《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中醫(yī)部分更新釋讀與體會(huì)*

崔 翔，毛 婭，江自成，王曉玲△

1安康市中醫(yī)醫(yī)院/陜西中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 安康725000；2安康市中心醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）發(fā)生以來，我國(guó)黨和政府高度重視中醫(yī)藥在本次疫情防控中的作用，把中醫(yī)藥參與提升到國(guó)家疫情防控戰(zhàn)略的高度。截止日前，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療（試行）方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）已更新至第六版［1-3］，方案再次強(qiáng)調(diào)在救治中積極發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，建立中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診制度，促進(jìn)醫(yī)療救治取得良好效果?！斗桨浮窔v經(jīng)四個(gè)版本和兩次較大的更新，逐步得到完善和深化，更加適應(yīng)當(dāng)前疫情救治工作需要。

1 中醫(yī)《方案》的形成與更新

疫情初起，國(guó)家中醫(yī)藥管理局先后委派多批專家組前往武漢，在深入一線調(diào)研的基礎(chǔ)上，2020年1月22日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》［4］，首次指出本病屬于“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤甙O之氣，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”，較為系統(tǒng)地提出了治法和推薦處方，并指出可根據(jù)當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)、患者體質(zhì)因素酌情使用，各地紛紛依據(jù)該《方案》，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定相應(yīng)的中醫(yī)藥防治方案［5-7］，該版《方案》有效指導(dǎo)了全國(guó)中醫(yī)藥工作者參與新冠肺炎的早期救治工作。

2020年1月27日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》［8］發(fā)布，將初期證候定為寒濕郁肺，從“熱”到“寒”的變化表明對(duì)本病的認(rèn)識(shí)隨著臨床數(shù)據(jù)的積累在逐步轉(zhuǎn)變。2020年2月4日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［9］發(fā)布，中醫(yī)部分仍沿襲了第四版的《方案》，未做調(diào)整。2020年2月19日，《方案》更新至第六版，中醫(yī)部分做了較大調(diào)整。

2 各版《方案》中醫(yī)內(nèi)容的變化比較

2.1 第三版與第四版《方案》間的變化比較第三版《方案》基于對(duì)疾病“濕、熱、毒、瘀”的基本病機(jī)認(rèn)識(shí)，確立濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫等四個(gè)證型，其中邪熱壅肺、邪毒閉肺兩證雖在輕重程度上有別，但性質(zhì)類似。在各證型下分別列出臨床表現(xiàn)、治法、推薦處方和基本用藥；推薦處方包括多個(gè)傷寒經(jīng)方和溫病經(jīng)典方劑，如麻杏苡甘湯、麻杏石甘湯、升降散、達(dá)原飲、銀翹散等。該版《方案》為后續(xù)各版《方案》的更新與優(yōu)化奠定了基礎(chǔ)。第四版《方案》中醫(yī)部分做了相對(duì)較大的更新。

2.2 首次將患者區(qū)分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期醫(yī)學(xué)觀察期依據(jù)臨床表現(xiàn)分為兩類，可根據(jù)癥狀簡(jiǎn)單辨證，推薦應(yīng)用中成藥。即：1）乏力伴胃腸不適，推薦服用藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。2）乏力伴發(fā)熱，推薦口服金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）等。

2.3 臨床治療期將臨床分期與證型結(jié)合，并對(duì)部分證型進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。采用臨床分期與證候結(jié)合的方法將疾病劃分為初期（寒濕郁肺）、中期（疫毒閉肺）、重癥期（內(nèi)閉外脫）、恢復(fù)期（脾肺氣虛）四個(gè)階段和證型。在證型調(diào)整上，寒濕郁肺證較上版的濕邪郁肺證重點(diǎn)突出寒的病機(jī)；疫毒閉肺證可認(rèn)為是將上版的邪熱壅肺、邪毒閉肺兩證合并而成。增加恢復(fù)期，列出脾肺氣虛證型。每個(gè)證型下給出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、推薦處方，但未列出具體治法與方名。從所給方藥來分析，初期寒濕郁肺證以發(fā)表散寒，辟穢化濁為法；中期疫毒閉肺證治以宣肺清熱，通腑化濁；重癥期內(nèi)閉外脫證治以參附湯回陽(yáng)固脫；恢復(fù)期肺脾氣虛證采用香砂六君子湯加減以補(bǔ)脾益肺，兼芳化余濁。此外，中期和重癥期增加中成藥注射液的辨證使用，在疫毒閉肺證中推薦喜炎平、血必凈注射劑；在內(nèi)閉外脫證中推薦血必凈、參附注射液、生脈注射液。

3 第四、五版與第六版《方案》間的變化比較

相對(duì)第四版，第五版《方案》僅在西醫(yī)部分上作了部分調(diào)整，中醫(yī)部分保持未變。第六版《方案》中醫(yī)部分在編寫線索、體例和內(nèi)容上都較上版有較大的調(diào)整與優(yōu)化。第六版《方案》總體上仍沿襲前兩版《方案》，將患者分為臨床觀察期和治療期。臨床觀察期與前版變動(dòng)不大，僅在中成藥推薦中刪除防風(fēng)通圣丸（顆粒）。而在治療期內(nèi)容變化較大，有以下幾項(xiàng)重大的調(diào)整與優(yōu)化。

3.1 編寫線索和體例上的調(diào)整與第四、五版《方案》不同，第六版《方案》未再對(duì)疾病進(jìn)行分期，僅保留恢復(fù)期。參照西醫(yī)方案，采用以臨床分型為綱，以證型為目的體例，綱目結(jié)合，把本病區(qū)分為：輕型、普通型、重型和危重型四個(gè)臨床類型進(jìn)行分型辨證。疫病的顯著特點(diǎn)是疾病的證候演變存在很強(qiáng)的規(guī)律性，臨床分期與證型結(jié)合的方法有助于把握疾病的發(fā)展、傳變的趨向，探尋疾病證候演化規(guī)律，對(duì)疫情過后中醫(yī)學(xué)術(shù)的總結(jié)與傳承意義重大。作為新發(fā)重大傳染性疾病，本病的病因、病性、病勢(shì)、病機(jī)等基本問題還尚待闡明，特別是證候演變規(guī)律還有待深入研究。第六版《方案》總體上采用臨床分型辨證治療的原則，在危重型中也體現(xiàn)從氣分到營(yíng)分證的演變過程，且仍保留恢復(fù)期，并增加了氣陰兩虛一證。該編寫體例有助于加強(qiáng)中醫(yī)和西醫(yī)兩部分方案的融合。

3.2 單列增加通治方“清肺排毒湯”的使用第六版《方案》最顯著的一個(gè)亮點(diǎn)就是在臨床治療期單列清肺排毒湯的使用，并給出了詳細(xì)的服用方法和療程?！斗桨浮分赋霰痉竭m用于輕型、普通型、重癥患者，在危重型患者救治中也可結(jié)合實(shí)際情況使用，本方由麻黃湯、苓桂術(shù)甘湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯、小柴胡湯等數(shù)個(gè)經(jīng)方化裁而成［10］，針對(duì)寒濕疫的基本病機(jī)，具有化濕解毒，宣肺透邪之功效，藥性總體平和，可直接使用，無需辨證。

3.3 證型進(jìn)一步優(yōu)化和擴(kuò)展第六版《方案》的另一個(gè)突出變化，就是將疾病的證型優(yōu)化和擴(kuò)展至9個(gè)，分屬于各臨床分型之下，即輕型：寒濕郁肺和濕熱蘊(yùn)肺證；普通型：濕毒郁肺和寒濕阻肺證；重型：疫毒閉肺和氣營(yíng)兩燔證；危重癥仍保持內(nèi)閉外脫一證不變；恢復(fù)期：增加完善氣陰兩虛證。在恢復(fù)期轉(zhuǎn)歸證候除脾肺氣虛外，還有余熱未盡，氣陰兩虛一證，這也符合溫病在恢復(fù)期轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律，在本版《方案》中得到完善。

3.4 組方用藥特點(diǎn)的變化

3.4.1 傷寒經(jīng)方與溫病方并用，更加突出兩者的融合 第六版方案雖未明確列出推薦處方的方名和出處，但從方藥結(jié)構(gòu)分析，體現(xiàn)傷寒經(jīng)方與溫病方合用，更加突出經(jīng)方與溫病方的融合。如前所述，通治方清肺排毒湯是由多個(gè)傷寒經(jīng)方整合化裁而成。輕型中，寒濕郁肺證推薦處方以麻杏甘石湯去甘草為基礎(chǔ)加除濕化濁藥物而成，其中厚樸、焦檳榔、煨草果為瘟疫名方“達(dá)原飲”的君臣藥；濕熱蘊(yùn)肺證更是以檳榔、草果、厚樸為首，柴胡、黃芩、青蒿分別構(gòu)成“小柴胡湯”“蒿芩清膽湯”二方的君臣藥。普通型濕毒郁肺證中以麻杏苡（石）甘湯為基礎(chǔ)，配合廣藿香、青蒿草、干蘆根、茅蒼術(shù)等溫病常用藥物；寒濕阻肺證同樣以生麻黃、羌活、生姜等經(jīng)方常用發(fā)表散寒之劑與蒼術(shù)、厚樸、藿香、草果、檳榔等濕溫病常用藥物合用。重型疫毒閉肺證的推薦方藥包括麻杏甘石湯全方和藿樸夏苓湯的核心藥物；氣營(yíng)兩燔證直接采用清營(yíng)湯加減而成。在恢復(fù)期補(bǔ)充的氣陰兩虛證采用竹葉石膏湯加減，為清補(bǔ)并行之方，原方原本即是治療傷寒、溫病后期余熱未清，氣津兩傷之善后名方。

3.4.2 部分藥物推薦劑量增大 第六版《方案》中醫(yī)部分篇首明確指出涉及超劑量的藥物，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。例如清肺排毒湯中細(xì)辛劑量為6 g；在輕癥中寒濕郁肺證推薦方藥中茯苓、生白術(shù)用量分別為45 g及30 g；在重型氣血兩燔證推薦方藥中生地黃、赤芍、玄參的用量也分別達(dá)到30～60 g、30 g、30 g均超規(guī)定劑量。究其原因，主要是基于本病傳變迅速而考慮，認(rèn)為常規(guī)劑量可能會(huì)導(dǎo)致藥輕邪重，貽誤救治時(shí)機(jī)。

3.4.3 重視和加強(qiáng)除濕化濁藥物的應(yīng)用 與前三版相比，第六版《方案》更加重視和加強(qiáng)除濕化濁法的應(yīng)用。如清肺排毒湯中采用五苓散加藿香功專滲濕化濁。特別是在輕癥和普通型患者中，選方用藥并非功專于肺系或肺經(jīng)，而更重視芳香辟穢，分消濕濁，如大劑量使用茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、徐長(zhǎng)卿、馬鞭草、虎杖、蘆根等利水除濕藥和廣藿香、佩蘭、厚樸、焦檳榔、煨草果、生姜等辛香辟穢化濁藥。

3.4.4 重視和加強(qiáng)活血散瘀藥物的使用 在輕癥寒濕郁肺證中使用蟲類藥地龍15 g，該藥除具有平喘的作用，更兼具活血通絡(luò)之功效。赤芍具有涼血活血的功效，于濕熱蘊(yùn)肺證、疫毒閉肺證中各加入赤芍10 g，氣營(yíng)兩燔證中赤芍重用至30 g，體現(xiàn)了溫病“治氣分防血分”“入血直須涼血散血”的思路。在恢復(fù)期氣陰兩虛證患者服用的竹葉石膏湯中加丹參15 g意在活血涼血散瘀?？梢姟梆觥笔潜静〉囊粋€(gè)重要病理因素，在早期肺實(shí)變和恢復(fù)期的肺間質(zhì)纖維化的防治中均具有重要的意義。

此外，在重危癥中繼續(xù)推薦使用中成藥注射液，增加對(duì)熱毒寧注射液、痰熱清注射液、參麥注射液的推薦。特別在注解中注釋推薦用法，遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步調(diào)整的原則，根據(jù)伴發(fā)癥、并發(fā)癥辨?。òY）使用，如病毒感染或合并細(xì)菌感染可選擇喜炎平、熱毒寧注射液、痰熱清中的一種；高熱伴意識(shí)障礙加醒腦靜注射液；全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多器官功能衰竭選擇血必凈；免疫抑制選用參麥注射液；休克采用參附注射液。

4 最新版《方案》的特點(diǎn)分析

人類對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是從初級(jí)到高級(jí)逐漸深化的過程，面對(duì)本次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)均無循證醫(yī)學(xué)的救治方案可循，中醫(yī)《方案》的形成和更新是基于抗疫一線寶貴救治經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，集全國(guó)頂級(jí)中醫(yī)藥專家智慧升華而成。經(jīng)上文對(duì)比分析，我們認(rèn)為第六版《方案》對(duì)于本病脈絡(luò)的把握更清晰，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)更深刻，分型證治方案更合理，適應(yīng)了當(dāng)前疫情救治工作的客觀需要，更加突出實(shí)用性和可操作性。具體特點(diǎn)分析如下：

4.1 對(duì)疾病的基本認(rèn)識(shí)逐步明晰和深化各版《方案》并未過多涉及本病病因、病性、病機(jī)演化、傳變、轉(zhuǎn)歸，但基于各版《方案》列舉的臨床表現(xiàn)、治法、推薦處方和基本用藥進(jìn)行剖析，不難看出各版《方案》對(duì)本病的病因、病機(jī)、病性、病機(jī)及初步演變規(guī)律等基本問題的認(rèn)識(shí)過程。目前，本病傾向?qū)佟耙卟　敝昂疂褚摺狈懂牐?1］，病因?yàn)楹疂褚叨?，兼具濁邪的特點(diǎn)，病位在肺脾，基本病機(jī)為“寒濕疫毒，郁遏氣機(jī)，寒濕瘀毒，痹阻肺絡(luò)”，病理演變以寒濕傷陽(yáng)為主線，存在化熱、變?cè)铩⒑臍?、損陰、致瘀、閉脫等趨向。由于疫情仍在變化，我們對(duì)疾病的最終的認(rèn)識(shí)還有待繼續(xù)總結(jié)。

4.2 證治分型更加優(yōu)化完善，遣方用藥更趨精細(xì)隨著中醫(yī)藥參與疫情救治工作的深入，診治經(jīng)驗(yàn)也在不斷積累，疾病證候表現(xiàn)的復(fù)雜性日益呈現(xiàn)。第六版方案的證治分型更加優(yōu)化與完善，體現(xiàn)在不同臨床分型中存在寒熱的異同和轉(zhuǎn)化，重危癥患者的傳變進(jìn)展，并完善了恢復(fù)期的證治分型。遣方用藥注重經(jīng)方與溫病方的有機(jī)融合，重視從疾病的病因、病機(jī)出發(fā)，在細(xì)節(jié)把握上用藥。

4.3 適應(yīng)疫情救治的客觀現(xiàn)實(shí)，實(shí)用性和操作性更強(qiáng)本次疫情傳播速度快，傳染性強(qiáng)，感染者數(shù)量龐大。限于疫情救治的客觀現(xiàn)實(shí)，一人一辨證一方的常規(guī)方法顯然不現(xiàn)實(shí)，通治方的篩選及推廣成為疫情救治的急迫需要。前期國(guó)家中醫(yī)藥管理局以臨床“急用實(shí)用效用”為導(dǎo)向，緊急啟動(dòng)“中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”專項(xiàng)，在此背景下篩選出“清肺排毒湯”，前期觀察使用3天總有效率達(dá)90%以上［12-13］，故在本版方案中進(jìn)行單列推薦。此外，各版《方案》中基于“基本病機(jī)”“分期辨證”“分型辨證”為線索的編寫體例雖各有優(yōu)勢(shì)，但最新版《方案》顯然更有利于加強(qiáng)中西醫(yī)兩種方案配合的順暢與默契，在疫情救治中更具實(shí)用性和可操作性。

5 結(jié)語(yǔ)

本次疫情，是新中國(guó)成立以來在我國(guó)發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)均在救治過程中不斷進(jìn)行摸索總結(jié)，中西醫(yī)結(jié)合方案的實(shí)施獲得了階段性成果。中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)，理論源于實(shí)踐，并在實(shí)踐中得到驗(yàn)證，且日臻完善升華。各版指南中醫(yī)內(nèi)容的更新變化表明，隨著中醫(yī)藥參與疫情防控工作的深入，我們的救治經(jīng)驗(yàn)快速積累，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和臨證經(jīng)驗(yàn)都在提升和豐富，最新版指南更切合臨床實(shí)際，但仍存在許多暫未解決的問題，相信隨著中醫(yī)參與疫情斗爭(zhēng)的日益深入，中醫(yī)方案也會(huì)更加完善和深化。