāo)準(zhǔn)，無排除標(biāo)準(zhǔn)；6篇（9.7%）文獻(xiàn)有排除標(biāo)準(zhǔn)，無納入標(biāo)準(zhǔn)；20篇（32.3%）文獻(xiàn)無納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.6 干預(yù)措施

2.6.1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施 所納文獻(xiàn)中采用單純針刺治療者有15篇（24.2%），其中11篇（17.7%）采用標(biāo)準(zhǔn)療法（確定一組穴位治療），4篇（6.5%）文獻(xiàn)［14，21，4，63］使用半標(biāo)準(zhǔn)療法（確定一組主穴，隨證配穴）。使用電針、撳針、梅花針治療者各1篇（1.6%），使用腹針、頭針治療者各2篇（3.2%），針、灸聯(lián)合治療者5篇（8.1%），針刺聯(lián)合中藥治療者24篇（38.7%），針刺聯(lián)合西藥治療者9篇（14.5%），聯(lián)合中藥及西藥治療者1篇（1.6%），聯(lián)合電針、拔罐、放血、耳穴、推拿等一種或者多種措施治療者6篇（9.7%）。

2.6.2 對照組干預(yù)措施62篇文獻(xiàn)中60篇（96.8%）文獻(xiàn)設(shè)立一個對照組，其中使用西藥治療作為對照組的文獻(xiàn)有43篇（69.4%），使用中藥治療的文獻(xiàn)有16篇（25.8%），采取常規(guī)宣教，不予治療的文獻(xiàn)有1篇［61］（1.6%）。2篇［16，67］（3.2%）文獻(xiàn)設(shè)立兩個對照組，兩組分別使用中藥、西藥進(jìn)行治療。

2.6.3針灸操作的描述62篇文獻(xiàn)中均有對選穴的描述，其中使用頻率較高的穴位有：百會、四神聰、安眠等穴。31篇（50.0%）文獻(xiàn)有關(guān)于針具規(guī)格的描述，52篇（83.9%）文獻(xiàn)有關(guān)于留針時間的描述，27篇（43.5%）文獻(xiàn)對針感或得氣進(jìn)行了描述，40篇（64.5%）文獻(xiàn)對針灸操作手法進(jìn)行了描述，18篇（29.0%）文獻(xiàn)有關(guān)于針刺深度的描述。使用電針的文獻(xiàn)均明確說明使用頻率。

2.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)62篇文獻(xiàn)均記錄了療效評價標(biāo)準(zhǔn)，采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表的文獻(xiàn)有35篇（56.5%），采用改良kupperman評分的文獻(xiàn)有10篇（16.1%），采用HAMA評分的文獻(xiàn)有3篇（4.8%），采用HAMD評分的文獻(xiàn)有3篇（4.8%），其中有2篇（3.2%）文獻(xiàn)同時運(yùn)用HAMA、HAMD評分，采用睡眠率作為評價指標(biāo)的文獻(xiàn)有2篇（3.2%），采用中醫(yī)證候評分作為評價指標(biāo)的文獻(xiàn)有4篇（6.5%）。有38篇（61.3%）文獻(xiàn)未提及療效評價標(biāo)準(zhǔn)的來源，其余文獻(xiàn)均提及療效標(biāo)準(zhǔn)來源，其中11篇（43.5%）文獻(xiàn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，13篇（21.0%）文獻(xiàn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，1篇文獻(xiàn)［19］同時參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，1篇（1.6%）文獻(xiàn)［57］參考《臨床醫(yī)藥實(shí)踐》，1篇（1.6%）文獻(xiàn)［28］參考《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》。

2.8 療程、評價時間及隨訪時間62篇文獻(xiàn)中，3篇（4.8%）文獻(xiàn)未記錄具體治療時間，余59篇（95.2%）文獻(xiàn)治療時間從11天到3個月不等。療效評價時間：11～118天不等。隨訪時間：僅6篇（9.7%）文獻(xiàn)記錄隨訪時間，其中2篇文獻(xiàn)［21，37］隨訪時間為治療3個月后，1篇文獻(xiàn)［68］為治療12周后，1篇文獻(xiàn)［10］為治療30天后，2篇文獻(xiàn)未記錄隨訪時間。

2.9 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.9.1 隨機(jī)分組、分配隱藏62篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，其中22篇（35.5%）文獻(xiàn)使用隨機(jī)數(shù)字表法，7篇（11.3%）文獻(xiàn)按患者就診順序分組，1篇（1.6%）文獻(xiàn)［41］按就診日期單雙號進(jìn)行分組，1篇（1.6%）文獻(xiàn)［23］按隨機(jī)抽簽法分組，1篇（1.6%）文獻(xiàn)［58］按隨機(jī)編號法分組，2篇（3.2%）文獻(xiàn)［48，57］按隨機(jī)抽樣分組，24篇（38.7%）文獻(xiàn)提及隨機(jī)分組，但未具體記錄隨機(jī)化方法。5篇（8.1%）文獻(xiàn)［36，38，45，51，61］提到分配隱藏，均使用密封的信封，余均未提及分配隱藏。

2.9.2 盲法及樣本量估算62篇文獻(xiàn)中僅有2篇（3.2%）文獻(xiàn)提及單盲，余下均未提及盲法。3篇（4.8%）文獻(xiàn)［34，38，45］估算了樣本量，其中2篇（3.2%）文獻(xiàn)有具體公式及計(jì)算方法，1篇（1.6%）文獻(xiàn)僅提及計(jì)算結(jié)果。

2.9.3 樣本脫落及不良反應(yīng) 所納文獻(xiàn)中有10篇（16.1%）有樣本脫落的記錄，其中5篇（8.1%）文獻(xiàn)未具體說明樣本脫落的原因，5篇（8.1%）文獻(xiàn)記錄了樣本脫落的原因。18篇（29.0%）文獻(xiàn)提及不良反應(yīng)，其中8篇（12.9%）文獻(xiàn)具體記錄了試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，7篇（11.3%）文獻(xiàn)顯示試驗(yàn)期間未見明顯不良反應(yīng)，3篇（4.8%）文獻(xiàn)只提及不良反應(yīng)，但未進(jìn)行具體記錄。

2.9.4 Jadad評分 按照J(rèn)adad量表評分標(biāo)準(zhǔn)，對納入的62篇文獻(xiàn)進(jìn)行評價。11篇（17.7%）文獻(xiàn)＞2分，51篇（82.3%）文獻(xiàn)≤2分，其中因針灸治療較難做到雙盲，故試驗(yàn)設(shè)計(jì)中有涉及單盲者給1分。

3 討論

雖然近年來關(guān)于針灸治療更年期失眠的RCT試驗(yàn)類文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年增加的趨勢，但質(zhì)量參差不齊，主要存在以下問題：1）研究設(shè)計(jì)問題：在臨床RCT研究中隨機(jī)分組、盲法的應(yīng)用、對照組設(shè)立三大原則是取得科學(xué)、真實(shí)結(jié)果的關(guān)鍵。2）隨機(jī)對照分組方法：采用科學(xué)的隨機(jī)化方法（包括隨機(jī)分組、分配隱藏）可以減少偏倚，確保研究的可信度。本研究中具體描述隨機(jī)方法的文獻(xiàn)有36篇（58.1%），其中有8篇（12.9%）是按患者就診順序隨機(jī)分組，這屬于半隨機(jī)分組，并非真正意義上的隨機(jī)分組，會形成順序誤差，使試驗(yàn)結(jié)果的可信度下降。僅5篇（8.1%）提及分配隱藏，會使選擇性偏倚風(fēng)險較高。3）盲法選擇：由于針灸治療方法的特殊性，很難做到雙盲，但可做到單盲（患者和評價者）。本研究中僅有2篇（3.2%）文獻(xiàn)提及單盲，其余均未提及。由此可知，國內(nèi)研究者實(shí)驗(yàn)時不注重盲法的運(yùn)用。4）對照組的設(shè)立：臨床試驗(yàn)中對照組設(shè)置常使用的方法有治療藥物對照、安慰劑對照、空白對照。而且對照組應(yīng)該盡量避免使用非公認(rèn)的治療方法，如：穴位注射、宣教、推拿等。本研究中僅有1篇（1.6%）文獻(xiàn)設(shè)有假針做對照。有15篇（24.2%）文獻(xiàn)采用中藥進(jìn)行對照，1篇（1.6%）選擇常規(guī)宣教，不予治療的方法進(jìn)行對照。5）診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究中文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來源不夠統(tǒng)一，有部分文獻(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有標(biāo)明其出處，還有文獻(xiàn)沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)。且文獻(xiàn)所參照的診療標(biāo)準(zhǔn)年份較早，如關(guān)于“失眠”的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)多按1995版或2001版《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》。6）納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：有利于減少非研究因素的干擾，以保證研究質(zhì)量，本研究中有20篇（32.3%）文獻(xiàn)沒有納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，降低了研究的質(zhì)量和可重復(fù)性。7）療效評價標(biāo)準(zhǔn)：在療效評價標(biāo)準(zhǔn)選擇方面，應(yīng)首選國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，國家標(biāo)準(zhǔn)次之。本研究中的療效評價標(biāo)準(zhǔn)多為自擬，其中有參考指南或教材擬定者，也有未說明出處者。由于療效評價標(biāo)準(zhǔn)各異，使研究缺乏可比性，故很難客觀評價針灸治療更年期失眠的臨床療效。此外很多文獻(xiàn)選擇年份較早的指南來指導(dǎo)現(xiàn)在的研究，其結(jié)果的意義也有待商榷。

針灸治療本研究中對針灸操作細(xì)節(jié)及治療方法的描述不全面，31篇（50%）文獻(xiàn)未對針具進(jìn)行描述，10篇（16.1%）文獻(xiàn)沒有記錄留針時間，僅18篇（29.0%）文獻(xiàn)有關(guān)于針刺深度的描述。有9篇（14.5%）文獻(xiàn)僅有選穴的描述，其余操作及治療方法均未記錄，降低了醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的可重復(fù)性。

大多數(shù)文獻(xiàn)都忽略了不良反應(yīng)、安全性評價、樣本脫落情況、依從性、隨訪等內(nèi)容。不良反應(yīng)及安全性評價對任何一種治療方法的推廣都是至關(guān)重要的，本研究中僅18篇（29.0%）文獻(xiàn)有不良反應(yīng)的記錄，44篇（71.0%）文獻(xiàn)未提及不良反應(yīng)，僅有9篇（14.5%）文獻(xiàn)進(jìn)行了安全性評價，可以看出研究者對此不夠重視。樣本脫落較多（超過20%）會使最終結(jié)果可能不具參考價值。本研究中僅有10篇（16.1%）文獻(xiàn)有樣本脫落記錄，其中5篇文獻(xiàn)記錄脫落原因。有22篇（35.5%）文獻(xiàn)考慮到依從性的問題。僅有6篇（9.7%）文獻(xiàn)進(jìn)行了隨訪。

通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)，雖然關(guān)于針灸治療更年期失眠的RCT文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年上升的趨勢，但是文獻(xiàn)質(zhì)量還有待提高。在今后的試驗(yàn)中要嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)化分組，配合分配隱藏，詳細(xì)記錄不良反應(yīng)、樣本脫落原因、隨訪時間等。選擇國際公認(rèn)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，針灸操作方面要進(jìn)行詳細(xì)描述，以得出高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)結(jié)果。