從一氣周流理論淺析梅尼埃病證治

何玉瑤，鐘利群

(1. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100020；2. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100010)

梅尼埃病是一個以發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴及耳脹悶感為典型表現(xiàn)的慢性反復發(fā)作性疾病，在疾病發(fā)展的不同階段會表現(xiàn)出不同的病理變化及臨床特征[1]。根據(jù)病情可分為發(fā)作期和間歇期，急性發(fā)作期典型表現(xiàn)有突發(fā)劇烈眩暈，耳鳴及耳悶，伴惡心嘔吐、面色蒼白、汗出、跌倒等；在緩解期眩暈減輕，出現(xiàn)持續(xù)性耳鳴，聽力下降，甚或耳聾。梅尼埃病一般為單耳發(fā)病,隨著病程的進展,雙耳均可受累。梅尼埃病在各年齡段人群中均可發(fā)生，40～60歲之間高發(fā)，女性發(fā)病多于男性，且部分患者的發(fā)病存在一定的家庭聚集傾向[2]。梅尼埃病的病因至今尚未完全闡明，可能與內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收障礙相關(guān)。目前比較公認的發(fā)病機制有內(nèi)淋巴吸收障礙學說、淋巴管機械阻塞學說、免疫反應學說、變態(tài)反應學說及內(nèi)耳微循環(huán)障礙學說等[3-4]。當前在梅尼埃病發(fā)作期以控制眩暈、消除惡心嘔吐、減輕耳鳴等對癥支持治療為主，間歇期則以減少、控制和預防眩暈發(fā)作，盡可能保護現(xiàn)存的內(nèi)耳功能為主。針對不同的病情可選擇藥物治療或手術(shù)治療。目前藥物治療仍然是梅尼埃病治療的首選方案，比較常用的口服藥物有前庭抑制劑、抗膽堿能藥、抗組胺類藥等[5]，對藥物不能控制或反復多次發(fā)作的頑固性梅尼埃病患者,可采用局部給藥或外科手術(shù)治療。但無論是口服藥物治療、局部給藥還是手術(shù)治療，由于個體體質(zhì)、遺傳、社會環(huán)境等因素的影響，梅尼埃病的治療都面臨著遠期效果欠佳、復發(fā)率高等問題。在這種背景下，中醫(yī)藥彰顯出了其在梅尼埃病診療方面的獨特優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療梅尼埃病歷史悠久，不僅能夠有效改善全身癥狀，而且能夠縮短病程、明顯減少梅尼埃病的發(fā)作頻率，提升患者生活質(zhì)量[6]。

1 梅尼埃病的中醫(yī)認識

在傳統(tǒng)中醫(yī)中并無梅尼埃病的概念，根據(jù)臨床表現(xiàn)特征，將梅尼埃病歸為“眩暈、耳鳴”范疇。歷代醫(yī)家對其病因病機的闡述雖不甚相同，但不外乎風、火、痰、瘀、虛五個方面。

《靈樞·衛(wèi)氣》曰“上虛則眩”，《靈樞·口問》記載“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，認為上虛是導致眩暈發(fā)生的主要病機[7]。明代張景岳在 “上虛則?！钡睦碚摶A上，對下虛致眩作了詳細論述，他在《景岳全書·眩暈》中提到：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也……”進一步強調(diào)了“無虛不作?！?。《素問·至真要大論》記載“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈的發(fā)病與肝風關(guān)系密切，肝風內(nèi)動、肝陽上亢可致眩。漢代醫(yī)家張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，認為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，開后世治痰以治眩的先河。元代朱丹溪在此基礎上進一步提出“無痰不作?！?，倡導痰火致眩，他在《丹溪心法》中記載“頭眩，痰夾氣并火，無痰不作眩。痰因火動，以有濕痰者，有火痰者”，突出了痰火在眩暈發(fā)病中的重要作用。宋代楊士瀛在《仁齋直指方》中記載“瘀滯不行，皆能眩暈”，首倡瘀血致眩，認為瘀血阻滯、腦絡不通可發(fā)眩暈。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中記載使用通竅活血湯治療昏暈,豐富了中醫(yī)對眩暈的治療。

總結(jié)經(jīng)典醫(yī)籍論述，梅尼埃病的病機可以概括為痰濁中阻、肝陽上亢、肝風內(nèi)動、腎精虧損、氣血不足、瘀血阻竅等。臨床上梅尼埃病是一個發(fā)作緩解性疾病，在疾病的不同階段，由于患者的體質(zhì)、病邪的性質(zhì)等因素的不同往往有不同的臨床表現(xiàn)?；趥鹘y(tǒng)的病機研究系統(tǒng)地揭示了疾病發(fā)生發(fā)展的總體特征，為梅尼埃病的臨床診療奠定了深厚的基礎，但沒有結(jié)合梅尼埃病在臨床上分為發(fā)作期和緩解期的特殊性來分析其病機特征，在一定程度限制了人們對其更深刻、更廣泛的認識?！耙粴庵芰鳌笔且粋€基于整體觀的、動態(tài)化的氣機運轉(zhuǎn)模式，它從不同病程階段人體氣機不同的升降特征出發(fā)動態(tài)地闡釋疾病發(fā)生發(fā)展的機制，更深層次地揭示了疾病發(fā)生的本質(zhì)特征[8]。故而從“一氣周流”的理論出發(fā)去論治梅尼埃病具有重要的現(xiàn)實意義。

2 一氣周流的內(nèi)涵

氣化理論是中醫(yī)理論的核心和基礎?！端貑枴ち⒅即笳摗费?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”認為陰陽五行之氣的氣化造就了天地間有章可循、周而復始的運轉(zhuǎn)與演化，人體內(nèi)部各臟腑的氣化，精、氣、血、津液等生命物質(zhì)的生化與代謝無一不與氣化相關(guān)。“一氣周流”理論是清代醫(yī)家黃元御通過學習黃帝、岐伯、秦越人、張仲景等四圣的醫(yī)學觀點，在氣化理論的基礎上總結(jié)所得的以“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”為主要結(jié)構(gòu)的理論模型，以此闡述人體一氣“如環(huán)無端，周流不息”的運行狀態(tài)[9]。其本質(zhì)是一個氣機從中土出發(fā)，左旋右降，升則為木火，降則為金水，如此凱旋不已，清升濁降，動態(tài)的、一體化的元氣周流模式。李玉賓認為一氣周流是天地萬物的共同規(guī)律，雖然可以分為五行、臟腑、精神等不同的層次，但這些不同的層次,實際上是完全一體的渾然一氣。一氣周流的這種規(guī)律外至于皮毛筋骨，內(nèi)至五臟六腑，通徹內(nèi)外，遍達全身，周流不息[10]。目前已有相關(guān)文章表明臨床上運用“一氣周流”理論來指導老年性高血壓、阻塞性肺疾病、情志病及便秘等疾病的治療均取得不錯的臨床療效[11-13]。

3 一氣周流與梅尼埃病病因病機

梅尼埃病的發(fā)生歸風、火、痰、瘀、虛五個方面，其病機的基本特點為“本虛標實”。發(fā)作期以邪實為主，病邪多風、火、痰；緩解期以正虛為主，病邪多虛、瘀。其虛者,以脾、腎虛損為多,是導致梅尼埃病的發(fā)病之本。風、火、痰、瘀則是由臟腑功能失調(diào)或虛損所產(chǎn)生的內(nèi)源性致病因素,是導致梅尼埃病發(fā)作的直接病理因素。一般而言, 發(fā)作期多表現(xiàn)為風火上擾、痰濕中阻等證候；緩解期多表現(xiàn)為脾氣虧虛、肝郁不疏、腎精虧損、肝腎陰虛等證候。

3.1發(fā)作期

3.1.1木郁不疏，風火上擾 肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，乃己土清氣半升而化?！端氖バ脑础ち鶜饨狻费?“風木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁?！笨梢姼文緸椴∈敲纺岚２“l(fā)作期重要的病機。性情急躁、忿郁惱怒等情志因素致肝木受損，一氣周流平衡打破，氣機升降失常。肝氣郁滯，肝木升發(fā)不暢，橫逆犯脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生?！端氖バ脑础ぬ烊私狻酚涊d:“木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣?！备螢轱L木之臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽，主升主動，肝氣不能順利升發(fā)，郁而化火，肝火挾痰上擾清竅，則眩暈時作。痰屬陰，其性重濁，肝郁化火，火勢炎上，肝火攜痰上沖于耳竅，痰火膠結(jié)，則出現(xiàn)嚴重耳鳴及耳脹悶感，甚至耳聾。肝木隨己土之氣上升以化心火之氣，肝火疊加心火，則火勢更旺，癥狀更重，發(fā)作期持續(xù)時間更長。日久肝火灼傷肝陰，陰不制陽，風陽升動，上擾清空，亦出現(xiàn)眩暈欲仆，耳鳴等癥。

3.1.2中土不運，痰濕中阻 中土脾胃是一氣周流運動的樞軸與核心?！端氖バ脑础趥狻吩疲骸捌榧和粒蕴幎魃?；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣……中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病……濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不出此，故醫(yī)家之藥，首在中氣。”足太陰脾以濕土主令，陰易盛而陽易衰，易被濕所困，若感受外邪、飲食不節(jié)、憂思勞倦等傷于脾胃，使脾胃健運失司，水谷不化精微，聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，則出現(xiàn)耳悶，耳鳴，頭暈目眩，惡心嘔吐等癥。中土不運，延及他臟，則疾病進一步發(fā)展。土濕脾陷，無力推動一氣的運轉(zhuǎn)，己土左旋不足，左路肝木升發(fā)不暢，肝氣郁滯，化火生風，風火夾痰上擾清竅，使病情膠結(jié)難愈；此時，腎水亦不能隨己土之氣上行以化肝木，腎水凝滯，失于氣化，體內(nèi)痰濕日甚；戊土右降不利，肺金之氣斂降不及，使肺氣壅滯，津液布散失常，進一步加重痰濕；在這種狀態(tài)下腎水亦不能上行以濟心火，心火不能潛降以溫腎水，使心火獨亢于上，而腎水獨寒于下，心腎失交，癥狀難祛……各種因素相互作用，一氣運轉(zhuǎn)不暢，使梅尼埃病反復發(fā)作，纏綿難愈。

3.2緩解期

3.2.1中土虧虛，痰瘀互結(jié) 脾胃居中樞轉(zhuǎn)津液，全身津液隨脾胃之氣的升降而上騰下達，感受外邪，飲食勞倦等致脾氣虧虛，健運失司，可使全身水液代謝失常，釀生痰飲，痰濁中阻，上犯清空，則在梅尼埃病緩解期反復出現(xiàn)頭暈，頭昏如蒙，胸悶脘痞，納呆等癥；脾氣虧虛，氣血化源不足，不能上養(yǎng)耳竅，發(fā)為頭暈、耳鳴；腎為先天之本，脾為后天之本，脾氣虧虛，氣血乏源無以滋養(yǎng)先天，腎精不充，髓海不足，亦出現(xiàn)頭暈、耳鳴等癥。脾氣不升，肝木升發(fā)受阻，使氣血運行不暢，痰瘀阻滯耳絡，耳聾日甚。中土脾氣虧虛，不僅可以聚濕生痰，而且使肝木不疏，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，影響氣機的運轉(zhuǎn)[14]。

3.2.2木氣郁滯，風火相煽 肝為剛臟，喜條達而惡抑郁。平素性情急躁，或長期精神緊張、焦慮抑郁，使肝郁不疏，不僅容易誘發(fā)梅尼埃病,而且容易導致眩暈的反復發(fā)作。肝氣郁滯,日久木郁生風、化火生痰,擾及耳竅，皆能導致持續(xù)性頭暈、耳鳴等癥狀?！堆C論·臟腑病機論》中記載：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致郁遏，則血脈得暢?！备螝庥艚Y(jié)，氣機升發(fā)受阻，氣血運行不暢，瘀阻耳絡，則頭暈不斷，耳聾漸重[15]。肝木不舒，氣機升降不利，不僅可以化火生風、橫逆犯脾生痰，而且會進一步加重中土的虧虛，令氣機升發(fā)不足，影響血運，使頭暈、耳鳴等癥狀持續(xù)出現(xiàn)，耳聾癥狀逐漸加重[16]。

3.2.3腎水不足，風痰瘀阻 《四圣心源·天人解》曰:“五臟皆有精，悉受之于腎?！蹦I為先天之本，藏精生髓，稟賦不足、年老腎虧、久病等，皆可傷腎。腎陰虧虛，髓海失充，則出現(xiàn)頭暈、耳鳴如蟬、健忘、腰膝酸軟等癥；腎水隨己土之氣上行以化肝木，腎陰虛不能上滋肝木，則肝腎陰虛，水不涵木，風陽升動，頭暈持續(xù)發(fā)作，伴肢麻震顫、腰膝酸軟、耳鳴等癥；腎主水，腎水溫則化氣，腎水寒陽不化飲，水濕不運，聚而成痰，上蒙清竅，亦發(fā)為頭暈；腎水左升滋養(yǎng)心火，心火右降溫養(yǎng)腎水，若腎水虛損，坎中之陰不足，不能上濟于心，可致心火偏亢，孤火上逆，擾及耳竅，則頭暈耳鳴，甚或耳聾；日久腎陽虧虛，推動、溫煦之力不足，血行無力，瘀血內(nèi)生，阻滯耳竅，則耳聾日甚。腎水不足，不能隨己土之氣上升化肝氣、上濟心火，則出現(xiàn)肝陰不足、腎水凝滯、心火獨亢等一周運轉(zhuǎn)失調(diào)之象，隨著病程的進展，化火生風生瘀，虛實夾雜，使病情遷延纏綿。

4 治則治法

梅尼埃病的發(fā)作期根據(jù)病邪性質(zhì)的不同，應合理選擇疏肝瀉火、健脾化痰等治法，以期迅速緩解眩暈、惡心嘔吐、耳鳴等癥狀；緩解期根據(jù)患者的體質(zhì)特點、生活習慣等，可以選用健脾益氣、疏肝理氣、補腎益精等治法，并酌情使用祛痰、息風、活血等手段，調(diào)節(jié)臟腑功能，使一氣運轉(zhuǎn)流暢，陰陽平衡，減少其發(fā)作的頻率，延緩病程。

4.1發(fā)作期-下痰，下火

4.1.1瀉火息風，條暢肝木 在梅尼病發(fā)作期，證候?qū)俑位鹂菏⒄?，多起病急驟，病勢較猛，發(fā)病多與情緒相關(guān)。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈眩暈、惡心嘔吐、耳悶、耳鳴如潮，甚或耳聾，伴急躁易怒、面紅目赤、口干口苦、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥。此類患者急當瀉火息風，用通下之法，使上炎之火下行，方用龍膽瀉肝湯合(或)天麻鉤藤飲加減?？蛇x用龍膽草、夏枯草、菊花、川楝子、黃芩、梔子等清瀉肝火，天麻、鉤藤、石決明、生龍牡、珍珠母等平肝息風，佛手、郁金、香附、陳皮、枳殼、柴胡等疏肝解郁，半夏、生姜、制南星等袪風化痰,降逆止嘔，生地黃、當歸、白芍等養(yǎng)血益陰，川牛膝引火下行，夜交藤、茯神寧心安神。諸藥合用肝火得清，肝風得息，肝木恢復正常升發(fā)之性，從而使氣機運轉(zhuǎn)流暢，陰陽實現(xiàn)平衡。

4.1.2利濕化痰，健運中土 臨床上在梅尼埃病的發(fā)作期證候?qū)偬禎褡C的患者不甚其數(shù)，大多數(shù)此類患者體型偏胖，臨床多表現(xiàn)為眩暈劇烈，兼有惡心嘔吐、嗜睡、頭重如裹、口中黏膩、多濁唾涎沫、舌體胖大、邊有齒痕、苔厚膩或水滑、脈濡滑等癥狀。此類患者首當健脾利濕、化痰通竅，方可用加味澤瀉湯加減。澤瀉湯出自《金匱要略》，原方由澤瀉五兩、白術(shù)二兩組成，主治飲停心下，頭目眩暈，胸中痞滿，咳逆水腫。方中用澤瀉利水祛飲，導濁陰下行；白術(shù)健脾燥濕，崇土以制水飲上犯，二者一升一降，水飲自去，中土功能恢復，氣機運轉(zhuǎn)流暢。加味澤瀉湯在澤瀉湯的基礎上加大澤瀉的用量，增強其利水除濕之功，加茯苓健脾燥濕以杜生痰之源，加半夏燥濕化痰、降逆止嘔；加陳皮燥濕健脾、理氣化痰；加天麻平肝熄風止眩，風痰并治，標本兼顧，氣機運轉(zhuǎn)流暢，有效改善梅尼埃病眩暈、惡心嘔吐及耳鳴等癥狀[17]。若惡心嘔吐較重者，可加旋覆花、代赭石、竹茹等以降逆止嘔；耳鳴較重者，可加用石菖蒲、郁金增強化痰開竅之功；胸悶納差者，可加砂仁、白豆蔻等以行氣化痰；有瘀血者，可加川芎、赤芍等以活血化瘀。

4.2緩解期——散火，升氣

4.2.1調(diào)中軸以助四運 脾喜燥惡濕，以升清為用，胃喜潤惡燥，以通降為和，二者升降相因共同維持全身氣機的正常運行。在梅尼埃病的緩解期屬脾氣虧虛者，當以健運中土、恢復氣機正常運轉(zhuǎn)為主要治療原則。方用補中益氣湯加減，方中黃芪補中益氣，黨參、白術(shù)、甘草補氣健脾，當歸、白芍養(yǎng)血和營，陳皮理氣和胃，升麻、柴胡、葛根[18]升舉清陽，諸藥合用補氣健脾，使后天生化有源，同時升提中氣，恢復機體正常的升清降濁功能。兼見心火上炎、慌悸煩亂者，加黃連、白芍以清心；兼腎水下寒、遺泄滑溏者，加附子、川椒以溫腎；兼肝血左郁、凝澀不行者，加桂枝、丹皮以舒肝；兼肺氣右滯、痞悶不通者，加陳皮、杏仁以理肺。

4.2.2疏肝木以散郁火 肝主疏泄，肝木疏泄功能正常，則周身氣機運行通暢，升降有序，從而推動全身血液和津液生成、運轉(zhuǎn)、輸布，助清陽上達腦竅，從而使人頭目清明。在梅尼埃病緩解期屬肝木不暢者，可通過疏泄肝木之法，清散郁火，使全身氣機升降有序，運轉(zhuǎn)流暢，兼有血瘀、痰濁者，輔以活血、化痰等法[19-20]。其中肝郁不舒者，常用四逆散加減以疏肝理氣、調(diào)暢氣機；肝火上炎、熱擾腦竅者，常用龍膽瀉肝湯加減以清肝瀉火；肝陽上亢，風陽上擾者，常用天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽；肝氣乘脾，痰濁上蒙者，常用逍遙散加減，以疏肝健脾，清利頭目；肝風夾痰，上擾清空者，常用半夏白術(shù)天麻湯加減，以息風潛陽，化痰降濁；肝郁血瘀者，常用破瘀湯加減，以健脾升陽，通竅活絡。

4.2.3滋先天以化源泉 《素問·上古天真論》載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……”隨著年齡的增長，人體的腎精、腎氣愈發(fā)虛衰，腎精、腎氣不足，髓海不充，故發(fā)為眩暈。梅尼埃病緩解期屬腎氣虧虛、氣機失調(diào)者，在治療上應重視補益腎臟、平調(diào)陰陽，使一氣流轉(zhuǎn)，病得自愈；腎精不足，髓海失養(yǎng)者，常用左歸丸加減以滋養(yǎng)肝腎、填精益髓；腎陰虧虛、肝陽上亢，擾動清竅者，常用六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減以滋補肝腎、平抑肝陽；腎陽虧虛，化氣不足者，常用天魂湯加減以溫腎暖脾，化氣利水；對于腎氣虛致血瘀痰阻者，常用腎氣丸合通竅活血湯加減以補益腎氣、活血化瘀祛痰[21]。

5 小 結(jié)

本文在學習“一氣周流”理論的基礎上，從整體出發(fā)，根據(jù)人體氣機左升右降的運轉(zhuǎn)特性，運用該理論系統(tǒng)地闡釋了梅尼埃病發(fā)作期和緩解期不同病理階段病因病機的動態(tài)演變過程及辨證論治。無論是發(fā)作期還是緩解期，病機總歸于人體一氣運轉(zhuǎn)失常，治療上都應重視恢復氣機的中土斡旋、左升右降之勢。在發(fā)作期，針對其病位主要在肝脾，病邪以痰、火、風為主的特性，治法要以健脾利濕、疏肝瀉火息風為中心來去除邪實，恢復氣機的正常運轉(zhuǎn)；緩解期病位主要在肝脾腎三臟，病性以虛為主，多夾痰、夾瘀、夾火……當根據(jù)疾病發(fā)生的主要矛盾，采用健脾、疏肝、益腎之法，輔以化痰、祛瘀、息風等法調(diào)節(jié)臟腑功能，使一氣周流，循環(huán)不絕?！耙粴庵芰鳌崩碚搧碓从诮?jīng)典又豐富了經(jīng)典，為臨床治療梅尼埃病開拓了新的思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。