階梯式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷在格林巴利綜合征機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

單 靜 邱 茜 李芙蓉 鄧永梅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100070

格林巴利綜合征（Guillain Barre syndrome，GBS）病情進(jìn)展后引起肢體麻痹及感覺障礙，并有呼吸肌及顱神經(jīng)麻痹，影響患者通氣功能，可造成嚴(yán)重缺氧，患者需接受機(jī)械通氣治療[1-2]。但機(jī)械通氣可引發(fā)多種肺部并發(fā)癥，增加患者肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，還需對(duì)患者實(shí)施護(hù)理[3]。傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理多為護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，難以在患者康復(fù)各階段過程提供針對(duì)性護(hù)理，且護(hù)士對(duì)患者缺乏人文關(guān)懷，護(hù)理效果有限[4-5]，應(yīng)用新型護(hù)理模式有重要意義。人文關(guān)懷護(hù)理從人文關(guān)懷層面出發(fā)，關(guān)注患者心理及精神層面需求，對(duì)危重癥患者有一定護(hù)理價(jià)值[6]。階梯式康復(fù)護(hù)理可為患者提供不同康復(fù)階段的針對(duì)性護(hù)理，滿足住院患者康復(fù)需求[7]?；诖?，本研究進(jìn)一步觀察人文關(guān)懷護(hù)理與階梯式康復(fù)護(hù)理在GBS 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2020 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的62例GBS 機(jī)械通氣患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組男20例，女11例；年齡42～69 歲，平均（58.41±5.54）歲；入院時(shí)間2～74 h，平均（46.25±9.42）h。觀察組男18例，女13例；年齡41～70 歲，平均（58.93±5.62）歲；入院時(shí)間3～76 h，平均（45.86±9.15）h；機(jī)械通氣方式均為氣管切開插管或經(jīng)口氣管插管。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GBS 有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②患者有不同程度吞咽困難、活動(dòng)受限、飲水嗆咳、呼吸困難等癥狀；③有進(jìn)行性肢體力弱，可表現(xiàn)為不對(duì)稱和基本對(duì)稱；④有腱反射減弱或消失；⑤合并顱神經(jīng)受損、植物神經(jīng)功能障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并休克；②合并肺膿腫及活動(dòng)肺結(jié)核；③合并膈氣腫或氣胸；④合并肺大泡、肺出血；⑤合并呼吸道結(jié)構(gòu)異常。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理，具體如下：①?gòu)?qiáng)化護(hù)理人員人文關(guān)懷意識(shí)。對(duì)科室內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理人員對(duì)人文關(guān)懷有充足的認(rèn)知，人文關(guān)懷的實(shí)質(zhì)是為患者提供人性化、人道主義的護(hù)理服務(wù)，讓患者感覺到被尊重、被關(guān)懷。②營(yíng)造人文氛圍。將患者家屬及朋友送來的水果籃、花籃擺放好，增加病房溫馨小擺設(shè)，將燈光顏色設(shè)置為柔和色澤，為患者播放舒緩的輕音樂。在科室走廊內(nèi)張貼入院、出院溫馨提示，并設(shè)置溫馨祝福版面，介紹既往治療成功案例。③實(shí)施人文關(guān)懷激勵(lì)。于機(jī)械通氣拔機(jī)時(shí)間內(nèi)，指導(dǎo)患者訴說治療過程中的不適、焦慮及抑郁情緒，為患者提供鼓勵(lì)和支持，并向患者介紹康復(fù)成功案例。④人文關(guān)懷訪視。由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理人員每天查房3 次，向患者家屬了解患者康復(fù)狀況；對(duì)于正在接受機(jī)械通氣，不能溝通的患者，采用寫字板與患者溝通，讓患者描述自己的需求，協(xié)助家屬滿足患者需求。⑤定期開展座談會(huì)：護(hù)理人員總結(jié)匯報(bào)對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理的情況，討論分析遇到的問題，提出解決方案，改進(jìn)護(hù)理措施。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施階梯式康復(fù)護(hù)理，具體如下：①康復(fù)評(píng)估。于患者機(jī)械通氣24 h 內(nèi)、生命體征穩(wěn)定時(shí)，評(píng)估肌力、血?dú)庵笜?biāo)、電生理檢查及腦脊液檢查等。②資料制訂。由康復(fù)治療師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師及重癥呼吸科專科醫(yī)生共同制訂患者護(hù)理方案，實(shí)施分階段干預(yù)，第一、二階段干預(yù)在機(jī)械通氣狀態(tài)下進(jìn)行，第三階段干預(yù)在拔機(jī)后進(jìn)行。③第一階段干預(yù)?；颊呒×?～2 級(jí)時(shí)，進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，以被動(dòng)訓(xùn)練為主，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行，患者取平臥位，床頭抬高30°～45°。隨后取傾斜床體（20°）頭高足低30°～45°位置，兩體位交替進(jìn)行，共計(jì)16 h。在兩體位下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，以關(guān)節(jié)屈伸、外旋、內(nèi)旋為主，訓(xùn)練30 min/次，2 次/d。行呼吸功能訓(xùn)練，進(jìn)行被動(dòng)蝶式呼吸，吸氣同時(shí)將雙上肢外展，上抬過肩，呼氣時(shí)將上肢歸于身體兩側(cè)，15 min/次，2 次/d。協(xié)助患者佩戴足托，預(yù)防足下垂。④第二階段干預(yù)?；颊呒×?～4 級(jí)時(shí)，實(shí)施中期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，體位同第一階段，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加傾斜床體角度為60°。在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)屈伸、外旋、內(nèi)展等，20 min/次，3 次/d。護(hù)士協(xié)助患者取臥位，進(jìn)行吸氣肌和呼氣肌鍛煉，可適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)模式參數(shù)，以促使患者向脫機(jī)過渡。⑤第三階段干預(yù)?；颊呒×?+～5 級(jí)時(shí)，實(shí)施后期運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者獨(dú)立坐起，30 min/次，2 次/d。觀察患者平衡狀況，協(xié)助患者使用床上靠背椅，進(jìn)一步協(xié)助患者離床，幫助患者站立，進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，步行到床邊椅上。于床邊椅上使用彈力帶，進(jìn)行上肢抗阻訓(xùn)練及下肢測(cè)力腳踏車訓(xùn)練。⑥于第一階段及第二階段實(shí)施機(jī)械通氣相關(guān)干預(yù)。定時(shí)采用氣流沖擊法清除氣囊滯留物，沖洗患者口腔；將患者更換為臥位，于背部叩擊2 min，促進(jìn)痰液排出，2 次/d，若有排痰困難，可進(jìn)行吸痰。每日更換敷料2 次，觀察切口有無(wú)感染，聯(lián)系醫(yī)生處理。檢查氣管導(dǎo)管系帶松緊度、插管深度、固定情況，記錄氣管插管、鼻翼距離，以防導(dǎo)管脫出或進(jìn)入一側(cè)支氣管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組均干預(yù)2 周。①于干預(yù)前、干預(yù)2 周，比較兩組病情相關(guān)評(píng)分：采用急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ，APACHE Ⅱ）[9]評(píng)估，總分為0～71 分，評(píng)分越高，說明患者病情越危重。采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（medical research council，MRC）肌力評(píng)定法（medical research council sumscore，MRC-score）[10]評(píng)估患者肌力，總分為0～60 分，評(píng)分越低，說明患者肌力越差。②記錄兩組康復(fù)時(shí)間：機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（intencive care unit，ICU）停留時(shí)間及住院時(shí)間。③記錄兩組并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、壓瘡、靜脈血栓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病情相關(guān)評(píng)分比較

兩組干預(yù)前APACHE Ⅱ評(píng)分及MRC-score 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組干預(yù)2 周APACHE Ⅱ評(píng)分均較干預(yù)前降低，MRC-score 評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組干預(yù)2 周APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，MRC-score 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組病情相關(guān)評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組病情相關(guān)評(píng)分比較（分，±s）

注：t1 值、P1 值為兩組干預(yù)前比較；t2 值、P2 值為干預(yù)2 周比較。APACHEⅡ：急性生理與慢性健康；MRC-score：英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)肌力評(píng)定法

2.2 兩組康復(fù)時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組康復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

注：ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

GBS 患者病程和預(yù)后存在較大差異，部分患者僅有輕微無(wú)力，恢復(fù)時(shí)間較短，而部分患者有較高肌力減弱，并可伴發(fā)呼吸困難[11-12]。對(duì)于存在較高肌力減弱、伴有呼吸困難癥狀的GBS 患者，病程往往較長(zhǎng)，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)較高，需結(jié)合機(jī)械通氣治療[13]。盡管實(shí)施機(jī)械通氣可預(yù)防呼吸衰竭致死，但機(jī)械通氣為有創(chuàng)操作，治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，且患者存在肌力受損，所需恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[14-15]。為縮短患者恢復(fù)時(shí)間，實(shí)施護(hù)理尤為必要。

常規(guī)護(hù)理缺乏規(guī)范性，護(hù)理方案多為護(hù)理人員按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，而未能結(jié)合康復(fù)治療師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師及重癥呼吸科?？漆t(yī)生等多個(gè)專業(yè)醫(yī)師的意見，導(dǎo)致護(hù)理方案不能貼合患者實(shí)際需求[16-17]。本研究將階梯式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷護(hù)理應(yīng)用于GBS機(jī)械通氣患者中，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)2 周APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示階梯式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷可改善GBS 機(jī)械通氣患者病情，縮短恢復(fù)時(shí)間，主要原因在于，人文關(guān)懷護(hù)理可為患者營(yíng)造溫馨的康復(fù)環(huán)境，并通過對(duì)患者進(jìn)行溫馨激勵(lì)、人文關(guān)懷訪視，滿足患者心理及精神層面需求，減輕患者負(fù)性情緒，提高患者康復(fù)信心，更利于提高患者配合度，促使治療及護(hù)理順利進(jìn)行，因此患者病情可得到較好改善，康復(fù)時(shí)間縮短[18-19]。在人文關(guān)懷護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施階梯式康復(fù)護(hù)理，通過分階段康復(fù)訓(xùn)練，被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者呼吸功能及肌肉功能恢復(fù)，使患者及早脫機(jī)，及早轉(zhuǎn)出ICU，進(jìn)而縮短康復(fù)時(shí)間[20]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組MRC-score 評(píng)分高于對(duì)照組，顯示階梯式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷可改善GBS 機(jī)械通氣患者的肌力，主要原因在于，人文關(guān)懷護(hù)理可通過為患者提供人文關(guān)懷，提高患者對(duì)治療及護(hù)理的配合度，患者獲益較好，肌力恢復(fù)較快[21]。在此基礎(chǔ)上實(shí)施階梯式康復(fù)護(hù)理，可在患者康復(fù)不同階段實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，通過被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善肌肉纖維的柔韌性和長(zhǎng)度，增強(qiáng)患者肌力，促進(jìn)患者肌肉活動(dòng)，有助于提高患者肌力[22]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），階梯式康復(fù)護(hù)理可通過清除氣囊滯留物、排痰及吸痰，減少氣囊、口腔病菌進(jìn)入呼吸道，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生[23]；并可通過對(duì)患者進(jìn)行不同階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，減少長(zhǎng)期制動(dòng)造成的皮膚受壓、組織壞死，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡、靜脈血栓發(fā)生[24-27]。

綜上所述，階梯式康復(fù)護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷可緩解GBS 機(jī)械通氣患者病情、改善患者肌力、縮短康復(fù)時(shí)間，有推廣應(yīng)用價(jià)值。