以崗位勝任力為導(dǎo)向的口腔早期臨床見習(xí)改革的探索與實(shí)踐

陳 鐘 賴穎真

廈門醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系，福建廈門 361000

崗位勝任力是指個體完成特定崗位的工作任務(wù)所必需的綜合能力或素養(yǎng)[1]。我國將口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師崗位勝任力定義為臨床服務(wù)、疾病預(yù)防、人際溝通、職業(yè)素養(yǎng)、終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作、科學(xué)研究等7 種能力，包括對專業(yè)素質(zhì)和人文素質(zhì)的要求。對于地方普通本科院校而言，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教育教學(xué)工作應(yīng)圍繞崗位勝任力的要求展開，推動人文素質(zhì)教育和專業(yè)教育有機(jī)結(jié)合[2]，只有這樣才能達(dá)到培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型口腔醫(yī)學(xué)人才，服務(wù)地方區(qū)域經(jīng)濟(jì)的目的。廈門醫(yī)學(xué)院基于早期臨床見習(xí)的開展構(gòu)建了培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的路徑，對學(xué)生專業(yè)素質(zhì)和人文素質(zhì)的早期培養(yǎng)進(jìn)行了如下探索和實(shí)踐。

1 早期臨床見習(xí)對培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)人才的必要性

口腔醫(yī)學(xué)是實(shí)踐操作性極強(qiáng)的學(xué)科[3-4]，傳統(tǒng)的5 年制口腔本科院校的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-口腔醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-口腔臨床-畢業(yè)實(shí)習(xí)，學(xué)生到4 年級才能通過臨床見習(xí)接觸到患者，理論與臨床的聯(lián)系不夠緊密[5]。醫(yī)學(xué)生無法獲得足夠的、有效的臨床技能培訓(xùn)，個人操作能力低下，崗位勝任力不足，無法滿足崗位需求[6]?？谇辉缫娏?xí)是早期接觸臨床的有效的教學(xué)模式[7]，使低年級學(xué)生不斷地接觸患者，及早作為旁觀者近距離地了解醫(yī)生、患者和醫(yī)療環(huán)境，有利于培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生對專業(yè)的認(rèn)知，建立臨床意識；還能夠促進(jìn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的緊密連接，這對增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)能力具有積極意義[8]；同時口腔早見習(xí)也是提升醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的重要途徑[9]。科學(xué)合理的早期臨床見習(xí)體系有利于學(xué)生更好地掌握理論知識、培養(yǎng)操作能力、鍛煉臨床思維、樹立職業(yè)素養(yǎng)，勝任畢業(yè)后的崗位需求，實(shí)現(xiàn)從口腔醫(yī)學(xué)生到口腔醫(yī)生的重要轉(zhuǎn)變。

2 醫(yī)教協(xié)同建設(shè)多元化早見習(xí)基地

早臨床模式已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，與其他臨床學(xué)科不同，口腔醫(yī)學(xué)的臨床診療可以由醫(yī)生獨(dú)立操作完成[10]，因此近年來經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展催生了大量民營口腔診所的茁壯成長[11]，包括民營門診在內(nèi)的見習(xí)基地多元化是口腔早見習(xí)的一大特色；此外，口腔臨床操作局限在口腔這一狹小的、視野有限的環(huán)境內(nèi)，加之口腔門診牙椅等設(shè)施的存在使門診空間擁擠，教師帶教人員有限，學(xué)生被分為微型見習(xí)小組，每組最多4 名，因此需要更多的醫(yī)療單位承擔(dān)早見習(xí)帶教任務(wù)。為此，建設(shè)了由16 所民營口腔門診、8 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、8 所綜合醫(yī)院口腔科和1 所附屬口腔醫(yī)院構(gòu)成的早見習(xí)基地。

為保證見習(xí)質(zhì)量，納入大量的見習(xí)單位，無疑增加了見習(xí)基地的管理難度。為此，本研究實(shí)施醫(yī)教協(xié)同的育人機(jī)制，由廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院院長擔(dān)任主任，成立由各醫(yī)療單位早見習(xí)負(fù)責(zé)人組成的臨床教學(xué)專家委員會，共同制訂教學(xué)大綱、審核教學(xué)進(jìn)度、組織反饋交流、開展評優(yōu)評先，不定期開展見習(xí)巡視。以學(xué)生為中心，見習(xí)結(jié)束后收集學(xué)生的見習(xí)評價(jià)反饋意見。每年定期召開臨床見習(xí)帶教反饋交流會，反饋學(xué)生的意見和建議，交流帶教經(jīng)驗(yàn)，提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。對參與見習(xí)帶教的醫(yī)生給予減免工作量的待遇，以解除帶教老師的后顧之憂。

3 建設(shè)兼具科學(xué)性和實(shí)用性的早見習(xí)教材

為更好地引導(dǎo)低年級學(xué)生逐步了解口腔臨床知識，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對《口腔醫(yī)學(xué)SOP（標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程）》教材進(jìn)行編寫。該教材把口腔醫(yī)學(xué)學(xué)科體系中的實(shí)踐內(nèi)容分解出來，對臨床常見操作的目的、簡單的原理、操作步驟、注意事項(xiàng)等進(jìn)行圖文并茂地解讀，目的在于適應(yīng)學(xué)科特點(diǎn)，重視醫(yī)學(xué)思維與實(shí)踐操作的有機(jī)結(jié)合。學(xué)生在見習(xí)過程中，借助于這一淺顯易懂的教材，在配套的微課的引導(dǎo)下，可以對臨床操作有初步的認(rèn)識和了解，提高了見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

4 兩段式口腔早見習(xí)體系的設(shè)計(jì)和構(gòu)建

兩段式口腔早見習(xí)體系有效地融合了學(xué)生的醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐、專業(yè)技能與人文素養(yǎng)，提升了學(xué)生促進(jìn)健康和解決臨床實(shí)際問題的能力、批判性思維能力以及終身學(xué)習(xí)能力[12]。校外早見習(xí)旨在引導(dǎo)學(xué)生通過在口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)觀摩臨床真實(shí)環(huán)境下醫(yī)生和患者的工作和就診狀態(tài)，經(jīng)過“感受-感知-感悟”的過程體會臨床崗位，達(dá)到自我學(xué)習(xí)、提升人文素質(zhì)的目的；校內(nèi)早見習(xí)通過臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老師對臨床常見病的理論講解和操作演示培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)能力，對校外早見習(xí)獲得的感性認(rèn)識進(jìn)行理性提升[9]。

在見習(xí)開始之前，對師生進(jìn)行培訓(xùn)，讓學(xué)生明確見習(xí)的目的、方式、重要性，在培訓(xùn)中闡明早見習(xí)開設(shè)于臨床課開始之前對專業(yè)學(xué)習(xí)的積極作用，增加參與見習(xí)的源動力，通過生動鮮活的醫(yī)療糾紛案例向?qū)W生強(qiáng)調(diào)尊重患者隱私的重要性，通過口腔門診視頻向?qū)W生展示口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，使學(xué)生了解門診常規(guī)，以免破壞門診正常的診療秩序；對老師灌輸早臨床教育理念，強(qiáng)調(diào)人文素質(zhì)教育在早見習(xí)帶教過程中的重要性，要求教師對學(xué)生嚴(yán)格考勤及日常管理，增強(qiáng)老師們的責(zé)任感和使命感。

4.1 開展校外早見習(xí)，注重人文素質(zhì)培養(yǎng)

學(xué)生在大一、大二時（第1～4 學(xué)期）依次進(jìn)入四類口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)見習(xí)，每個學(xué)期6 個半天，民營口腔門診每名教師帶教2 名學(xué)生，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)每名教師帶教4 名學(xué)生。

第一學(xué)期進(jìn)入患者量較少，醫(yī)生時間相對比較寬裕的民營口腔門診，以便學(xué)生從容地感受門診的環(huán)境，感受患者，感受醫(yī)生。第二學(xué)期，進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科，屬于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但患者數(shù)量相對也較少，學(xué)生可以了解私立和公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同。第三學(xué)期，學(xué)生通過前兩個學(xué)期的見習(xí)，對于門診環(huán)境已經(jīng)有一定了解，所以進(jìn)入患者流量較大的綜合醫(yī)院口腔科就會比較熟悉，不會干擾正常的醫(yī)療秩序，還能了解大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的口腔科和基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的差別。第四學(xué)期，公立的附屬口腔?？漆t(yī)院可以讓學(xué)生了解?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院在醫(yī)療布局、病種類型等方面的差別。

從基層到專科，從民營到公立，多元化、遞進(jìn)式的早期臨床見習(xí)有利于學(xué)生橫向了解各類型口腔醫(yī)療服務(wù)的工作環(huán)境、醫(yī)患溝通特點(diǎn)、常見疾病類型、醫(yī)生基本工作職能和診療流程，對于激發(fā)學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)口腔臨床崗位人文素質(zhì)，適應(yīng)復(fù)雜的臨床環(huán)境具有積極作用[9]。

4.2 推行校內(nèi)早見習(xí)，改革實(shí)踐教學(xué)方法

3 年級校內(nèi)臨床見習(xí)與口腔專業(yè)基礎(chǔ)課同時進(jìn)行。本階段，在學(xué)生具備一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識的前提下，小班教學(xué)，以學(xué)生為中心，采用翻轉(zhuǎn)課堂[13-14]，按照視頻回顧-知識測試-邊看邊問-演示匯報(bào)-課堂總結(jié)的順序組織教學(xué)，4～5 名1 組，每個學(xué)期共12 個學(xué)時。課前，學(xué)生通過微課等課程資源進(jìn)行預(yù)習(xí)；課中，由1 名帶教老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化患者[15-16]，另1 名老師對其進(jìn)行診治，有針對性地進(jìn)行講解，學(xué)生在觀摩的過程中隨時提出疑問，之后學(xué)生以小組為單位，角色互換[17]，進(jìn)行演示匯報(bào)，最后再由老師進(jìn)行總結(jié)。校內(nèi)早見習(xí)教學(xué)的關(guān)鍵在于教學(xué)內(nèi)容的選擇，針對低年級學(xué)生專業(yè)知識有限的特點(diǎn)，選擇窩溝封閉、超聲潔治術(shù)、根尖片拍攝、正畸攝影等淺顯易懂、操作簡單的操作項(xiàng)目進(jìn)行教學(xué)。

從簡單的燈光、體位的調(diào)節(jié)到精細(xì)入微的根管治療[18]，規(guī)范化、流程化、系列化的技能操作是口腔醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)。該階段引導(dǎo)學(xué)生了解標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的操作流程，有利于強(qiáng)化校外早見習(xí)對疾病診療過程的認(rèn)知，為下一階段臨床課的學(xué)習(xí)奠定了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)；并且，初步引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維模式，對臨床技能的掌握有著積極的作用，促進(jìn)了專業(yè)能力的培養(yǎng)。在人文素質(zhì)培養(yǎng)方面，培養(yǎng)學(xué)生的臨床基本技能、“觀察—思考—發(fā)現(xiàn)”問題的能力、溝通能力和與他人協(xié)作的團(tuán)隊(duì)合作能力，通過提問、分組演習(xí)，學(xué)生逐漸開口與老師、同學(xué)進(jìn)行專業(yè)方面的言語交流；此外，這種“前瞻性”學(xué)習(xí)，還能激勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，主動解決問題[19]，開始養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

5 建立全過程、全方位、多維度的形成性評價(jià)體系

為促進(jìn)學(xué)生多項(xiàng)能力的全面提升，構(gòu)建了一個“更平衡，更綜合的評價(jià)體系”[20]，“評價(jià)-反饋-改進(jìn)-評價(jià)”閉環(huán)式形成性評價(jià)是一種開放的、透明的、可信的評價(jià)方法[21-22]，將其與多種形式的終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合，提高了教學(xué)效率。

采用多維度的形成性評價(jià)[23]，除了課前微課學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)評價(jià)、課中小測之外，見習(xí)過程中學(xué)生的行為表現(xiàn)——是否儀容整齊、是否勤于思考、是否勇于提問、是否善于溝通、是否樂于助人——也均納入形成性評價(jià)。同時，他評、互評和自評相結(jié)合全方位評價(jià)，將授課教師、學(xué)生本人、同學(xué)均納入評價(jià)主體[24]，評價(jià)主體的多元化獲得了全方位的評價(jià)視角，使收集到的評價(jià)信息全面而客觀[25-26]，師生得到的反饋也就真實(shí)有效。形成性評價(jià)貫穿全過程，從校外見習(xí)到校內(nèi)見習(xí)，從預(yù)習(xí)到課堂學(xué)習(xí)和課后復(fù)習(xí)，評價(jià)滲透于教學(xué)的各個環(huán)節(jié)?？茖W(xué)的形成性評價(jià)通過教學(xué)過程中的持續(xù)性評價(jià)和反饋，可以不斷地為學(xué)生指出不足，促進(jìn)學(xué)生了解醫(yī)生的行為規(guī)范，強(qiáng)化學(xué)生對崗位的認(rèn)知，有利于改善其在醫(yī)療環(huán)境中的行為方式，培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力。

采用多種形式的終結(jié)性評價(jià)，校外早見習(xí)以小組匯報(bào)PPT的方式講述見習(xí)過程中的感悟，從PPT 內(nèi)容、語言表達(dá)能力等方面進(jìn)行評價(jià)；校內(nèi)早見習(xí)則采取面試的方式，通過匯報(bào)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，從專業(yè)能力、應(yīng)變能力、溝通能力等方面對學(xué)生進(jìn)行考核。

6 口腔早見習(xí)改革的教學(xué)效果

為進(jìn)一步評估早期臨床見習(xí)的實(shí)效性，以“口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師崗位勝任力指標(biāo)體系”[27-29]為藍(lán)本設(shè)計(jì)崗位勝任力培養(yǎng)成效問卷，對192 名2016—2018 級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示學(xué)生普遍認(rèn)為早見習(xí)使自己懂得了團(tuán)隊(duì)合作的重要性，能夠傾聽和接受別人的意見，加強(qiáng)溝通，與團(tuán)隊(duì)成員齊心協(xié)力完成學(xué)習(xí)任務(wù)；能夠利用信息化手段查閱文獻(xiàn)，獨(dú)立思考，針對臨床所見提出問題；能夠在多人面前提問和陳述自己對專業(yè)問題的觀點(diǎn)；懂得作為一名口腔醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，臨床操作應(yīng)小心謹(jǐn)慎。因此，兩段式早期臨床見習(xí)在培養(yǎng)學(xué)生的疾病預(yù)防能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、人際溝通能力、知識掌握能力和職業(yè)素養(yǎng)等方面具有積極作用，提升了學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)和人文素質(zhì)，有利于崗位勝任力的培養(yǎng)。

以培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生崗位勝任力為目的的早見習(xí)體系改革取得了較好的效果。在后續(xù)工作中，我們將在教學(xué)內(nèi)容選擇、師資隊(duì)伍培訓(xùn)、醫(yī)教協(xié)同制度建設(shè)等方面繼續(xù)完善這一實(shí)踐教學(xué)模式，為將勝任力的培養(yǎng)滲透于整個實(shí)踐教學(xué)體系，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)醫(yī)學(xué)人才提供借鑒和參考。