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    《傷寒論》與八綱辨證中虛實(shí)涵義發(fā)微 *

    2021-03-27 00:28:47李金田趙鯤鵬
    中醫(yī)研究 2021年7期
    關(guān)鍵詞:盛衰仲景有形

    張 毅,李金田,劉 濤,趙鯤鵬,張 弢

    (1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000; 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,甘肅 蘭州 730000)

    《傷寒論》開創(chuàng)了辨證論治的先河,其條文中涉及了陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)等相關(guān)詞條。如果僅把《傷寒論》中的虛實(shí)等同于“八綱”中的虛實(shí)概念,其實(shí)是忽略了中醫(yī)學(xué)中相關(guān)概念是在不斷演變和發(fā)展的[1]。在不同歷史背景下,中醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念其意義會(huì)有所差異。八綱辨證中陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)是指疾病的本質(zhì),是人體包括癥狀、舌脈的一系列完整的癥候群,與《傷寒論》中各概念的含義并不完全等同,例如 《傷寒論》 中表里指的是人的軀體內(nèi)外實(shí)體部位,而不是所謂的經(jīng)絡(luò)與臟腑[2]。同樣 《傷寒論》中虛實(shí)是指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱等狀態(tài),而不是 “八綱” 的虛證和實(shí)證。

    1 八綱辨證中虛實(shí)的含義

    近代著名醫(yī)家祝味菊在《傷寒質(zhì)難》 中明確提出“八綱”一詞,曰:“所謂‘八綱’者,陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)是也?!薄胺虿∽?nèi)f端,大致不出八綱范圍。明八綱,則施治有所遵循,此亦執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之道也?!盵3]八綱辨證自新中國(guó)成立后引入全國(guó)統(tǒng)編教材并沿用至今,其在教材中指陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八個(gè)辨證綱領(lǐng)。其中表里指疾病的深淺,寒熱代指疾病的性質(zhì),虛實(shí)表示邪正關(guān)系,陰陽(yáng)則是區(qū)分疾病類別,歸納證候的總綱[4]。

    現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教材中“八綱”之虛實(shí)就是指虛證與實(shí)證,表示證候。其中虛證表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃,精神萎靡,身疲乏力,心悸氣短,形寒肢冷或五心煩熱,自汗盜汗,大便溏瀉,小便頻數(shù)失禁,舌少苔或無苔,脈虛無力等;實(shí)證[5]表現(xiàn)為高熱,面紅,煩躁,譫妄,聲高氣粗,腹脹滿疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘結(jié),小便不利,或有瘀血腫塊,水腫,食滯,蟲積,舌苔厚膩,脈實(shí)有力等??偟膩碚f,“八綱”中虛實(shí)表示證候,是作為疾病本質(zhì)的一系列癥狀與舌脈結(jié)合的癥候群,內(nèi)容相互補(bǔ)充。

    2 《傷寒論》 中虛實(shí)的含義

    《傷寒論》成書于東漢時(shí)期,當(dāng)時(shí)未出現(xiàn) “八綱”一詞,也未形成 “八綱”中的虛證和實(shí)證的一系列完整的癥狀、舌脈模型;然其中有虛實(shí)兩字的條文就有52條之多,其虛實(shí)的含義可概括為人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)。在《傷寒論》中主要以虛實(shí)表示人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度。

    2.1 虛實(shí)在《傷寒論》中指邪氣的無行與有行

    《傷寒論》中把人體邪氣分為有形和無形兩種,有形之邪通常為燥屎痰飲等,仲景把此稱之為實(shí),如《傷寒論》第180條記載的“陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也” 。第279條中的“大實(shí)痛者”以及104,141,143,179,181條中的實(shí)皆是如此。無形之邪主要指沒有有形之物作為載體而居于身體內(nèi)的邪熱,這類熱邪被仲景稱為虛,如《傷寒論》第76條曰:“發(fā)汗后,水藥不得入口,為逆,若更發(fā)汗,必吐下不止。發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠……”以及第375條的“下利后,更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯”梔子豉湯證。對(duì)于有形之實(shí)邪采用承氣類意在峻下攻伐、急下存陰;對(duì)于無形之邪熱意在輕清宣透,順勢(shì)而解。可見仲景把邪氣分為虛實(shí)意在突出疾病的主要矛盾點(diǎn),進(jìn)一步明確邪氣的區(qū)別,為選用相應(yīng)的合適的治法和方藥奠定基礎(chǔ);同時(shí)盡力避免因辨證不明而致的用藥錯(cuò)誤及其變證。

    2.2 虛實(shí)在《傷寒論》中指的是津液和陽(yáng)氣的盛衰

    清代陳修園就強(qiáng)調(diào)《傷寒論》治法的真諦在 “存津液”3字,更有助于理解《傷寒論》治法方藥的精髓。仲景在《傷寒論》條文中對(duì)津液和陽(yáng)氣的描述尤為多,大部分變證都因?yàn)橹委煼椒ㄊд`或不當(dāng)而導(dǎo)致津液的喪失或者在體內(nèi)運(yùn)行輸布的障礙而致。如《傷寒論》第59條“……亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈”;第157條“……脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之”。仲景把這種津液虧損的狀態(tài)稱為虛,如《傷寒論》第196條“陽(yáng)明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也”。把津液充足的狀態(tài)稱為實(shí),如《傷寒論》第49條“所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈”。 此外,陰陽(yáng)互根,亡陰津耗必然影響人體的陽(yáng)氣。如陳俢圓在闡析桂枝加附子湯方義時(shí)指出:“取附子以固少陰之陽(yáng),固陽(yáng)即所以止汗,止汗即所以救液。” (《傷寒論淺注·辨太陽(yáng)病脈證篇》)[6]。《傷寒論》中也會(huì)常常出現(xiàn)津液和陽(yáng)氣同時(shí)出現(xiàn)虛損的情況,如《傷寒論》第60條“下之后,復(fù)發(fā)汗,必振寒,脈微細(xì)。所以然者,以內(nèi)外俱虛故也”;第286條“少陰病,脈微,不可發(fā)汗,亡陽(yáng)故也,陽(yáng)已虛,尺脈弱澀者,復(fù)不可下之”。所以仲景在《傷寒論》中以虛實(shí)來描述人體中津液和陽(yáng)氣的盛衰,以強(qiáng)調(diào)體內(nèi)的主要矛盾,為此后的遣方用藥奠定基礎(chǔ)。

    2.3 虛實(shí)在《傷寒論》中指的是寒熱

    在《傷寒論》中雖同樣有寒熱的表述,但其寒熱指的是人體冷熱,對(duì)自身的冷熱感知表現(xiàn)為惡寒和發(fā)熱,對(duì)外界的冷熱感知表現(xiàn)為寒氣和熱氣,感覺冷即是寒氣,感覺熱即是熱氣。而寒熱在《傷寒論》中主要表示惡寒和發(fā)熱,可作為《傷寒論》區(qū)別六經(jīng)病的主要依據(jù)[7]。而具體到與八綱相對(duì)應(yīng)的寒熱時(shí),仲景多以虛實(shí)來表述,比如《傷寒論》第116條“……追虛逐實(shí),血散脈中,火氣雖微,內(nèi)攻有力,焦骨傷筋,血難復(fù)也”。此處既把熱稱為實(shí),把寒稱為虛。此外,第115條中的“實(shí)以虛治”也是此意,并且文中不止一次以胃虛來表述胃寒的癥候,如《傷寒論》第380條“傷寒大吐大下之,極虛,……所以然者,胃中寒冷故也”;第391條“吐利發(fā)汗,脈平,小煩者,以新虛不勝谷氣故也”。可見仲景以虛實(shí)表述寒熱的特點(diǎn)遍布全文。

    2.4 虛實(shí)在《傷寒論》中指肌表的狀態(tài)

    《傷寒論》第2條“太陽(yáng)病,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)”;第3條“太陽(yáng)病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)具緊者,名為傷寒”。后世醫(yī)家分別稱其為太陽(yáng)中風(fēng)表虛證和太陽(yáng)傷寒表實(shí)證。但需注意,證名“表虛”,卻非虛證,這里的“虛”和“實(shí)”不是八綱辨證中的“虛”和“實(shí)”,這里講的是肌表的狀態(tài)[8],兩種不同的狀態(tài)分別稱為表虛或者表實(shí),太陽(yáng)中風(fēng)患者有自汗,這個(gè)時(shí)候肌表就處于一種不固密的狀態(tài),稱為表虛證,而實(shí)際上是實(shí)證,因?yàn)樾皻馐t實(shí),這種太陽(yáng)中風(fēng)表虛證,也是邪氣盛,它本質(zhì)上是實(shí)證。按照八綱辨證的虛實(shí)來辨,表虛證和表實(shí)證都是屬于實(shí)證,都不是虛證。

    在《傷寒論》中虛實(shí)可以概括為人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況、寒熱程度,以及肌表的狀態(tài)。仲景以虛實(shí)來概括機(jī)體內(nèi)病機(jī)主要辨證特點(diǎn),既人體內(nèi)主要的矛盾或致病原因,直接為后一步的遣方用藥奠定基礎(chǔ),故《傷寒論》中的虛實(shí)是仲景用以區(qū)別體內(nèi)致病原因性質(zhì)的依據(jù)。

    3 《傷寒論》 中虛實(shí)與“八綱”虛實(shí)的區(qū)別

    《傷寒論》中的虛實(shí)與“八綱”中的虛實(shí)可以從各自的概念和作用進(jìn)行區(qū)別,同時(shí)八綱中的虛實(shí)概念包含《傷寒論》中虛實(shí)概念。

    3.1 概念不同

    “八綱”是辨證綱領(lǐng),是疾病的本質(zhì)。虛實(shí)表示虛證與實(shí)證,是一組完整的證候群,其中舌脈及癥狀要同時(shí)具備、相互支持以利于虛實(shí)的鑒別; 而《傷寒論》中虛實(shí)即體內(nèi)病機(jī)主要辨證特點(diǎn),既人體內(nèi)主要的矛盾或致病原因,而不同于現(xiàn)代審病的病因概念中的虛實(shí)的機(jī)體的一種狀態(tài)。

    3.2 作用不同

    “八綱”中虛實(shí)是引起人體軀體一系列反應(yīng)的根源,是 “實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之”的治療依據(jù),例如虛可以使人表現(xiàn)為面色蒼白……舌少苔或無苔,脈虛無力等; 實(shí)可以使人臨床表現(xiàn)為高熱,面紅……舌苔厚膩,脈實(shí)有力等。而如上文提及的《傷寒論》中虛實(shí)指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況,以及寒熱狀態(tài),并以此標(biāo)識(shí)人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度。

    3.3 “八綱”中虛實(shí)的概念包含《傷寒論》中虛實(shí)概念,并較《傷寒論》有所發(fā)展和完善

    “八綱”中虛實(shí)表示證候,對(duì)虛實(shí)的描述是包括了人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況、寒熱狀態(tài)、寒熱程度,以及肌表的狀態(tài)等人體一系列完整的舌脈、癥狀模型,而這個(gè)完整的模型是在經(jīng)歷了漢唐以后大量方證的積累、宋金元時(shí)期病因病機(jī)體系建立以及明清時(shí)期各辨證體系的成熟幾個(gè)階段后最終形成并提出的[9]。

    4 小 結(jié)

    綜合以上內(nèi)容,總結(jié)出以下4點(diǎn): ①將八綱辨證中虛實(shí)概念與《傷寒論》中虛實(shí)概念等同是不恰當(dāng)?shù)模浜雎粤酥嗅t(yī)學(xué)中相關(guān)概念是在不斷演變和發(fā)展的;②八綱辨證中虛實(shí)表示證候,是疾病的本質(zhì),虛證與實(shí)證的內(nèi)容是一系列完善的癥狀與舌脈的結(jié)合,是辨證論治的重要內(nèi)容,關(guān)于虛實(shí)證的判斷是一系列診斷信息綜合處理的結(jié)果;③《傷寒論》中虛實(shí)指人體有形與無形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況,以及寒熱狀態(tài);④《傷寒論》中虛實(shí)與 “八綱”中虛實(shí)無論在概念方面還是作用方面均有所區(qū)別,且“八綱”中虛實(shí)概念基本包含《傷寒論》中虛實(shí)概念,并較《傷寒論》更加完善。

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