金實(shí)教授治療慢性肝病藥組經(jīng)驗(yàn)擷英

陳 權(quán) 孫麗霞 周 楠 楊皓然 劉麗娜 史會(huì)連

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，江蘇南京 210017

慢性肝病是指肝臟受到慢性持續(xù)性的損傷而導(dǎo)致的一組疾病的統(tǒng)稱，包括慢性病毒性肝病、脂肪肝、膽汁淤積性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化等，臨床發(fā)病率高，并發(fā)癥較多，常因忽視病情初期的治療而預(yù)后不良[1-2]。按其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“積聚”“肝癖”等病癥范疇，病機(jī)紛繁復(fù)雜，易生血證、神昏、鼓脹等諸多變證，臨床治療較為棘手。金實(shí)教授，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，師從著名中醫(yī)肝病大家鄒良材，發(fā)皇古義，融會(huì)新知，在慢性肝病的臨床治療中靈活應(yīng)用藥組，治驗(yàn)頗豐。筆者有幸跟隨金實(shí)教授學(xué)習(xí)，侍診左右，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 女貞子、連翹、麥冬、白術(shù)

金實(shí)教授治療慢性肝病谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）升高明顯，大于谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）2 倍者，常在辨證遣方的基礎(chǔ)上予女貞子15 g、連翹15 g、麥冬15 g、白術(shù)15 g 治療。當(dāng)肝臟血清AST 持續(xù)升高超出ALT 時(shí)，提示肝損壞呈進(jìn)展性和慢性化，此類患者的突出癥狀為面色萎黃、乏力困倦、口渴納差，金實(shí)教授認(rèn)為其病機(jī)主要為肝脾不足，氣陰兩傷，治當(dāng)健脾益氣滋陰，養(yǎng)肝降酶。

女貞子味甘、苦，性涼，歸肝、腎經(jīng)，功能滋補(bǔ)肝腎，明目烏發(fā)?！侗窘?jīng)》“主補(bǔ)中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾”，藥理研究表明女貞子保肝作用有效成分是齊墩果酸，對(duì)血清AST 水平有顯著改善作用，且具有抗動(dòng)脈粥樣硬化與營養(yǎng)神經(jīng)等功效[3]。連翹味苦，性微寒，歸肺、心、小腸經(jīng)，功能清熱解毒，消腫散結(jié)。李杲曰“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚、消腫”，連翹中有效成分能夠上調(diào)牛磺膽酸協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶A2 mRNA的表達(dá)，顯著降低肝損傷小鼠血清ALT 水平[4]。麥冬味甘、微苦，性微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，功能養(yǎng)陰生津，潤肺清心?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》“主心腹，結(jié)氣傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”。白術(shù)苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功能健脾益氣。燥濕利水，止汗，安胎?！稖罕静荨分^本品“味濃氣薄，陰中陽也。甘溫補(bǔ)陽，健脾逐水，寒淫所勝，緩脾生津去濕”。四味藥組相伍，取清代吳師機(jī)所著《理瀹駢文》中滋陰壯水膏之意，益氣滋陰力強(qiáng)，養(yǎng)肝降酶效佳。

2 雞骨草、蒲公英、夏枯草、五味子

金實(shí)教授治療慢性肝病ALT 升高明顯，頑固不降者，常在辨證遣方的基礎(chǔ)上予雞骨草15 g、蒲公英15 g、夏枯草10～15 g、五味子10～15 g 治療。ALT 是肝臟損傷最為敏感的血清生化指標(biāo)之一，血清ALT頑固不降，表示炎癥活動(dòng)的程度較高，此類患者的典型臨床表現(xiàn)為脅肋灼熱或刺痛、口干口苦、小便短赤，金實(shí)教授認(rèn)為其病機(jī)多為熱毒內(nèi)蘊(yùn)傷肝，治當(dāng)清熱解毒，保肝降酶。

雞骨草功能清熱解毒，舒肝止痛，臨床治療黃疸、脅痛、急慢性肝炎等肝膽類疾病效佳，其含有豐富的兒茶素，通過抗氧化作用可顯著降低急性肝損傷的小鼠肝組織丙二醛的生成與ALT 活性[5]。蒲公英苦、甘，性寒，歸肝、胃經(jīng)，功能清熱解毒，消腫散結(jié)，利尿通淋。夏枯草辛、苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，清肝火，散郁結(jié)，丹溪言其“善補(bǔ)養(yǎng)厥陰血脈之功”。蒲公英苦甘寒，夏枯草苦辛寒，均屬苦寒不甚之藥，兩者相伍清熱解毒、護(hù)肝降酶作用穩(wěn)定可靠。五味子味酸、甘，性溫，功能收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心?！蹲C類本草》載“主益氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，養(yǎng)五臟”，研究表明五味子的降酶成分主要為五味子木脂素，對(duì)病毒性肝炎、肝硬化等多種肝臟疾病具有較好的防治作用[6-7]。護(hù)肝片、五酯膠囊等多種以五味子為主要成分的藥劑降低頑固性ALT 升高臨床效果顯著[8-9]。金實(shí)教授于大隊(duì)清熱解毒藥中配伍有酸斂之性的五味子，蓋恐清解峻厲太過，損傷肝臟，四味藥組配伍嚴(yán)謹(jǐn)而有法度，可達(dá)“有故無隕，亦無隕也”的治療目的。

3 柴胡、枳殼、橘絡(luò)、姜黃

金實(shí)教授治療慢性肝病肝功能異常，血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高者，常在辨證遣方的基礎(chǔ)上選加醋柴胡6～8 g、枳殼10～15 g、橘絡(luò)10 g、姜黃10～15 g 治療。兩者異常升高主要反映膽道梗阻和肝臟占位性疾病，此類患者常表現(xiàn)為胸脅脹悶，脅下痞塊，刺痛拒按，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。金實(shí)教授認(rèn)為其病機(jī)主要為肝氣郁滯、瘀阻膽絡(luò)，治當(dāng)理氣疏肝，利膽化瘀。

方中柴胡功能和解表里，疏肝，升陽?！侗静輳男隆份d其能“宣暢氣血，散結(jié)調(diào)經(jīng)”。《本經(jīng)》謂“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，其本為氣分藥，因其又入厥陰肝經(jīng)，故又能入血分，行血中之氣。柴胡皂苷具有多重保肝、抗炎等藥理活性，是柴胡發(fā)揮保肝利膽作用的主要有效成分，能夠顯著降低小鼠血清ALP 水平[10-11]。枳殼功能理氣寬中，行滯消脹?！蹲C類本草》云“散留結(jié)胸膈痰滯，逐水，消脹滿”，柴胡以升為主，枳殼以降為用，兩者升降相因，調(diào)理氣機(jī)之效佳。橘絡(luò)功能通絡(luò)，理氣，化痰，《本草綱目拾遺》載“橘絲專能宣通經(jīng)絡(luò)滯氣，驅(qū)皮里膜外積痰，活血”。姜黃辛、苦，性溫，歸脾、肝經(jīng)，功能破血行氣，通經(jīng)止痛?！缎滦薇静荨份d“主心腹結(jié)積疰忤，下氣破血”，其有效成分姜黃素具有抗纖維化、抗炎、抗腫瘤等藥理作用，能通過干擾膽管上皮細(xì)胞的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，降低血清ALP 與多種炎癥因子水平，抑制原發(fā)性膽汁性膽管炎的發(fā)病[12-13]。橘絡(luò)、姜黃氣血同調(diào)，可化肝膽絡(luò)脈瘀滯。四味藥組配伍得當(dāng)，升降相因，氣血同調(diào)，共奏理氣疏肝、利膽化瘀之功。

4 土茯苓、黃柏、虎杖、紫草

金實(shí)教授治療慢性乙型病毒性肝炎，病毒量高，病邪纏綿難去者，常在辨證遣方的基礎(chǔ)上選加土茯苓15 g、黃柏10～15 g、虎杖15 g、紫草15 g。此類患者常以肢體困重酸軟、食欲減退、惡心、脅痛、舌質(zhì)紫暗、舌苔厚膩、脈濡為典型臨床表現(xiàn)，金實(shí)教授認(rèn)為其病機(jī)多為濕熱瘀毒稽留，治當(dāng)以清熱化濕，散瘀解毒。

方中土茯苓味甘、淡，性平，歸肝、腎、脾、胃經(jīng)，功能祛風(fēng)利濕，解毒消腫。研究表明土茯苓組方可改善慢性乙肝患者臨床癥狀，幫助恢復(fù)肝功能，延緩肝衰竭進(jìn)程[14]。黃柏苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，功能清熱燥濕解毒，滋陰瀉火除蒸，其主要化學(xué)成分為黃酮類和生物堿類，具有降血糖、免疫調(diào)節(jié)及抑制乙肝病毒復(fù)制等多種藥理作用[15]。土茯苓功專解濕濁大毒，黃柏偏于燥濕清熱解毒，兩者相須為用，化濕解毒力強(qiáng)。虎杖微苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，功能活血散瘀，清熱利濕，解毒，《藥性能論》稱其“壓一切熱毒”，《滇南本草》曰“攻諸腫毒”。所富含的白藜蘆醇苷、大黃素具有較強(qiáng)的抗肝炎病毒、抑制肝纖維化作用[16-17]。紫草味甘、咸，性寒，歸心、肝經(jīng)，功能涼血，活血，解毒透疹，《本草備要》謂“血熱毒閉，紫草涼之，則血行而毒出”。兩者相須為用，化瘀解毒效佳。四味藥組相伍，藥性均衡，共奏清熱化濕、散瘀解毒之佳效。臨證濕熱偏盛者，可予葉下珠、板藍(lán)根以增化濕解毒之力，如為瘀毒偏盛者，當(dāng)予丹參、莪術(shù)以增化瘀解毒之功。

5 白術(shù)、澤瀉、決明子、山楂

金實(shí)教授治療非酒精性脂肪肝，常予白術(shù)10 g、澤瀉25 g、決明子15～30 g、山楂15 g 治療。非酒精性脂肪肝是人體脂質(zhì)代謝紊亂引起的一種慢性可逆性病變，是全球第一大慢性肝病，已逐漸成為肝癌最普遍病因[18-19]。金實(shí)教授認(rèn)為其基本病機(jī)為痰濕凝聚，脾運(yùn)不健，肝失疏泄，治宜健脾理氣化痰，瀉水氣而補(bǔ)脾土。

白術(shù)苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功能健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。李杲云“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”，《本草衍義補(bǔ)遺》謂之“能消虛痰”。澤瀉味甘，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，功能利小便，清濕熱。《本經(jīng)》稱其“輕能入絡(luò)，淡能導(dǎo)濕”，《藥品化義》載“本品為利水第一良品”。白術(shù)、澤瀉相配伍取《金匱要略》“澤瀉湯”之義，金實(shí)教授認(rèn)為本病病程中“伏痰”這一重要病機(jī)，與澤瀉湯證之“支飲”關(guān)系密切，水、飲、痰、濕同出一源，兩者可在一定程度下互相轉(zhuǎn)化[20]，宜瀉水氣而補(bǔ)脾土，故可予澤瀉湯投之，其配伍比例為2∶5，亦為原方比例。山楂味酸、甘，性微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，功能消食健胃，行氣散瘀。研究表明山楂果膠五糖可通過降低小鼠磷脂酸磷酸水解酶的活性實(shí)現(xiàn)降低血清膽固醇、低密度脂蛋白水平[21]。山楂酸能夠著增強(qiáng)肝組織中谷胱甘肽和超氧化物歧化酶的表達(dá)，發(fā)揮肝保護(hù)效應(yīng)，減輕肝細(xì)胞炎癥程度[22]。決明子甘、苦、咸，性微寒，歸肝、大腸經(jīng)，功能清熱明目，潤腸通便。其富含蒽醌苷，能夠減少外源性脂質(zhì)的吸收，降低內(nèi)源性脂質(zhì)的合成，促進(jìn)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝，臨床治療非酒精性脂肪肝效果顯著[23-24]。

6 病案舉例

患者，男，39 歲，2019 年12 月23 日于南京中醫(yī)藥大學(xué)百草堂門診就診。主訴：右側(cè)脅肋部脹悶不適半年余，勞累后加重，伴疲倦乏力，形體肥胖，納差，夜寐尚安，大便質(zhì)干，2～3 日一行，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄微黃，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 159 U/L，AST 58 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶75 U/L，三酰甘油1.71 mmol/L。肝膽B(tài) 超：脂肪肝。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝癖（肝氣郁滯、痰濕困脾證）。治法：疏肝理氣、運(yùn)脾化痰。處方：炒白術(shù)10 g、澤瀉25 g、金錢草30 g、醋柴胡6 g、炒黃芩15 g、陳皮8 g、垂盆草15 g、五味子15 g、雞骨草20 g、姜黃12 g、決明子10 g、山楂15 g、炙雞內(nèi)金12 g、甘草5 g。14 劑，水煎服，日1 次，早晚分服。

2020 年1 月13 日二診：患者脅肋部脹悶不適較前明顯減輕，時(shí)有口苦，大便正常，余無明顯不適，原方去金錢草，加蒲公英30 g、紅曲6 g。再投21 劑，煎服法同前。

2020 年2 月20 日三診：口苦，略有疲勞感，納可，余無明顯不適，復(fù)查肝功能顯示：ALT 57 U/L，AST 27 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶35 U/L。前方加夏枯草15 g。繼予21 劑，煎服法同前。

2020 年3 月28 日四診：患者訴脅肋部已無明顯不適，復(fù)查肝功能基本正常，肝膽B(tài) 超未見明顯異常，囑控制飲食，適量運(yùn)動(dòng)，令守前方之意加減鞏固治療。

按：足厥陰肝經(jīng)之脈過陰器，抵小腹，布脅肋。肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯則脅肋部脹悶不適。脾主中州運(yùn)化，患者形體肥胖，脾失健運(yùn)，水谷精微不化，痰濁濕邪困脾，故見納差、疲倦乏力。病程日久，濕邪久稽，郁而化熱，故見大便質(zhì)干，苔薄微黃。初診金實(shí)教授以澤瀉湯加減，方中炒白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，澤瀉利水滲濕泄熱。柴胡、黃芩相伍開闔氣機(jī)，其中柴胡長于開郁，黃芩善于泄熱，兩藥配伍既可調(diào)肝膽之氣機(jī)，又能清內(nèi)蘊(yùn)之濕熱。另予大劑量金錢草清熱利濕，又兼利膽之效。患者肝功能異常，ALT 水平升高較明顯，予雞骨草清熱解毒，與五味子、垂盆草相配伍以保肝降酶。姜黃行氣，兼入血分，與柴胡配伍增強(qiáng)降低谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。陳皮燥濕化痰、理氣和胃。雞內(nèi)金、山楂消食健運(yùn)，決明子潤腸通便，甘草調(diào)和諸藥，因患者三酰甘油水平偏高，山楂與決明子相配伍，又可共奏消脂化濁之妙用。

二診患者脅肋部脹悶不適較前明顯減輕，時(shí)有口苦，予蒲公英解熱毒，紅曲性溫，味甘，歸肝、脾、大腸經(jīng)，有活血化瘀、健脾消食之功，另可防止方中寒涼解毒之藥性太過，傷及脾胃。三診患者仍有口苦，ALT 輕度升高，予夏枯草清肝火，解熱毒，以增降低ALT 之佳效?？v觀本案，金實(shí)教授辨病與辨證結(jié)合，處方用藥謹(jǐn)守法度，衷中參西，把握患者肝氣郁滯、痰濕困脾之主要病機(jī)，根據(jù)肝功能指標(biāo)變化靈活運(yùn)用藥組，隨癥加減，數(shù)劑之間，使患者諸癥得愈，肝功能亦逐漸趨于正常。

7 小結(jié)

藥組理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“君一臣二，奇之制也”。周學(xué)海在《讀書隨筆》中談到“用一物為君，復(fù)用同氣之二物以輔之，是物性專一，故曰奇也”，表明藥組是以彰顯某些特定臨床療效為目的，將協(xié)同增效的藥物進(jìn)行配伍組合的理論方法。其藥物數(shù)量介于藥對(duì)和方劑之間，常為三到五味，配伍特點(diǎn)是以病證為出發(fā)點(diǎn)，隨癥加味，重視兼癥，密切了病、證兩者之間的聯(lián)系[25]，是祖國醫(yī)學(xué)的寶貴經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。

金實(shí)教授常謂臨證用藥如排兵布陣，藥組是大隊(duì)藥物之中的“特種部隊(duì)”，由于慢性肝病癥情復(fù)雜，目前單用西藥治療局限性較大，副作用較多，常規(guī)辨證論治難以照顧全面。若能準(zhǔn)確把握病機(jī)變化，在辨病與辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上巧用合適的藥組，往往能夠“出奇制勝”，收獲良效。吾等后學(xué)，自當(dāng)勤勉篤行，不斷在臨床實(shí)踐中對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)，以除患者之病痛。