后外側(cè)入路小切口髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭壞死的臨床效果及安全性

宋偉宏 宣懂 梁宇斌

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死 后外側(cè)入路小切口 髖關(guān)節(jié)置換

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect and safety of posterolateral approach small incision hip replacement in the treatment of femoral head necrosis. Method： A total of 84 patients with femoral head necrosis who received hip replacement in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected， and they were divided into control group and study group according to the digital double-blind method， 42 patients in each group. The conventional posterolateral approach was used in the control group， while the posterolateral approach small incision was used in the study group. The pain scores， hip joint function scores， surgical and safety indicators were compared between two groups. Result： Before surgery， there were no significant differences in pain scores and hip joint function scores between two groups （P>0.05）. 1 week and 3 weeks after surgery， the pain scores of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）， 1 month and 3 months after surgery， hip joint function scores of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of incision， surgical time， intraoperative blood loss， length of hospital stay and incidence of complications of study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the process of hip arthroplasty， a new posterior lateral small incision approach is used to reduce the surgical exposed incision area， reduce the incidence of complications， and improve the hip function of patients， which has a high clinical promotion value.

[Key words] Femoral head necrosis Posterolateral approach small incision Hip replacement

First-author’s address： Central People’s Hospital of Zhanjiang， Zhanjiang 521037， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.030

股骨頭壞死是一種病理演變過程，疾病初期出現(xiàn)在股骨頭負(fù)重區(qū)域，在應(yīng)力的作用下，壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)受到損傷即為顯微骨折，而后針對受損骨組織的相關(guān)修復(fù)過程[1-2]。導(dǎo)致骨壞死的原因未消除、修復(fù)工作不完善，損傷-修復(fù)過程不斷持續(xù)，致使股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，股骨頭發(fā)生塌陷、變形、出現(xiàn)炎癥、功能性障礙[3-4]。股骨頭壞死的致殘率極高，其治療一直是骨科難題之一，當(dāng)前針對該疾病最為安全可靠且有效的治療方法是人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[5-6]。近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的高速持續(xù)發(fā)展，該術(shù)式已在臨床上廣泛應(yīng)用，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的材料也在不斷進(jìn)步[7]。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)常使用的入路方式主要有常規(guī)后外側(cè)入路、后外側(cè)入路小切口等。常規(guī)后外側(cè)入路方式有手術(shù)切口長，術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果一般等特點(diǎn)，而后外側(cè)入路小切口作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已經(jīng)逐步替代常規(guī)后入路方式[8-9]。本研究對部分接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頭壞死患者行后外側(cè)小切口入路，觀察患者的疼痛評分、髖關(guān)節(jié)功能評分及手術(shù)情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月本院接受髖關(guān)節(jié)置換治療的84例股骨頭壞死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合股骨頭壞死確診標(biāo)準(zhǔn)[10];（2）入院接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;（3）術(shù)前各項(xiàng)檢查、資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫功能缺陷;（2）心腦肝腎等器官功能嚴(yán)重異常;（3）精神疾病，智力異常，無法正常交流;（4）依從性較差，研究中途退出等。根據(jù)數(shù)字雙盲法分為對照組與研究組，每組42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規(guī)后外側(cè)入路。麻醉方式為全身麻醉，患者取健側(cè)側(cè)臥體位，護(hù)士為其做好相應(yīng)固定。常規(guī)消毒鋪巾，插入導(dǎo)尿管，在患側(cè)大粗隆常規(guī)手術(shù)切口進(jìn)行皮膚消毒，逐層切開，將部分外旋肌群切斷，同時(shí)進(jìn)行抗感染、抗炎干預(yù)。

1.2.2 研究組接受后外側(cè)小切口入路。首先需保持側(cè)臥位，手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，以患者大粗隆為中心分別向遠(yuǎn)端、近端（向髂后上棘取弧形）作手術(shù)切口，具體長度要根據(jù)患者胖瘦來決定，一般為6～10 cm，手術(shù)切開長度70%要在大粗隆頂點(diǎn)遠(yuǎn)端處，30%在近端位置。依次逐層切開操作，闊筋膜潛行分離5～10 cm，擴(kuò)大暴露范圍。坐骨神經(jīng)使用長臂拉鉤保護(hù)，使用Cobb剝離器沿著梨狀肌上方將臀小肌從關(guān)節(jié)囊上分離出來，梨狀肌和聯(lián)合腱要沿著梨狀肌窩切開，而后再沿著梨狀肌上緣將關(guān)節(jié)囊切開。髖關(guān)節(jié)后脫位后，將小轉(zhuǎn)子暴露，股骨頸截骨線標(biāo)記后截骨，將股骨頭移除。髖臼使用髖臼牽開器暴露，髖臼內(nèi)剩余關(guān)節(jié)軟骨使用髖臼挫刮除。另外手術(shù)切口較小，選擇擴(kuò)髓器時(shí)要注意使用的型號需適合。然后對股骨頸殘端進(jìn)行操作，需將患肢內(nèi)旋屈膝，角度保持90°，并按照股骨向其后脫位位置進(jìn)行發(fā)力操作，使股骨頸的殘端充分暴露在手術(shù)切口外側(cè)，隨后對股骨頸殘端進(jìn)行開窗、髓腔銼擴(kuò)髓至合適大小，裝入合適的股骨柄，所有操作完成后，將人工關(guān)節(jié)假體植入并做好復(fù)位處理。假體安裝復(fù)位完畢后，對關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、雙腿長度進(jìn)行檢查，檢查無異后，傷口使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，將細(xì)小骨碎片、骨水泥（若使用骨水泥型股骨柄）全部去除，同時(shí)止血。手術(shù)完成后髖關(guān)節(jié)囊瓣及外旋肌需借助可吸收線進(jìn)行縫合，固定時(shí)需注意與大粗隆骨的契合，減少并發(fā)癥等不良情況，留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較手術(shù)前及手術(shù)后1、3周患者疼痛情況。借助VAS（視覺模擬評分）對疼痛情況展開評價(jià)。VAS評分0～10分，無疼痛0分，輕微疼痛1～3分，中度4～7分，重度8～9分，疼痛感劇烈，不能忍受評分10分。分值越高提示疼痛情況越嚴(yán)重。（2）比較手術(shù)前及手術(shù)后1、3個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)功能評分。借助Harris髖關(guān)節(jié)評價(jià)量表展開評價(jià)。該量表有疼痛（44分）、功能（47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、畸形（4分），總分0～100分，評分越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越理想。（3）比較兩組患者手術(shù)及安全性指標(biāo)。包括手術(shù)切開長度、手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、手術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括深靜脈血栓、感染、神經(jīng)麻痹以及關(guān)節(jié)脫位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女17例;年齡30～79歲，平均（53.05±1.45）歲。研究組男26例，女16例;年齡30～80歲，平均（53.50±1.50）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者疼痛情況比較 手術(shù)前，兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后1、3周，研究組患者疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

股骨頭壞死是骨科臨床上常見的疑難疾病，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢[10]。該疾病與患者股骨頭缺血造成的股骨頭結(jié)構(gòu)改變間有密切關(guān)聯(lián)性，常見于30～50歲的男性[11]。因起病隱匿，需盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，方可獲得較好的臨床干預(yù)效果，目前多行手術(shù)治療[12]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)勢，治療后可緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高受損關(guān)節(jié)的功能，成為股骨頭壞死患者首選的治療方案之一。后外側(cè)入路雖能滿足患者的治療目的，但是因切口過長，術(shù)后易出現(xiàn)不良反應(yīng)，另外還對患者肢體的美觀造成一定影響。如何在保證治療目的的同時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率成為臨床關(guān)注重點(diǎn)問題之一[13-14]。

常規(guī)后外側(cè)入路方式，手術(shù)切口、創(chuàng)面較大，暴露面積大，極易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，且患者術(shù)后疼痛情況劇烈，難以忍受[15]。本研究顯示，手術(shù)前，兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后1、3周，研究組患者疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，后外側(cè)入路小切口方式在減輕術(shù)后疼痛方面效果理想。分析認(rèn)為，同常規(guī)后外側(cè)入路比較，后外側(cè)入路小切口的手術(shù)切口長度平均8.5 cm，切口長度縮短5～8 cm，對患者造成的創(chuàng)傷小，周圍組織得到最大限度保護(hù)，顯著減輕術(shù)后疼痛，組織間隙顯露小且組織剝離較少，特別適合老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者[16]。

髖關(guān)節(jié)評分在臨床上已經(jīng)廣泛用于髖關(guān)節(jié)功能評價(jià)，經(jīng)常被用于人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療效果評價(jià)[17]。本研究顯示，手術(shù)前，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)后1、3個(gè)月，研究組髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，后側(cè)入路小切口方式在促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果理想。分析認(rèn)為，可能是因?yàn)楹髠?cè)入路小切口方式能夠讓患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性提高，不會受到相關(guān)動(dòng)作限制，同時(shí)緩解疼痛，從而加快髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[18-19]。因此，采用該治療方式可提高患者關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性，緩解疼痛，提高髖關(guān)節(jié)評分。

髖關(guān)節(jié)所處的位置較深，周圍肌肉組織較為發(fā)達(dá)，常規(guī)的后側(cè)入路方式手術(shù)切口長，軟組織被剝離的過多，肌肉受到嚴(yán)重破壞，手術(shù)后無法避免肌力下降，不能早起展開功能鍛煉;同時(shí)因?yàn)檐浗M織的廣泛剝離，術(shù)中失血量增加;因?yàn)榕P床時(shí)間較長，無法開展早期功能鍛煉，無形中增加的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，例如切口感染、靜脈血栓、肺炎等[20-21]。本研究顯示，研究組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，后外側(cè)入路小切口方式安全性較高。手術(shù)切口設(shè)計(jì)科學(xué)，起到事半功倍效果，可保證順利置入假體;手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少且愈合速度快;術(shù)后恢復(fù)速度快，縮短住院治療時(shí)間[22]，是一種較為理想的臨床治療方法。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換治療過程中采用新型的后外側(cè)小切口入路方式，縮小患者手術(shù)暴露性切口面積，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，有較高臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2020-08-26） （本文編輯：張明瀾）