局限性切除術(shù)與完全肺葉切除術(shù)對(duì)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的影響

黃少先 陳志藝 李卓毅

【關(guān)鍵詞】 Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌 局限性切除術(shù) 完全肺葉切除術(shù) 復(fù)發(fā) 生存率

[Abstract] Objective： To investigate the effect of limited resection and complete lobectomy on the prognosis of patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer. Method： A total of 95 patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were selected， they were divided into control group （n=50） and observation group （n=45） according to the treatment method. The control group was treated with complete lobectomy， and the observation group was treated with limited resection. The surgical conditions， safety， 2-year survival rate， recurrence rate were compared between two groups， and the lung function before and 1 week after surgery were compared between two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss， length of hospital stay and postoperative VAS scores of observation group were lower than those of control group， the difference were statistically significant （P<0.05）; there was no significant difference in surgical time between two groups （P>0.05）. Before surgery， there were no significant differences in FVC%pred， FEV1%pred， MVV%pred between two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， FVC%pred， FEV1%pred， MVV%pred of two groups were significantly lower than before operation， but the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of observation group was lower than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of observation group was higher than that of control group 2 years after surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in 2-year survival rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： Limited resection and complete lobectomy have equivalent clinical effects and short-term prognosis in patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer. Although the latter can effectively reduce the long-term recurrence rate， the former has the advantages of less intraoperative bleeding， shorter hospital stay， good safety and protection of lung function.

[Key words] Stage Ⅰ non-small cell lung cancer Limited resection Complete lobectomy Recurrence Survival rate

First-author’s address： Taishan People’s Hospital， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.011

肺癌是目前我國(guó)病死率較高的惡性腫瘤之一，發(fā)病人群以中老年居多，流行數(shù)據(jù)提示約有80%為非小細(xì)胞肺癌，外科手術(shù)切除仍是早期非小細(xì)胞肺癌患者的首選治療方案[1-2]。近年來(lái)，肺癌患病率逐年增長(zhǎng)且日趨年輕化，早期臨床多采用傳統(tǒng)開(kāi)胸根治性切除術(shù)，雖取得一定臨床療效，但存在創(chuàng)傷較大、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高等不足[3]。隨著CT、高分辨率CT以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)應(yīng)用的普及，早期肺癌檢出率日益增加，而現(xiàn)階段臨床主要采用手術(shù)治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，其中肺葉切除術(shù)是當(dāng)前Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，局限性切除術(shù)因具有降低術(shù)中創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥且縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，而逐漸應(yīng)用于早期肺癌患者治療中[4-5]。有研究證實(shí)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者可通過(guò)局限性切除術(shù)獲得與完全肺葉切除術(shù)相近的療效[6-7]。但現(xiàn)階段有關(guān)局限性切除與完全肺葉切除治療對(duì)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者復(fù)發(fā)及生存率的影響研究并不多見(jiàn)，為此筆者于本文展開(kāi)臨床對(duì)照性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年1月本院收治的95例Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理活檢、CT等影像學(xué)技術(shù)診斷確診為非小細(xì)胞肺癌;②符合肺癌TNM分期有關(guān)Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8];③未接受過(guò)放、化療等抗癌治療;④有手術(shù)治療適應(yīng)證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙;③影像學(xué)檢查提示有縱隔淋巴結(jié)、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等;④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。依據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=45）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前評(píng)估患者重要臟器功能情況，對(duì)其手術(shù)原則和禁忌證進(jìn)行嚴(yán)格把握，術(shù)前行深呼吸和咳痰鍛煉，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中患者均采用全麻，取健側(cè)臥位，雙腔氣管內(nèi)插管，必要時(shí)行纖維支氣管鏡定位，以期獲得滿意的左右肺隔離，單肺模式通氣。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施完全肺葉切除治療，健側(cè)臥位，觀察孔以患側(cè)腋中線6～8肋間行1.5 cm的切口，置入套管針后，沿30°方向?qū)⑿厍荤R置入，患側(cè)腋前線3～4肋間行切口（約4 cm）作為操作孔，沿前鋸肌纖維方向進(jìn)行鈍性分離，在胸腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)操作孔，對(duì)肺葉病灶進(jìn)行切除，清掃患者左側(cè)5～12組以及右側(cè)第2～4、7、9～12組淋巴結(jié)，后采用生理鹽水沖洗胸腔，徹底止血，確保肺部無(wú)漏氣后，行胸腔閉式引流，將切口縫合，手術(shù)完畢。

1.2.2 觀察組 實(shí)施局限性切除術(shù)治療。（1）19例行楔形切除術(shù)：取腋中線第7肋間作為觀察孔，探查腫物位置，選擇不同操作孔，采用電鉤將粘連分離，將腫瘤及部分肺組織局部切除，若腫瘤過(guò)大，可將腫瘤周?chē)啬ず头谓M織懸吊腫瘤切開(kāi)，腫瘤切除后，將殘余肺組織修補(bǔ)縫合，確保楔形術(shù)切下的標(biāo)本滿意且切緣干凈;（2）26例行肺段切除術(shù)：在腋中線第7或第8肋間行切口（1～2 cm）為觀察孔，在聽(tīng)診三角區(qū)行2 cm切口作為副操作孔，主操作孔定位于腋前線偏前第4或5肋間，依據(jù)患者胸腔深淺以及腫瘤位置適當(dāng)調(diào)整，切口2～4 cm，順序由肺門(mén)向肺實(shí)質(zhì)內(nèi)推進(jìn)，對(duì)肺動(dòng)靜脈采用5 mm的Hem-o-lok處理，當(dāng)血管直徑較大時(shí)采用直線型切割縫合器處理、支氣管至切除肺段的分支采用胸腔鏡直線型切割縫合器進(jìn)行解剖，術(shù)中根據(jù)不同肺段和肺裂發(fā)育情況，按照肺段動(dòng)靜脈、支氣管的順序行肺段切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分，VAS評(píng)分0～10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重[9]。（2）比較手術(shù)前后兩組肺功能，采用肺功能儀（生產(chǎn)廠家：日本捷斯特，型號(hào)：CHESTAC-8800D）測(cè)定并計(jì)算FVC、FEV1、MVV，并計(jì)算FVC、FEV1、MVV分別占預(yù)測(cè)值的百分比（FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred），兩組分別于術(shù)前、術(shù)后1周進(jìn)行測(cè)定。（3）比較兩組手術(shù)安全性，比較圍術(shù)期兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、支氣管胸膜瘺、肺炎、肺部感染、低氧血癥。（4）兩組術(shù)后2年總生存率及復(fù)發(fā)率比較。采用復(fù)診形式對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，兩組患者均得到有效隨訪，統(tǒng)計(jì)術(shù)后2年兩組總生存率，復(fù)發(fā)包含局部復(fù)發(fā)（指相同肺葉內(nèi)的復(fù)發(fā)或肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)）及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)（指其他肺葉的復(fù)發(fā)或同側(cè)胸腔以外的復(fù)發(fā)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男31例，女19例;年齡38～65歲，平均（51.13±2.06）歲;病理類(lèi)型：鱗癌19例，腺癌28例，其他3例;TNM臨床分期：Ⅰa期38例，Ⅰb期12例。觀察組男29例，女16例;年齡40～65歲，平均（52.09±2.05）歲;病理類(lèi)型：鱗癌13例，腺癌31例，其他1例;TNM臨床分期：Ⅰa期35例，Ⅰb期10例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較 觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1周肺功能比較 術(shù)前，兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周，兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred較術(shù)前明顯降低，但觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)安全性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.084，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后2年總生存率及復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后2年總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

自1933年國(guó)外學(xué)者首次成功實(shí)施肺癌肺葉切除術(shù)后，肺葉切除術(shù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間被認(rèn)為是治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及外科水平不斷提高，國(guó)外一項(xiàng)文獻(xiàn)[11]顯示，分別為Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施楔切除術(shù)和肺葉切除術(shù)，兩組患者術(shù)后均可獲得良好生存期。目前國(guó)內(nèi)檢查手段不斷提升，Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌檢出率逐漸增加，為肺癌患者行局限性切除還是完全肺葉切除術(shù)成為臨床研究熱點(diǎn)[12]。Tzu等[13]指出胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療肺隔離癥患者的效果與肺葉切除術(shù)相近，但前者具有術(shù)中失血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但現(xiàn)階段臨床有關(guān)局限性切除術(shù)、完全肺葉切除術(shù)在Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用中對(duì)其復(fù)發(fā)及生存率影響的研究仍較少。

本研究發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周，兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred較術(shù)前明顯降低，但觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后2年總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。初步證實(shí)了局限性切除術(shù)和完全肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者時(shí)，兩者隨訪生存率相當(dāng)，局限性切除術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、疼痛較輕、術(shù)后并發(fā)癥更少且對(duì)肺功能的保護(hù)作用更明顯，但完全肺葉切除術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低于局限性切除術(shù)。其中術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛反映手術(shù)創(chuàng)傷程度，住院時(shí)間則反映了患者恢復(fù)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況同時(shí)也提示手術(shù)安全性[14]。本研究提示在上述各方面，觀察組更具優(yōu)勢(shì)，主要是因?yàn)榕c完全肺葉切除術(shù)相較，局限性切除術(shù)過(guò)程中可切除肺段內(nèi)動(dòng)靜脈、肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)，屬于解剖學(xué)切除，較完全肺葉切除術(shù)更符合外科手術(shù)的原則，且可同時(shí)保存正常肺組織，因而其創(chuàng)傷更小、手術(shù)安全性更高[15-17]。在改善患者肺功能及術(shù)后隨訪總生存率方面，兩組結(jié)果相當(dāng)，主要是因?yàn)閮煞N手術(shù)均可徹底清除腫瘤病灶，術(shù)后兩組患者肺功能均得到明顯提高，兩者隨訪總生存率相當(dāng)，與文獻(xiàn)[18-19]報(bào)告相符。在術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率方面，本研究提示完全肺葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率低于局限性切除術(shù)，主要是因?yàn)榫窒扌郧谐g(shù)過(guò)程中常需留意保護(hù)肺門(mén)血管，淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，尤其是肺門(mén)淋巴結(jié)清掃存在不徹底情況，此外因術(shù)中切除范圍有限，存在腫瘤切除不徹底的可能性較大，而完全肺葉切除術(shù)中對(duì)腫瘤病灶切除較為徹底，因此局限性切除術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)率更高[20]。

綜上所述，局限性切除術(shù)與完全肺葉切除術(shù)在Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者治療中臨床效果相當(dāng)，但前者可明顯降低術(shù)中出血少、縮短住院時(shí)間，有效保護(hù)肺功能，且手術(shù)安全性好等。

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（收稿日期：2021-05-27） （本文編輯：張明瀾）