中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的研究進(jìn)展*

楊東東,李 寧

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是臨床常見的骨科疾病，是指急性創(chuàng)傷或慢性勞損等刺激引起滑膜損傷、破裂以致功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)液無法正常生成和吸收，造成膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性炎癥反應(yīng)[1]。膝關(guān)節(jié)滑膜病變是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素[2-4]，常常作為膝骨性關(guān)節(jié)炎防治的信號(hào)。研究[5]表明：滑膜炎或積液中的炎癥是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起疼痛的主要原因。中醫(yī)學(xué)無“膝關(guān)節(jié)滑膜炎”這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“痹證”“鶴膝風(fēng)”等范疇[ 6-7]。膝關(guān)節(jié)滑膜炎的主要臨床表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)腔積液、明顯的關(guān)節(jié)屈伸障礙、被動(dòng)屈伸時(shí)疼痛加重、積液明顯時(shí)浮髕試驗(yàn)陽性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及功能喪失[8]。目前，西醫(yī)臨床多采用非甾體抗炎藥、激素、硫酸氨基葡萄糖等治療[9-10]，另有理療、外科手術(shù)等方法，雖然有一定療效，但非甾體抗炎藥、激素等藥物的不良反應(yīng)較多，手術(shù)的痛苦、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用問題限制了其在臨床的應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)根據(jù)患者的臨床癥狀和體征進(jìn)行辨證論治，采用中藥內(nèi)服、外用，或結(jié)合針灸、推拿等治療，療效可靠、痛苦小、不良反應(yīng)少，成為近年來的研究方向。本文就近年來中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的研究進(jìn)展綜述如下。

1 辨證論治

膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“鶴膝風(fēng)”等范疇，主要由急性損傷或慢性勞損所致。突然暴力造成膝關(guān)節(jié)損傷，血溢脈外而成瘀血，同時(shí)血脈瘀滯而經(jīng)氣不行，形成氣滯血瘀證，不通則痛。臨床表現(xiàn)為膝部腫脹、疼痛拒按，皮色青紫，關(guān)節(jié)液為血性紅色液體。慢性勞損來源于長(zhǎng)年累月過度使用膝關(guān)節(jié)，病程遷延日久，正氣虧虛，累及肝腎；或平素肝腎不足，水虧血虛，不榮則痛，是為肝腎虧虛證。臨床表現(xiàn)為膝部酸痛或麻木不適，微腫拒按，筋脈攣急，屈伸不利，不耐久行，頭暈?zāi)垦?，腰酸乏力。氣滯血瘀證和肝腎虧虛證，一虛一實(shí)，是膝關(guān)節(jié)滑膜炎的中醫(yī)基本證型。血行脈中，津液為其組成部分。若經(jīng)絡(luò)痹阻則水濕積聚于膝關(guān)節(jié)而致局部水液失調(diào)，釀濕生痰。青壯年陽氣盛，瘀而化熱，濕熱相搏，使膝關(guān)節(jié)腫勢(shì)彌漫，脹痛重著，灼熱拒按，皮色鮮紅；另有濕熱壅盛證的全身癥狀。老年人陽氣弱，濕邪日久，釀濕成痰，痰濕瘀三者互結(jié)，經(jīng)脈瘀阻而成寒痰瘀結(jié)證。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)漫腫、疼痛，畏風(fēng)惡寒，膝關(guān)節(jié)酸脹、沉重、僵硬、屈伸不利，四肢冰涼。素體虛弱者，本身正氣虛弱，又久坐耗氣，氣虛化瘀不力，血行不暢，瘀滯不宣，加之濕性重濁黏滯,成氣虛瘀滯證。臨床表現(xiàn)為腫勢(shì)散漫，痛如針刺、綿綿不休或時(shí)有緩止、遇勞加劇，皮色多無明顯變化，身體重倦，少氣乏力。無論水濕、痰涎還是瘀血，作為病理產(chǎn)物都會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀，故氣滯血瘀證貫穿膝關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)展過程。綜上所述，可將膝關(guān)節(jié)滑膜炎分為氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、濕熱壅盛證、寒痰瘀結(jié)證和氣虛瘀滯證5個(gè)證型。

2 中藥內(nèi)治

中藥內(nèi)服最能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀念。該法通過調(diào)節(jié)體內(nèi)臟腑、四肢、陰陽、五行的平衡達(dá)到治病救人的目的，是中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的主要方法。漆公成等[11]采用膝痹湯配合股四頭肌鍛煉來調(diào)節(jié)全身氣血從而治療氣虛血瘀型膝關(guān)節(jié)滑膜炎。李小東等[12]在膝關(guān)節(jié)腔穿刺和口服塞來昔布膠囊的基礎(chǔ)上加用止痛健骨方治療痰瘀互結(jié)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎，結(jié)果表明止痛健骨方對(duì)聯(lián)合療法具有增效效果。崔青松[13]采用通利活血湯聯(lián)合常規(guī)針灸治療濕熱阻絡(luò)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎，治療后紅細(xì)胞沉降率(ESR)下降，癥狀改善明顯，臨床療效顯著。陳曉霞等[14]對(duì)比了舒筋活血湯和滑膜炎顆粒治療慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的效果，結(jié)果舒筋活血湯的治療效果強(qiáng)于滑膜炎顆粒。王淼等[15]研究了加減血府逐瘀湯治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，結(jié)果治療后視覺模擬評(píng)分法(VAS)、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)法(WOMAC)評(píng)分(包括疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能評(píng)分)及膝周徑等各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度改善。柳慶坤等[16]觀察了獨(dú)活除濕湯輔助滑膜炎膏治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床療效，并對(duì)比雙氯芬酸鈉聯(lián)合滑膜膏的治療效果，結(jié)果治療后2組中醫(yī)證候積分、血清白細(xì)胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)均低于治療前，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組中醫(yī)證候積分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表、血清IL-1、TNF-α均優(yōu)于對(duì)照組。金成強(qiáng)等[17]觀察自擬健脾祛濕湯對(duì)濕邪阻絡(luò)型膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效，60例患者給予中藥健脾祛濕湯口服、外敷，濕熱偏盛者加土茯苓、金銀花、連翹，寒濕偏重者加豆蔻、砂仁、桂枝、制附子，病情較長(zhǎng)、癥狀易反復(fù)者加黃芪、桑寄生，結(jié)果總有效率為98.3%。閆曉光[18]研究關(guān)節(jié)腔穿刺聯(lián)合薏苡仁湯加味治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效，結(jié)果總有效率為98%。涂宇等[19]以逐陰散治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，并與口服滑膜炎片的對(duì)照組對(duì)比，結(jié)果顯示，組內(nèi)治療前后對(duì)比，兩組膝關(guān)節(jié)炎性因子降低；組間對(duì)比，逐陰散在降低膝關(guān)節(jié)炎性因子方面優(yōu)于滑膜炎片；逐陰散外敷可降低膝關(guān)節(jié)滑膜肥厚，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液吸收。上述治法主要是活血化瘀、消腫止痛、健脾祛濕，針對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎痰、濕、瘀的病理因素進(jìn)行遣方用藥，針對(duì)性好，突出了中醫(yī)的特色化、個(gè)體化治療。

3 中藥外治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法也” 。不論是內(nèi)治還是外治，所用皆以中醫(yī)理論為指導(dǎo)[20]。中藥外治法是將中藥直接作用于患者體表某部或病變部位而達(dá)到治療目的的治療方法，有活血化瘀、消腫止痛、祛風(fēng)散寒、強(qiáng)筋壯骨的療效，通過局部用藥使藥力直達(dá)病所，同時(shí)可避免口服藥物對(duì)胃腸道帶來的刺激和不良反應(yīng)[21]。杜敏等[22]發(fā)現(xiàn)，消瘀定痛散在疼痛評(píng)分和睡眠質(zhì)量改善情況方面優(yōu)于吡羅昔康貼片。劉豪華等[23]在西藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血止痛散外敷，通過膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分證明活血止痛散對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎有較好療效。付浩珂等[24]采用中藥封包輔助治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，結(jié)果治療前后VAS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)周徑對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉洋等[25]采用中藥外敷配合利水消腫方治療急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，在患膝疼痛、腫脹、炎性指標(biāo)等療效評(píng)定及總有效率方面，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳利國(guó)等[26]以平樂正骨骨炎膏外敷治療急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，對(duì)照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外敷，結(jié)果觀察組總有效率(94.28%)明顯高于對(duì)照組(80.00%)，且觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。徐艷花等[27]采用平樂滑膜炎膏通過祛濕清熱、活血通絡(luò)止痛等作用治療濕熱阻絡(luò)型急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，收到較好的治療效果。馬建輝等[28]采用通絡(luò)靈酊劑透皮療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，結(jié)果治療后2組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、血清TNF-α、IL-1β、ESR、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平均較治療前升高，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳劍等[29]采用中藥離子導(dǎo)入法治療濕熱瘀阻型膝關(guān)節(jié)滑膜炎，對(duì)照組采用常規(guī)中藥熏洗治療，2組均配合適當(dāng)功能鍛煉，結(jié)果治療組在VAS疼痛評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后患者滿意度等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 針灸療法

針灸療法自古有之，傳承幾千年而不殆，以循經(jīng)走穴、通脈活絡(luò)為要點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、起效快、療效穩(wěn)定的特點(diǎn)。合理恰當(dāng)?shù)碾蜓ㄅ湮橹苯佑绊懼委煹男Ч鸞30]。腧穴配伍要在中醫(yī)學(xué)整體觀念的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的具體病情，全面考慮，辨證論治。針灸療法與其他中醫(yī)療法配合時(shí)，療效更加顯著。陳珊[31]采用針灸聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎，結(jié)果總有效率為95.1%，療效遠(yuǎn)高于關(guān)節(jié)腔抽吸聯(lián)合玻璃酸鈉注射。陳華平[32]研究了針灸、理療聯(lián)合中藥外敷治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效，結(jié)果總有效率96.66%，療效顯著。針灸療法不同于普通針刺，治療方式多種多樣，有溫針灸、火針、隔姜灸等。張勇[33]以溫針灸聯(lián)合中藥熏洗、外敷治療膝關(guān)節(jié)慢性勞損退行性滑膜炎，結(jié)果治療后患處的痛感、紅腫等癥狀、體征和總有效率均優(yōu)于單純中藥熏洗、外敷。張忠平等[34]采用火針結(jié)合中藥熏蒸治療膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎，對(duì)照組采用普通針刺，結(jié)果治療組總有效率(90.32%)高于對(duì)照組(70.97%)，2組治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前改善，且治療組較對(duì)照組改善明顯。

5 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)治療確有療效可靠、痛苦小、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，并且中醫(yī)治療方法多樣，可以根據(jù)患者需要采用不同的方式治療。有研究通過網(wǎng)狀Meta分析表明，中醫(yī)綜合療法在治療總有效率和不良事件發(fā)生率方面優(yōu)于西醫(yī)療法，在疼痛緩解、日本骨科協(xié)會(huì)骨性關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表(JOA)評(píng)分中有突出表現(xiàn)[35]。曾鵬等[36]采用改良火針刺骨法結(jié)合拔罐治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，在顯效率、Lysholm評(píng)分及VAS評(píng)分方面均優(yōu)于西藥玻璃酸鈉。沈紅雅[37]采用超短波治療儀聯(lián)合中藥蠟療治療慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，對(duì)照組僅使用超短波治療儀治療，結(jié)果治療組總有效率(89.7%)高于對(duì)照組(69.3%)，且VAS評(píng)分低于對(duì)照組。劉源等[38]以針灸、膝痛寧熏蒸、通利消腫湯內(nèi)服和蒼柏消腫散外敷治療慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，有效率為95.23%。溫陽陽等[39]采用羌?xì)w膝舒丸聯(lián)合膝痛寧熏洗治療風(fēng)寒濕阻型膝關(guān)節(jié)滑膜炎，療效優(yōu)于單純熏洗與內(nèi)服治療，總有效率為94.12%。吳家明等[40]采用自擬滑膜炎湯聯(lián)合傷科消炎膏治療痰凝濕阻型膝關(guān)節(jié)滑膜炎，結(jié)果治療后能改善膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹情況，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。竇繼元等[41]采用養(yǎng)血止痛丸聯(lián)合七珠展筋散治療慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎，利用養(yǎng)血止痛丸養(yǎng)血通絡(luò)、祛濕除痹的作用，配合七珠展筋散外用理氣行血、舒筋散瘀，使筋骨經(jīng)絡(luò)通暢、氣血調(diào)達(dá)，治療后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、壓痛、屈伸等均有明顯改善。

6 小 結(jié)

滑膜病變?cè)谙ス顷P(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程中起著重要作用，長(zhǎng)期慢性刺激使滑膜增厚，嚴(yán)重者可引起粘連，影響膝關(guān)節(jié)功能，而病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、膝關(guān)節(jié)功能受限不僅影響患者生活質(zhì)量還可能會(huì)引起一定的精神疾病[42]。對(duì)于該病的治療，西醫(yī)常采用關(guān)節(jié)腔抽液沖洗、注射藥物，聯(lián)合非甾體抗炎藥治療或者手術(shù)治療，目的在于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、減緩病情發(fā)展。從近年來中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的文獻(xiàn)來看，中醫(yī)藥在治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中藥內(nèi)治、外治和針灸理療等有一定的療效，且無明顯禁忌證，不良反應(yīng)少。但中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎仍存在一些問題，其辨證分型不統(tǒng)一，對(duì)應(yīng)的治療原則也各有差異，同時(shí)遣方用藥多以經(jīng)驗(yàn)為主，彼此差別較大?；诖耍P者建議應(yīng)該制定出統(tǒng)一的辨證分型及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地開展膝關(guān)節(jié)滑膜炎的相關(guān)研究。中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎潛力巨大，但多側(cè)重療效，未能深入探究其內(nèi)在機(jī)制，微觀層面研究較少，開展相關(guān)作用機(jī)制的研究勢(shì)在必行。