老年維持性血液透析患者合并保留型心力衰竭的預后分析

黃小宇，王少亭，胡曉舟，張瑾，張燕，盧永申，楊宏

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院腎病內科，河南 鄭州 450052)

0 引言

隨著血液透析技術的成熟，透析已經成為治療慢性腎衰竭尿毒癥期病人的主要手段，為提高病人生活生存做出了巨大的貢獻。但對于長期維持性血液透析的老年患者仍保持著較高的死亡率，源于血液透析病人較正常人更易發(fā)生嚴重的心腦血管等不良事件。已有大量的研究表明了心腦血管疾病是導致MHD 患者死亡以及再住院的罪魁禍首[1-2]。根據國內一項心衰研究[4]表明，我國心力衰竭中保留型心力衰竭最易發(fā)生，所占比例高達42%。本研究通過對老年MHD 患者并發(fā)保留型心力衰竭的分析，從而進一步了解其預后及其危險因素，為降低MHD 的死亡率以及預防透析病人發(fā)生心衰提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017 年1 月至2019 年1 月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院血液凈化中心的65 歲以上并且進行MHD 的235 例病人。將MHD合并心力衰竭分為HFpEF (n=115)、Non-HFpEF(n=120)兩組。

1.2 納入標準

①年齡符合65 歲及65 歲以上的老年人群；②透析齡在2年以上；③透析合并心衰符合2018 年心力衰竭診斷指南[3]。

1.3 排除標準

①嚴重的心臟疾病(先天性及后天性)；②心臟或腎臟移植術后；③臨床資料不全。

1.4 研究指標

基本指標：年齡、并發(fā)癥、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心衰分級、性別、透析齡；心臟超聲指標：左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDd)、左房內徑(LA)、E/A 比值、室間隔厚度(IVST)；實驗室指標：肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、鈣磷乘積(Ca×P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、估算腎小球濾過率(eGFR)、殘腎尿素清除指數(Kt/V)、前體腦鈉肽(NT-proBNP)。研究這些指標對維持性血液透析合并HFpEF 預后的影響。

1.5 隨訪

隨訪時間為1 年，記錄死亡以及因心衰再入院的發(fā)生時間，隨訪期間失訪者按最后一次隨訪時間記錄。

表1 老年維持性血液透析合并不同類型心力衰竭患者的基本指標

表2 老年維持性血液透析合并心衰患者并發(fā)癥以及心衰分級

表3 老年維持性血液透析合并心衰患者心臟超聲指標

表4 老年維持性血液透析合并心衰的實驗室指標

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計分析。計量資料應用均數±標準差，獨立樣本t檢驗；或者應用中位數表示，比較采用非參數檢驗。計數資料應用百分數記錄，采用卡方檢驗。Log-Rank 檢驗比較兩組心衰的預后；Cox 回歸分析預后的危險因素。

2 結果

2.1 數據比較

基本指標：Non-HFpEF 組120 例(51.06%)，女性32.50%，平均年齡74 歲；HFpEF 組115 例(48.94%)，女性49.57%，平均年齡84 歲；HFpEF 組收縮壓、舒張壓較Non-HFpEF 較要高。

并發(fā)癥以及心衰分級：Non-HFpEF 組并發(fā)癥構成比為：糖尿病41.67%、高血壓50%、冠心病32.50%、房顫19.17%、其他5.83%；HFpEF 組并發(fā)癥構成比為：糖尿病33.91%、高血壓66.96%、冠心病27.83%、房顫40.87%、其他3.48%；HFpEF 組好發(fā)高血壓與房顫，心功能分級偏向于III 級。

心臟超聲：HFpEF 組E/A 均值＜1，表現為舒張功能異常；而Non-HFpEF 組恰好相反，心肌重構重，傾向于收縮異常。

實驗室指：與Non-HFpEF比較，HFpEF組表現出貧血嚴重、尿酸水平低、營養(yǎng)狀態(tài)好、水鈉潴留輕。見表1、2、3、4。

2.2 預后結果

Non-HFpEF、HFpEF 發(fā)生終點事件比例分別為35%、27.83%，生存曲線顯示兩者預后結果存在顯著差異(P=0.046)。預后危險因素比較發(fā)現：隨著白蛋白(HR=0.785，95%CI 0.654-0.934)、血 紅 蛋 白(HR=0.933，95%CI 0.881-0.987) 的 增 高，可降低終點事件發(fā)生的風險，對HFpEF 預后是一種保護；而高 齡(HR=1.098，95%CI 1.014-1.190)、高 水 平 的 前 體 腦 鈉肽(HR=1.054,95%CI 1.003-1.108) 以及合并房顫(HR=3.092，95%CI 1.311-7.290)可增加不良預后發(fā)生的風險。見表5。

3 討論

雖然血液透析已經是治療終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的主要手段，但對于透析的老年人群，死亡率依然居高不下。如何解決這一難題，已經成為研究的重要課題。此外，心力衰竭又是影響透析患者死亡率的重要因素，了解透析合并心衰的臨床預后，對及時干預降低死亡率、改善透析病人的長期預后發(fā)揮著重要作用。

王芳等人[5]對老年人慢性腎臟病的調查表明約有50%的透析病人年齡在60 歲以上，因此了解老年透析患者的預后影響因素對透析病人整體的不良預后風險也會有極大的改善。本研究的研究主體是65 歲以上的老年群體，研究結果顯示高齡不僅是透析合并保留型心衰的臨床特點，同時也是其發(fā)生不良預后的獨立危險因素，考慮透析患者隨著年齡的變化，抵抗力下降以及各個臟器功能減退，死亡風險也隨之增加。以往有諸多研究也表明了年齡是促使慢性腎臟病發(fā)病率升高的影響因子[6]，也是ESRD 死亡風險增高的預后影響因子[7]。因此早發(fā)現早治療會是MHD 合并保留型心衰病人發(fā)生不良預后的有效措施。

表5 老年維持性血液透析合并保留型心力衰竭的Cox 比例風險回歸模型

老年患者常合并糖尿病、高血壓、冠心病、房顫等并發(fā)癥，這也是MHD 老年人群死亡率增高的另一個重要因素。目前研究發(fā)現，房顫以及高血壓在MHD 保留型心衰病人中更為普遍，這與以往研究不同類型心衰的臨床特點結果相一致[8]。導致這一結果可能的原因是HFpEF 主要表現為向心性肥厚以及左室舒張功能障礙增加了心肌細胞的交感神經興奮、促進炎癥等進而誘發(fā)左房電重構發(fā)生異常自律性[9]。本研究中LVEDd、LA、E/A 比值進一步證明了保留型心衰確實存在一定程度上的舒張功能障礙。同時研究通過調整后的比例風險回歸模型中發(fā)現合并房顫也是增加透析合并保留型心衰不良預后風險的獨立影響因素。這與一項Chioncel 等人針對16354 名患者的大樣本多中心的研究結果相一致，研究按照LVEF 分類，分別比較三類心衰一年死亡率的獨立預測因子，研究結果顯示合并房顫死亡率是不合并房顫死亡率的2.158 倍[10]。因此對于合并房顫的這一類高危人群的管理具有潛在的臨床意義。

以往有大量研究證明了NT-proBNP 是作為心功能不全的敏感指標，雖然腎功能不全對NT-proBNP 產生一定的影響，但已有研究表明NT-proBNP 也可作為ESRD 患者判斷是否合并心衰的良好指標[11]。由于ESRD 中心衰患者比例以及因心衰死亡比例均較高，因此早期診斷對腎衰合并心衰患者的治療大有裨益。Cox 比例風險回歸結果顯示高水平的NT-proBNP 是增加透析合并心衰病人死亡率及因心衰再入院率的獨立預測因子，這一結論與一項關于心衰的國際多民族的前瞻性研究結果較為相似[12]，在調整年齡和性別后的Cox 風險回歸結果中顯示不管心衰分組如何，logNT-proBNP(HR=1.85，95%CI 1.65-2.07，P＜0.001)均與全因死亡率密切相關。因此，高水平的NT-proBNP 患者應警惕他們存在的死亡高風險，同時也提示應采取預防措施，這也大大降低了無癥狀ERSD 合并心衰患者發(fā)生死亡的風險。

長期MHD 患者由于促紅素生成減少、蛋白攝入不足排出過多，易合并腎性貧血。貧血可加重心肌缺血、缺氧，促使心臟搏出量增加來代償性減少機體缺血、缺氧狀況，最終導致心衰。同時，ESRD 患者往往由于白蛋白的長期攝入不足、排出增多，導致低白蛋白血癥。血清白蛋白是維持機體滲透壓的關鍵因素，同時也是機體免疫功能的重要物質，低白蛋白不僅會導致水鈉潴留，也會降低機體免疫功能誘發(fā)感染。有研究表明[13]，透析病人血紅蛋白未達標或者波動范圍較大，不僅增加腦血管以及心血管的發(fā)生風險，同樣也增加了MHD 患者的死亡風險，這與本研究結果具有相似性，本研究顯示隨著血紅蛋白的(HR=0.933,95%CI 0.881-0.987)的增高，可降低終點事件發(fā)生的風險，對HFpEF 預后是一種保護。此外，研究還發(fā)現白蛋白(HR=0.785，95%CI 0.654-0.934)是HFpEF 預后的另一個保護性因素。這一結果在多項研究中得到了體現，血清白蛋白是MHD 病人的預后保護性因素[14]，血清白蛋白水平每減少1g/dL， 患者死亡風險增加2.63 倍[15]。由此可見，血紅蛋白治療達標、加強飲食及營養(yǎng)管理可有效改善透析患者的生活質量、降低不良預后發(fā)生的風險。

在預后方面，本研究結果顯示兩者存在差異性，透析合并保留型比非保留型預后更佳，這與以往大多數國外多中心研究結果[16,17]相一致。綜上所述，老年維持性血液透析合并保留型心力衰竭預后更好；高齡、并發(fā)房顫以及嚴重的水鈉潴留可增加患者發(fā)生不良事件的風險，是影響老年MHD 合并保留型心力衰竭不良預后的獨立危險因素，而血紅蛋白以及血清白蛋白可降低不良事件發(fā)生的風險，是其預后的保護性因素。因此，對于不可控制的危險因素如年齡、并發(fā)房顫，臨床工作中應積極保護殘腎功能，盡最大努力改善預后；對于可控因素如高水平NT-proBNP、血紅蛋白、血清白蛋白，應積極干預、及時處理、治療達標來降低不良事件發(fā)生的風險。本研究樣本量較小，仍需要大樣本數據分析加以佐證。