經(jīng)自然腔道取標本手術中不同結腸吻合技術對結直腸癌吻合口瘺發(fā)病率及臨床療效的對比研究

陶積春 劉強 陳紅兵 王吉勝

【關鍵詞】 自然腔道取標本手術 結腸吻合 結直腸癌

[Abstract] Objective： To compare the incidence and clinical efficacy of anastomotic fistula in colorectal cancer with different colon anastomosis techniques in the surgery of natural orifice specimen extraction surgery. Method： The clinical data of 120 patients with low colorectal cancer who underwent NOSES in Wuwei Cancer Hospital in Gansu Province from January 2018 to October 2019 were analyzed retrospectively. Patients who underwent coloanal anastomosis with Parks method were included in the control group， and patients who underwent two-step rectum turning out method combined with modified nail base binding retro-penetrating anastomosis were included in the observation group， 60 cases in each group. Perioperative indicators， occurrence of complications， death were compared between two groups， 24 h pain scores after surgery were compared between two groups， Wexner scores， and EORTC QLQ-CR38 scores before and 1 year after surgery were compared between two groups. Result： Hospitalization time， exhaust time， time out of bed， eating time and defecation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 0， which was lower than 8.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no deaths in both groups. 24 h after surgery， VAS score in the observation group was （2.28±0.33） points， which was lower than （4.01±1.05） points in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery and 1 year after surgery， there were no significant differences in Wexner scores between two groups （P>0.05）. Before surgery， there was no significant differences in EORTC QLQ-CR38 scores between two groups （P>0.05）; 1 year after surgery， the EORTC QLQ-CR38 scores in both groups were lower than those before surgery， and that in the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Different colon anastomosis techniques have a high application value in NOSES surgery， but the two-step rectal-out method combined with the modified anastomosis anastomosis with anastomosis screw and thread is more beneficial to the patient’s prognosis.

[Key words] Natural orifice specimen extraction surgery Colon anastomosis Colorectal cancer

First-author’s address： Wuwei Cancer Hospital， Wuwei 733000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.015

直腸癌是大腸癌疾病中發(fā)病率最高的疾病種類，對于人們的健康有較大的威脅?，F(xiàn)階段臨床尚不明確直腸癌的發(fā)病原因，但普遍認為，社會環(huán)境、飲食習慣以及遺傳因素是導致發(fā)病的高危因素?；颊呋疾〕跗谕ǔo明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，有較大可能發(fā)生轉移或侵襲，導致患者病灶周圍的組織或器官受到影響[1-2]。如今以外科手術治療為主，自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）具備微創(chuàng)優(yōu)勢，可有效利用自然腔道取出手術標本，且患者術后恢復效果更好[3]。隨著臨床上對NOSES的逐步研究，何種結腸吻合技術可有效提高患者臨床療效、減少并發(fā)癥發(fā)生率成了研究重點。有研究指出，NOSES術式中Parks法結腸肛管吻合術及兩步翻出直腸法聯(lián)合改良抵釘座綁線反穿吻合術效果較好[4]。因此，本研究選取120例進行NOSES手術的低位結直腸癌患者資料，探究上述兩種術式應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年10月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院120例進行NOSES手術的低位結直腸癌患者的臨床資料。納入標準：（1）均經(jīng)病理活檢為低位結直腸癌（距離肛緣<7 cm）[5];（2）術前各項檢查均正常;（3）患者均進行NOSES手術;（4）無腹部手術史。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤;（2）合并腎上腺疾病、糖尿病等內分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病;（3）術前有藥物濫用史、吸毒史;（4）腫瘤出現(xiàn)轉移;（5）臨床資料不全。將進行Parks法結腸肛管吻合術患者納為對照組，將進行兩步翻出直腸法聯(lián)合改良抵釘座綁線反穿吻合術納為觀察組，各60例。本研究經(jīng)甘肅省武威腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 （1）兩組患者術前均進行體格檢查，確定腫瘤大小、位置、肛門情況評估等。并予以患者戒除煙酒等健康宣講。完善患者心電圖、肺功能指標檢測。（2）術前1 d進行常規(guī)備皮、備血，中心靜脈穿刺置管。按照結直腸癌常規(guī)手術飲食標準指導患者術前飲食，并評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，并給予營養(yǎng)狀態(tài)較差患者至少1 d靜脈營養(yǎng)支持。

1.2.2 手術步驟 患者建立氣腹及腹腔鏡操作孔道，檢查患者盆腹腔臟器及腫瘤部位情況。對照組進行Parks法結腸肛管吻合術。使用超聲刀打開融合筋膜間隙及乙狀結腸系膜根部，游離至腸系膜下動靜脈根部，常規(guī)保留左結腸動脈，避免對輸尿管產(chǎn)生副損傷。游離直腸系膜，自直腸左、右、后、前、交替向下游離至腫瘤遠端約5 cm處或盆底。擴肛后經(jīng)肛門處拖出腸管，于體外切除腸段。使用稀釋碘伏水消毒腸腔，并使用蒸餾水及碘伏鹽水徹底沖洗腫瘤遠端直腸。經(jīng)蒸餾水及碘伏鹽水充分沖洗后重建消化道，縫合肛管遠端黏膜層和乙狀結腸漿膜，先行1/4象限順時針縫合，再加固縫合至腸端吻合。觀察組進行兩步翻出直腸法聯(lián)合改良抵釘座綁線反穿吻合術。經(jīng)蒸餾水及碘伏鹽水充分沖洗后，使用卵圓鉗至肛門處直腸殘端頂部外翻，并反復沖洗外翻腸管，使用卵圓鉗剪開直腸近側系膜并拖出，將剩余直腸端翻出肛門，抵釘座尾部綁線，除綁線外自腸管剪開處送入近側腸端，再次清洗。沿腸壁縱軸輕拉預留線，帶有預留線的釘座置于近側結腸腸腔內，經(jīng)預留線處小孔吻合器釘座的釘針反穿出。經(jīng)肛門指如吻合器體部，閉合直腸乙狀結腸端吻合。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組圍手術期指標。包括住院時間、排氣時間、離床活動時間、進食時間、排便時間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。包括吻合口瘺及腹腔感染。（3）比較兩組術后24 h的VAS評分。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行評估，1～3分為輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛[6]。（4）比較兩組術前及術后1年排便功能。采用便秘癥狀嚴重度量表（Wexner評分）進行評分：包括8項指標，排便次數(shù)（0～4分）、排便困難或費力程度（0～4分）、排便不盡感（0～4分）、腹痛（0～4分）、每次有效的排便時間（0～4分）、排便輔助方式（0～2分）、每24小時不成功排便次數(shù)（0～4分）、病程（0～4分）。分數(shù)范圍從0～30分，0分表示正常，積分越高便秘程度越嚴重。以各項得分累計15分為界，Wexner積分≥15分為嚴重便秘，Wexner積分<15分為非嚴重便秘[7]。（5）比較兩組術前及術后1年的生存質量評分。采用大腸癌專用生活質量量表（EORTC QLQ-CR38）進行評估。共包括38個項目，四個功能量表、八個癥狀量表。將分數(shù)轉換為100分，分數(shù)越高表示生存質量越差[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較 觀察組住院時間、排氣時間、離床活動時間、進食時間、排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于對照組的8.33%（2例吻合口瘺，3例腹腔感染），差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.692，P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)死亡患者。

2.4 兩組VAS評分、Wexner評分比較 術后24 h，觀察組VAS評分為（2.28±0.33）分，低于對照組的（4.01±1.05）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.175，P<0.05）。術前和術后1年，兩組Wexner評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組術前和術后1年EORTC QLQ-CR38評分比較 術前，兩組EORTC QLQ-CR38評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1年，兩組EORTC QLQ-CR38評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

結直腸癌是臨床消化道最常見的一種惡性腫瘤疾病，通?？蓪颊邔嵤┲蹦c指診以及乙狀結腸鏡檢查診斷，判斷患者病情。但由于人體直腸通常位置深入盆腔，且解剖關系較為復雜，導致整體手術難度較高，易發(fā)生手術不徹底的情況，術后疾病復發(fā)率較高，同時由于中下段直腸癌與肛管括約肌相對接近，在手術治療時，可能影響患者括約肌的功能，從而導致保留患者肛門以及其功能相對困難，整體治療難度較高[9-10]。劉敦波等[11]研究指出，結直腸癌手術中切口是影響患者術后預后效果的主要因素，即切口的吻合程度與患者術后體表神經(jīng)的損害有明顯關系。而NOSES手術作為微創(chuàng)手術，可有效減少患者軀體疼痛及心理壓力。

周冬兵等[12]研究指出，結直腸癌發(fā)病部位多為低位直腸腫瘤，因此本研究對120例低位直腸癌患者進行研究，根據(jù)其不同結腸吻合技術對其進行分組，結果顯示兩組患者均順利完成手術，而進行Parks法結腸肛管吻合術的對照組患者相關圍手術期指標與行兩步翻出直腸法聯(lián)合改良抵釘座綁線反穿吻合術的觀察組患者相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示兩步翻出直腸法聯(lián)合改良抵釘座綁線反穿吻合術通過將抵釘座留置在小孔處吻合，可有效幫助患者術后恢復。陳新岐等[13]指出，患者手術后早期下床活動可有效減少肺部疾病的發(fā)生，并可改善血液循環(huán)、預防尿潴留等，本研究證實了這一觀點。

吻合口瘺是結直腸癌手術常見的術后并發(fā)癥，可導致患者出現(xiàn)吻合口腸管缺血壞死、吻合口腸腔狹窄等，進而導致感染。黃曉旭等[14]研究指出，吻合口瘺是由術中吻合口供血較差或縫合不嚴密導致的。如今，隨著結直腸手術技術不斷改進，術者操作經(jīng)驗不斷累積，出現(xiàn)吻合口瘺的患者日益減少。同時，腹腔感染亦是患者術后常見的并發(fā)癥之一，通常由于吻合張力大、吻合口縫合不嚴密等導致[15]。本研究結果顯示，觀察組無患者出現(xiàn)吻合口瘺或腹腔感染，對照組有2例患者出現(xiàn)吻合口瘺，3例患者出現(xiàn)腹腔感染。這一結果表明結直腸手術中的并發(fā)癥發(fā)生率是可控的。此外，觀察組在進行吻合口縫合時可最大程度減少抵釘座與腫瘤接觸的可能性，避免對患者造成腹腔感染。另陶永澤等[16]指出，由于釘座覆蓋的腸壁無系膜脂肪組織，因此可有效避免吻合張力大等不良因素，進而避免患者出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥。

結合本研究預后效果數(shù)據(jù)顯示，觀察組術后24 h的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示兩步翻出直腸法聯(lián)合改良抵釘座綁線反穿吻合術可有效降低患者術后疼痛、加快患者術后相關腸胃功能恢復。結直腸癌患者術后常出現(xiàn)生活質量下降，分析得知是其常擔心術后病情復發(fā)、癌癥轉移、疼痛較強等導致[17]。本研究結果顯示，術后1年，兩組Wexner評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩種結腸吻合技術可有效控制患者術后肛門控便功能。同時，EORTC QLQ-CR38量表可廣泛評價結直腸癌患者的生存質量[18-19]。本研究以此評價患者術后生存質量。本研究中，術后1年，兩組EORTC QLQ-CR38評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示兩步翻出直腸法聯(lián)合改良抵釘座綁線反穿吻合術可有效提高患者的生存質量。因此醫(yī)護人員在患者住院時，應積極進行造口?？浦笇Ъ敖】敌?，指導患者準確掌握護理技巧、并發(fā)癥預防及處理方法。另段吉清等[20]認為，患者在出院前，應加強對其隨訪，注重開展延續(xù)護理，以改善患者預后效果。本研究隨訪期僅為1年，今后應延長隨訪時間。

綜上所述，不同結腸吻合技術對患者術后并發(fā)癥及臨床療效有一定相關性，其中兩步翻出直腸法聯(lián)合改良式抵釘座綁線反穿吻合術可有效改善患者預后效果。

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（收稿日期：2020-11-30） （本文編輯：張明瀾）