張冰教授安全用藥臨床路徑探析

王 茜 張 冰

1.河北中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，河北石家莊 050200；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100029

中藥應(yīng)用歷史悠久，一直以來就是保護我國人民健康的武器，在歷史上多次流行病爆發(fā)之際均發(fā)揮了重要作用。尤其在2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情期間發(fā)揮了舉足輕重的作用，極大地提高了中醫(yī)藥的地位。但由于民眾對中藥的認知存在誤區(qū)，在沒有系統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)的情況下，存在不合理用藥現(xiàn)象，導(dǎo)致中藥不良反應(yīng)報道不斷進入公眾的視線。2019 年國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的不良反應(yīng)報告顯示，中藥不良反應(yīng)占總體不良反應(yīng)報告的12.7%，其中活血化瘀藥、清熱解毒藥、益氣養(yǎng)陰藥、涼開藥、清熱祛濕藥所致不良反應(yīng)占前5 位，以上結(jié)果提示中藥不良反應(yīng)客觀存在，警示公眾應(yīng)科學(xué)認識中藥[1]。因此，張冰教授團隊本著服務(wù)人民、保證安全合理用藥的思想，系統(tǒng)梳理了中藥安全與合理用藥理論，提出了中藥安全合理應(yīng)用原則，并從醫(yī)師、藥師兩個角度制訂了保障中藥安全有效使用的臨床路徑[2]。

1 中藥安全合理應(yīng)用原則

隨著世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)“安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)”的安全用藥原則以來，中藥的安全與合理應(yīng)用問題引起了廣泛關(guān)注，原有的不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度已不能滿足我國藥品監(jiān)管的要求[3]。因此，2019 年8 月26 日新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》首次建立了藥物警戒制度，對藥品不良反應(yīng)及其他與用藥有關(guān)的有害反應(yīng)進行監(jiān)測、識別、評估和控制[4]。張冰教授基于中醫(yī)“治未病”的思想，系統(tǒng)梳理了中藥藥物警戒理論的主要內(nèi)容包括配伍禁忌、妊娠禁忌、配伍或炮制減毒方法、劑量與療程控制、中藥毒性分級、中毒解救等[5-6]；前瞻性地提出了中藥合理用藥原則：精準(zhǔn)辨證，合理選藥，正確用藥；認真履行用藥告知，細心實施用藥監(jiān)護，全面加強用藥教育。

2 中藥安全用藥臨床路徑實施策略

基于“治未病”的中藥安全用藥臨床路徑的制訂，一方面，旨在提高臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)水平，通過加強用藥告知，注重用藥監(jiān)護，重視用藥教育，提高患者依從性，以避免副作用、不良反應(yīng)或藥源性疾病的發(fā)生；另一方面，旨在提升醫(yī)師的臨床診療水平，臨床醫(yī)師應(yīng)以提高患者生活質(zhì)量為宗旨，時刻為患者計長遠[7]。下面就筆者跟診期間張冰教授在臨床實踐中保障安全、有效用藥的具體臨床路徑介紹如下：

2.1 醫(yī)師嚴(yán)把診斷關(guān)，精準(zhǔn)辨證，合理用藥

2.1.1 注重醫(yī)藥結(jié)合，精準(zhǔn)安全用藥 張冰教授熟知藥性和病性，善于根據(jù)疾病的病機、疾病不同的發(fā)展階段以及藥物藥性的不同，制訂安全有效的治療方案，達到精準(zhǔn)安全用藥的目的[8-9]。如根據(jù)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程，分階段合理使用扶正固本、祛邪、護肝腎的治療原則，精準(zhǔn)選藥。若患者病情穩(wěn)定，則以扶正固本為主，常選用藥性平、涼為主的藥物，避免藥性溫燥，傷津耗氣，配以祛邪類藥物；若患者有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象以祛邪類藥物為主，穩(wěn)定后減少用量和藥味數(shù)量；若患者處于放療、化療階段，則在治療前3 d 以及治療期間停用中藥，治療完成3 d 后，再次使用中藥時加用護肝腎的藥物，同時控制處方藥味數(shù)量及劑量，規(guī)定每個處方的用藥時間為1～2 周，避免連續(xù)、長期服用損傷肝腎功能，降低患者的生活質(zhì)量[10]。由于清熱解毒、化瘀散結(jié)在腫瘤治療中是必不可少的治療措施，但因腫瘤患者體質(zhì)較差，因此張冰教授會根據(jù)患者體質(zhì)以及病程恰當(dāng)使用。再如，橋本甲狀腺炎屬于中醫(yī)“癭病”的范疇，但古時的癭病多為單純性甲狀腺腫大，由于碘缺乏所致，故常用海藻、昆布等含碘藥物治療。但現(xiàn)今由于碘鹽的普及，我國人民碘缺乏情況基本改善，因此張冰教授在治療橋本甲狀腺炎時，較少使用海藻、昆布等含碘的藥物，以免加重病情。此外，由于橋本甲狀腺炎患者基礎(chǔ)代謝率改變，藥物代謝規(guī)律也發(fā)生了變化，因此在診療時審慎使用有毒的軟堅散結(jié)中藥，如雷公藤、昆明山海棠、七葉一枝花等；對于長時間服藥的患者，為了避免單味藥蓄積，損傷肝腎，常替換使用同類藥物[11]。

2.1.2 注重機體因素，因人因病選藥 在藥品不良反應(yīng)/事件中，累及器官系統(tǒng)排名第1 位的是皮膚及其附件損害，多是機體因素導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)。因此，張冰教授在治療銀屑病、濕疹等皮膚病時，十分重視患者的既往史和過敏史，合理選用中藥，酌情增減化藥；同時還會根據(jù)特殊人群的生理病理變化，恰當(dāng)選藥，如女性皮膚病患者滲透疏肝療法，小兒皮膚病患者健脾消導(dǎo)，且選用量輕味淡的藥物[12]。結(jié)合產(chǎn)后及哺乳期婦女多虛多瘀的生理特點，外感時慎用寒涼藥，補虛則少用溫燥品[13]。

2.2 藥師嚴(yán)把治療關(guān)，詳細告知，安全用藥

2.2.1 認真履行用藥告知 ①告知藥物可能出現(xiàn)的副作用：中藥之所以能夠針對病情發(fā)揮治療作用，是因為各種藥物本身具有一定的偏性。用藥過程中可能因患者體質(zhì)因素導(dǎo)致作用過強引起機體的不適，因此張冰教授對于一些偏性較強的藥物均會告知可能出現(xiàn)的副作用，以緩解患者對于所出現(xiàn)副作用的恐慌或焦慮情緒。如麻黃發(fā)汗力強，故給患者處方麻黃時，會告知患者出汗后靜坐，避免汗出過多損傷正氣；當(dāng)歸有潤腸通便的作用，故處方中有當(dāng)歸時，告訴患者可能會出現(xiàn)腹痛，建議患者關(guān)注腹痛強度，如果出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腹痛需要及時告知醫(yī)師等。尤其對于多藥聯(lián)用、中西藥物聯(lián)用的患者，張冰教授會更加詳細詢問用藥史，辨別是否存在不合理聯(lián)用的現(xiàn)象，如中成藥消渴丸中含格列本脲，故糖尿病患者如果正在服用格列本脲，一定慎用消渴丸，以免出現(xiàn)低血糖危象。②告知藥物的煎煮方法：開具處方以后認真交待患者如何選用煎藥器具、煎藥時間和加水量；如果處方中有需要特殊煎煮方法的中藥，詳細告知患者如何操作，如先煎、后下、包煎、烊化等；如果患者是老年人，則給出煎煮方法的書面說明，保證煎煮方法正確。名貴藥材一般都是另煎，但張冰教授認為另煎不能體現(xiàn)中藥的配伍理論，故提出西紅花等貴重藥材與其他藥物的上清液混煎3～5 min，既不浪費藥材，又能體現(xiàn)中醫(yī)配伍用藥的思想。此外，一付中藥湯劑根據(jù)患者情況可能會1 日內(nèi)分2～3 次服用，那么未用完的湯劑應(yīng)該4℃保存，尤其在溫度較高的夏季更要注意保存方法，湯劑不要過夜，否則藥液變質(zhì)容易引發(fā)不良事件。③告知藥物使用方法：張冰教授在治療白癜風(fēng)患者時，經(jīng)常使用酒精浸泡補骨脂和白芷外擦患處，然后日光照射，讓色素沉著。但如果健康部位也同時被照射的話膚色會加深，因此經(jīng)常會不厭其煩地告訴患者一定要注意遮擋健康部位，只露出患處照射陽光。此外冬季和夏季日光照射強度不同，張冰教授也會提醒患者如果夏季用藥則避開烈日當(dāng)頭的時間以及紫外線最強的時間，應(yīng)該在上午9 點之前和下午15 點以后進行照射。一般中藥湯劑的服用方法為每天1 付藥，而張冰教授常根據(jù)患者體質(zhì)或病情讓患者7 付藥服用10 d，12 付藥服用14 d 或20 d，避免藥物蓄積發(fā)生不良反應(yīng)。若患者同時服用中西藥物，則告知中西藥物服用一定要間隔0.5～1 h；嘔吐患者少量頻服，昏迷患者可鼻飼服等。④告知服藥飲食宜忌：根據(jù)患者病證及體質(zhì)交待飲食禁忌，如熱性病或熱性體質(zhì)患者，詳細告知患者不宜食用羊肉、辣椒、蔥以及含桂皮、白芷、香葉等調(diào)味品過多的食物；在臨床中還常結(jié)合現(xiàn)代藥理或臨床研究，交待飲食宜忌，如尿酸高的患者可以食用菊苣，因菊苣有較好降低尿酸的作用[14]。胃酸過多患者，不能多食山藥和紅薯，因山藥和紅薯會刺激胃酸分泌；服用經(jīng)細胞色素氧化酶3A4 代謝及P糖蛋白轉(zhuǎn)運的藥物時，如他克莫司、伏立康唑等，避免食用葡萄柚、柚子等柑橘類水果及含以上成分的飲料或食品，因以上水果會影響細胞色素氧化酶3A4 等藥物代謝酶及P 糖蛋白等藥物轉(zhuǎn)運體活性，引起藥物的藥代動力學(xué)改變，進而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生與療效的變化[15]。皮膚病患者應(yīng)根據(jù)引起疾病的發(fā)生原因針對性選擇食物。如果是蕁麻疹的患者，急性期不宜使用肉蛋奶類食品，慢性期不宜食用魚蝦蟹、辣椒、草莓、芒果等容易導(dǎo)致過敏的食物或藥物[16]；如果是常見的濕疹、濕瘡、粉刺等疾病，應(yīng)少食狗肉、牛肉、羊肉、魚、蝦、蟹等腥膻食物，而血管炎性、皰疹性、病毒性皮膚病應(yīng)少食辣椒、生蔥、白蒜、生姜、芒果、荔枝、肉桂等含組胺類成分的食物，因其可擴張毛細血管，促進組織液滲出，從而加重皮損癥狀[17]；對于一些色素類疾病如日曬瘡、紅蝴蝶瘡、黧黑斑等，應(yīng)多食含維生素C的水果，少食芹菜、白芷等食品，避免日光照射[18]；白癜風(fēng)等色素缺失患者應(yīng)適當(dāng)進行日光照射，不宜過多食用富含維生素C的水果，如柑橘類水果、獼猴桃、西紅柿、櫻桃等，因維生素C 會降低血清銅或銅氧化酶，不利于黑色素形成，也不宜食用含谷胱甘肽豐富的食物，抑制黑色素生成，如洋蔥、魚、蝦、羊肉等，但可多食含酪氨酸酶較多的食物如動物內(nèi)臟、貝殼類海產(chǎn)品、瘦肉、豆類以及胡蘿卜、茄子等食物，促進黑色素生成[19]。

2.2.2 制訂個體化的用藥監(jiān)護 張冰教授在診療時，常根據(jù)患者的疾病情況和治療情況，為患者制訂個體化的檢查方案，以監(jiān)護藥物治療情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，尤其特別關(guān)注特殊人群的用藥監(jiān)護。因老年人、兒童、孕婦、肝腎功能不全患者自身獨特的生理、病理特征，對藥物的代謝能力與常人不同，導(dǎo)致用藥不當(dāng)更易損傷肝腎功能，故對于需要長期服藥的患者，叮囑其定時監(jiān)測肝腎功能，隨時關(guān)注用藥后的反應(yīng)[20]；其次，關(guān)注有明確副作用中藥的用藥監(jiān)護，如麻黃有升高血壓，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，故建議定期監(jiān)測血壓和睡眠狀況；免疫抑制劑他克莫司不良反應(yīng)較多，因此凡是服用他克莫司的患者，特別注意家族史、既往史以及服藥后的反應(yīng)，叮囑患者要經(jīng)常監(jiān)測血壓、血糖、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)[21]；再次，關(guān)注含毒性藥材相關(guān)制劑的用藥監(jiān)護，如何首烏長期大量使用會導(dǎo)致肝毒性，故服用何首烏相關(guān)制劑的患者建議每月復(fù)查1 次肝功能等。

2.2.3 注重心理疏導(dǎo)，保障患者依從性 張冰教授診療過程中不僅以其專業(yè)的病情分析、精湛的醫(yī)術(shù)，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，還注重心理疏導(dǎo)，提高患者的依從性。經(jīng)常以其樂觀、開朗的性格，幽默風(fēng)趣的話語，熱情溫暖的問話，耐心細致地答疑解惑，緩解患者的緊張焦慮情緒。經(jīng)常用“什么時候再來看她”代替“什么時候來復(fù)診”，讓患者感覺看病復(fù)診不再是負擔(dān)，而是像看望老朋友那樣舒心，這就在醫(yī)患之間架起了信任的橋梁，因此張冰教授的患者用藥依從性很高。

2.3 加強用藥教育，提高藥學(xué)服務(wù)能力

張冰教授不僅在臨床踐行中藥安全用藥的藥物警戒思想，而且注重臨床中藥人才的培養(yǎng)。針對目前臨床中藥人才實戰(zhàn)能力低下的現(xiàn)狀，建立了“臨床藥學(xué)崗位模擬-交互用藥情境仿真-臨床藥學(xué)跟師實戰(zhàn)”的實訓(xùn)教學(xué)模式，不僅提高了臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力，輻射患者用藥教育質(zhì)量，還為臨床輸送高素質(zhì)的復(fù)合型中藥藥學(xué)服務(wù)人才。

2.3.1 加強醫(yī)師、藥師用藥教育，提高藥學(xué)服務(wù)能力針對各級醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)實踐存在問題，張冰教授團隊開展了基層藥師中藥安全用藥方面的培訓(xùn)，建立了社區(qū)中藥藥學(xué)服務(wù)基地。針對中藥臨床藥學(xué)師資隊伍能力低下的現(xiàn)狀，張冰教授團隊聯(lián)合北京中醫(yī)藥學(xué)會舉辦中藥臨床藥師藥學(xué)服務(wù)策略的相關(guān)培訓(xùn)，以增強中藥臨床藥師師資力量。針對中藥臨床藥學(xué)人才欠缺的問題，教學(xué)過程中不僅安排學(xué)生在藥學(xué)崗位模擬實訓(xùn)中心撰寫藥歷、模擬會診、模擬病例討論，初步鍛煉學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)思維和基本的解決問題能力；張冰教授還作為醫(yī)藥結(jié)合型指導(dǎo)教師，創(chuàng)新性地在門診安排了醫(yī)師和藥師雙重崗位，跟診人員中既有醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，又有藥師和中藥專業(yè)學(xué)生，以使其在實戰(zhàn)中彼此熟悉各自的崗位職責(zé)，便于日后更好地配合工作，從而提高藥學(xué)服務(wù)能力和臨床診療技術(shù)[22-24]；以上措施極大地提高了臨床中藥人才的藥學(xué)服務(wù)實戰(zhàn)能力，滿足了我國對高層次中藥臨床型人才培養(yǎng)的需求，為大健康中國戰(zhàn)略計劃貢獻了力量[25-26]。

2.3.2 加強患者用藥教育，保證安全有效用藥 對患者進行用藥教育是保障藥物發(fā)揮最佳療效，避免或減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。張冰教授在臨床診療過程中注重詳細了解患者基本信息和疾病用藥情況，每位患者的每次診療過程、用藥情況、居家用藥監(jiān)護均有詳細記錄，均配備專業(yè)的臨床藥師進行一對一的講解，并給予書面用藥交待，保證患者熟悉用藥劑量、服用療程以及服藥方法，能夠自我監(jiān)護用藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，從而保證用藥安全。

3 小結(jié)

張冰教授作為教學(xué)名師和第六批全國老中醫(yī)藥經(jīng)驗傳承指導(dǎo)教師，臨床經(jīng)驗豐富，熟知藥性和用法用量，在診療過程中注重藥物警戒思想的應(yīng)用，通過準(zhǔn)確辨證、合理用藥、嚴(yán)審處方、詳細告知、細心監(jiān)護、耐心溝通等措施，全方位保障患者安全合理用藥。張冰教授提出的中藥安全用藥原則，制訂安全用藥臨床路徑，有助于貫徹《中華人民共和國藥品管理法》新的藥品管理理念，有助于規(guī)范中藥在臨床診療過程中的使用，從而保證臨床用藥的安全性和有效性，避免中藥不良反應(yīng)/事件的發(fā)生。