華 瓊,李星銳,任永朋
(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450004)
許叔微是宋代杰出醫(yī)家,生于北宋神宗元豐三年(1080年),真州白沙(今江蘇省儀征縣)人,號白沙,又號近泉,字知可[1],曾任徽州、杭州府學(xué)教官,集賢院學(xué)士,人稱許學(xué)士,以研究和活用《傷寒論》著稱,是經(jīng)方派創(chuàng)始人之一。
許叔微以仲景理論為指導(dǎo),遵循經(jīng)典,承襲傳統(tǒng),法古研新,用經(jīng)典指導(dǎo)臨床實踐,注重實用和療效。他的臨床醫(yī)療實踐主要記錄在《傷寒九十論》和《普濟(jì)本事方》中,開啟了醫(yī)案專著之先例,對中醫(yī)治療過程中醫(yī)案的總結(jié)完善及對中醫(yī)醫(yī)案學(xué)的形成,起到了奠基作用[2]。
許叔微的著作存世的有《傷寒百證歌》《傷寒發(fā)微論》《傷寒九十論》,此三書合稱《許叔微傷寒論著三種》;有《普濟(jì)本事方》(又名《類證普濟(jì)本事方》)、《續(xù)本事方》十卷(收入《四庫全書》);此外,還有《辨類》《翼傷寒論》《治法八十一篇》《仲景三十六脈法圖》等,但均已散佚。
1.1.1 《傷寒百證歌》
《傷寒百證歌》是按癥類證研究和運(yùn)用《傷寒論》最早的專著[3],又名《擬傷寒歌》《傷寒歌》,成書于1132年。全書共5卷:卷1為傷寒脈證總類歌,卷2為傷寒病證總類歌,卷3~5為傷寒各種證候歌訣。該書以七言歌訣的形式,把《傷寒論》主要內(nèi)容編成歌訣,便于后學(xué)者習(xí)誦。何廉臣評曰:“初習(xí)傷寒者,輒謂《傷寒論》難讀,《傷寒》難用,事實如斯,無足怪也。許叔微學(xué)士早鑒于此,將醫(yī)經(jīng)表里陰陽寒熱虛實,各種傳變,縷析條分,編成歌訣,附以諸方治法,使人頭緒井然,易于記誦,豈非學(xué)者之導(dǎo)師乎!”[4]
1.1.2 《傷寒發(fā)微論》
《傷寒發(fā)微論》是許叔微研究《傷寒論》的論文匯編[5],成書于1132年。全書共2卷,22論。第1論列舉傷寒72證,并加以自己的闡釋。第2論以后為診治和研究筆記,涉及傷寒的證候、脈法和用藥等,充分闡明了其治療傷寒獨到的心得體會。內(nèi)容包括:論桂枝湯用赤、白芍藥的不同、論傷寒慎用丸子藥、論桂枝麻黃青龍用藥三證、論兩感傷寒、論傷寒以真氣為主、論治傷寒須依次第、論仲景緩沉遲三脈、論表里虛實、論桂枝肉桂、論滑脈、論用大黃藥、論陰不得有汗、論林億疑白虎證有差互、論弦動陰陽二脈不同、論中風(fēng)傷寒脈、論表證未罷未可下、論中暑脈不同、論傷寒須早治、論發(fā)熱惡寒、論風(fēng)溫證、論溫瘧證等。陸心源在《十萬卷樓叢書》評論道[6]:“《傷寒發(fā)微論》于傷寒證治蘊(yùn)義,論辨精評,悉微索賾,妙語通神。”汪琥《傷寒論辨證廣注》評:“此皆發(fā)明仲景微奧之旨,書名‘發(fā)微’,稱其實矣。”[7]
1.1.3 《傷寒九十論》
《傷寒九十論》是許叔微治傷寒的醫(yī)案集,是現(xiàn)存最早版本的中醫(yī)醫(yī)案專著[8],開創(chuàng)了中醫(yī)醫(yī)案書籍之先河。全書僅1卷,共90論,成書于1149年。每論均首先記錄病例及治療經(jīng)過,然后加以評述。以《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》等典籍為依據(jù),加以剖析,闡發(fā)病機(jī)和用藥心得。其中,既有成功經(jīng)驗,也有不治的病例。俞震在《古今醫(yī)案按》中曰:“仲景《傷寒論》,猶儒書之《大學(xué)》《中庸》也,文詞古奧,理法精深,自晉迄今,善用其書者,惟許學(xué)士叔微一人而已。所存醫(yī)案數(shù)十條,皆有發(fā)明,可為后學(xué)楷模。”[9]
1.1.4 《類證普濟(jì)本事方》
《類證普濟(jì)本事方》是許叔微晚年所著的方書,選方精細(xì),用藥嚴(yán)謹(jǐn),注重實效[10]。該書簡稱《普濟(jì)本事方》或《本事方》,成書于1143年,共10卷,收錄方劑373種,既有古代文獻(xiàn)中的方劑也有自擬方、民間單方。書中處方簡單,選藥精微。每首方先列主治、方藥、用量,再錄治法、服法。書中所載方多為丸、散、膏、酒、粥、針灸、按摩,其次為湯劑,其中煮散最多。余瀛鰲曰:“許叔微晚年所撰《普濟(jì)本事方》選方精審,制方嚴(yán)謹(jǐn),注重實效,并附列個人治案,反映了他對各科臨床的證治心得,故素為醫(yī)家所推崇。”[11]
1.1.5 《類證普濟(jì)本事方后集》
《類證普濟(jì)本事方后集》又名《續(xù)本事方》《本事方續(xù)集》,成書于1143年,共10卷,是許叔微晚年所著《類證普濟(jì)本事方》的續(xù)集[12]。該書收錄311首方,按病分為:治諸虛等并用藥總論、治諸積熱等疾、治諸風(fēng)等疾、治諸氣冷等疾、治諸腰疼等疾、治脾胃等疾、治口舌牙齒諸疾、治諸眼目等疾、治諸喘嗽等疾、治諸瘰疬等疾、治鼻耳諸疾、治癰癤諸疾、治水腫等疾、治諸瀉痢等疾(附大便秘)、治諸痔漏等疾、治打撲傷損等疾、治諸寒瘧等疾、治腸風(fēng)酒痢等疾、治諸寸白蟲等疾、治婦人諸疾、治小兒諸疾、治諸雜病等。書中述評較少。
許叔微是宋代研究《傷寒論》的大家之一,對辨證論治理論多有闡述和補(bǔ)充,對臨床各科制方用藥也提出了不少新的理論觀點。
1.2.1 研究傷寒,按癥類證
《傷寒雜病論》是東漢張仲景的名著,初步形成了中醫(yī)對外感和內(nèi)傷雜病的辨證論治體系。其中《傷寒論》主要是對外感病的發(fā)生、發(fā)展、傳變等整個過程的辨證論治。因為該書是條文札記,理論闡釋較少,對疾病理法方藥的解釋也不具體,因此不便后學(xué)醫(yī)者學(xué)習(xí)和運(yùn)用。許叔微的《傷寒百證歌》是按癥類證研究和運(yùn)用《傷寒論》的最早的專著。他將《傷寒論》的53個癥狀進(jìn)行歸納,采用以癥類證的方法,把《傷寒論》中具有相同癥狀的若干方證匯集起來,賦以歌訣,輔以注解,內(nèi)容簡明扼要,易于記誦[13]。這一方法既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治之精髓,又便于臨床運(yùn)用。如《如傷寒百證歌·第六十九證》曰:“腹痛有實亦有虛,要觀證與脈何如。尺脈帶弦并泄利,陽明虛痛建中須。關(guān)脈若實大便秘,更加腹?jié)M實中居。陰證腹痛四逆散,下之腹痛桂枝祛。胃中有邪胸中熱,嘔吐黃連湯可除?!?/p>
1.2.2 傷寒表證,三綱鼎立
“風(fēng)傷衛(wèi),寒傷營,風(fēng)寒中傷營衛(wèi)”和“一則桂枝二麻黃,三則青龍如鼎立”之說,被稱為三綱鼎立說。在中醫(yī)學(xué)歷史上,一部分人認(rèn)為三綱鼎立說是明代方有執(zhí)提出的,實際上是許叔微在王叔和與孫思邈的理論基礎(chǔ)上提出的。王叔和《脈經(jīng)·卷第七》曰:“風(fēng)則傷衛(wèi),寒則傷榮,榮衛(wèi)俱傷,骨節(jié)煩疼,當(dāng)發(fā)其汗。”[14]孫思邈《千金翼方·卷之九》曰:“夫?qū)し街笠?,不過三種,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍,此之三方凡療傷寒不出之也。”[15]許叔微《傷寒百證歌·第二證》曰:“一則桂枝二麻黃,三則青龍如鼎立?!薄秱攀摗ご笄帻垳C》曰:“桂枝、麻黃、青龍皆表證發(fā)汗藥,而桂枝治汗出惡風(fēng),麻黃治無汗惡寒,青龍治無汗而煩,三者皆欲微汗解。”
1.2.3 六經(jīng)八綱,辨治綱領(lǐng)
對于如何辨證傷寒的發(fā)生、發(fā)展和傳變,許叔微明確提出,六經(jīng)和八綱是辨證綱領(lǐng)。他的《傷寒九十論》曰:“蓋仲景有三陰三陽,就一證中又有偏勝多寡,須是分明辨質(zhì),在何經(jīng)絡(luò),方與證候相應(yīng),用藥有準(zhǔn)?!痹凇秱l(fā)微論·論表里虛實》曰:“傷寒治法,先要明表里虛實,能明此四字,則仲景三百九十七法可坐而定也。何以言之?有表實、有表虛、有里實、有里虛、有表里俱實、有表里俱虛。”可見,許叔微對傷寒的八綱辨證是以表里虛實為先,在此基礎(chǔ)上再分辨陰陽寒熱,如《傷寒百證歌》中有“惡寒發(fā)熱在陽經(jīng),無熱惡寒病發(fā)陰;陽宜發(fā)汗麻黃草,陰宜溫藥理中寧”之說等。可見,八綱辨證能揭示六經(jīng)辨證之實質(zhì),六經(jīng)辨證能豐富八綱辨證之內(nèi)容,只有將六經(jīng)與八綱結(jié)合起來才能提高傷寒辨證的正確性。
1.2.4 傷寒虛受,重視真氣
《素問·評熱病論篇》曰:“邪之所湊,其氣必虛?!薄鹅`樞·百病始生》曰:“此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形。”這都是說感邪為病。正氣是疾病發(fā)生之內(nèi)在因素,邪氣是疾病發(fā)生之重要條件,正氣在感邪疾病的發(fā)生過程中處于主導(dǎo)地位。疾病的發(fā)生與變化是正邪相搏的結(jié)果,傷寒的發(fā)生、發(fā)展、變化是正氣與邪氣相爭的結(jié)果。真氣又名元氣,是人體生命活動的原動力?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸疤駩刺摕o,真氣從之;精神內(nèi)守,病安從來?”許叔微是研究傷寒的大師,精通仲景的思想精髓,對《傷寒論》中傷寒的辨證論治提出了“以真氣為主”之觀點。他在《傷寒發(fā)微論》中說:“傷寒不問陰證陽證,陰毒陽毒,要之真氣完壯者易醫(yī),真氣虛損者難治?!彼凇秱攀摗分姓f:“或問傷寒因虛,故邪得以入之。今邪在表,何以為表實也?予曰:古人稱邪之所湊,其氣必虛。留而不去,其病則實。蓋邪之入也,始因虛,及邪居中,反為實矣?!笨傊鏆獾氖⑺ゲ坏珱Q定感邪的深淺、病情的輕重,而且決定疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。
1.2.5 虛勞分治,治勞補(bǔ)子
虛勞[16]是由多種原因所致的久虛不復(fù)的一類慢性衰弱性病證的總稱?!疤摗闭撸庩?、氣血、臟腑等之不足;“勞”者,久虛不復(fù),虛損日久。可見,虛勞之病或因虛致病,因病成勞;或因病致虛,久虛不復(fù)成勞。正如《醫(yī)宗金鑒·虛勞總括》曰:“虛者,陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也。損者,外而皮、脈、肉、筋、骨,內(nèi)而肺、心、脾、肝、腎消損是也。成勞者,謂虛損日久,留連不愈,而成五勞、七傷、六極也?!碧搫t補(bǔ)其母、實則瀉其子是中醫(yī)治療疾病的常法,是依據(jù)《難經(jīng)·七十五難》之“子能令母實,母能令子虛”而提出來的。許叔微則認(rèn)為,治虛治勞當(dāng)有區(qū)別:治虛可補(bǔ)其母,而治勞當(dāng)補(bǔ)其子。正如《傷寒九十論·汗后勞復(fù)證》曰:“《難經(jīng)》曰:虛則補(bǔ)其母,實則瀉其子,此虛則當(dāng)補(bǔ)其母也?!肚Ы鸱健沸膭谏跽?,補(bǔ)脾氣以益其心,脾旺則感于心矣。此勞則補(bǔ)其子也。蓋母生我者也,子繼我助我也?!弊硬t母虛,子壯則母實。
1.3.1 創(chuàng)立新方,承前啟后
《許叔微醫(yī)學(xué)全書·普濟(jì)本事方》[17]中有許多方劑是許叔微自己創(chuàng)制的。他依據(jù)中醫(yī)方劑的組方原則或化裁古方或創(chuàng)制新方,創(chuàng)制了許多既有效又實用的方劑,如:珍珠丸、黃芪建中加當(dāng)歸湯、七珍散、雙和散、黃芪丸、椒附散、人參丸、川芎散、鉤藤散、羚羊角散、芎附散、槐花散、棗膏丸、青鹽丸、化痰丸、豬苓丸、訶子散、實脾散、茯苓散、地黃丸等。其中很多方至今仍被廣泛使用。故后世有學(xué)者將其稱為“宋代方劑學(xué)家”。他在我國中醫(yī)方劑學(xué)發(fā)展史上起到了承前啟后的作用。
1.3.2 診斷疾病,內(nèi)脈外形
許叔微診斷疾病強(qiáng)調(diào)內(nèi)脈外形。他在《傷寒百證歌·第六十五證》中曰:“內(nèi)脈外形當(dāng)仔細(xì)?!痹凇秱僮C歌·第九十一證》中曰:“外審證,內(nèi)憑脈,內(nèi)外并觀斯兩得。”外形即外在的癥狀表現(xiàn),內(nèi)脈即反映內(nèi)在的脈象變化。內(nèi)脈外形即中醫(yī)的脈癥互參。只有脈癥互參,臨床診斷才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。許叔微對脈診尤為重視。他的《傷寒百證歌》首篇將脈象分為陰陽,簡要地指出了脈象具有的陰陽屬性[9];此外,在《傷寒發(fā)微論》中有“論仲景緩沉遲三脈”。他曾著《仲景脈法三十六種圖》,但已失傳。這些都說明許叔微對脈診的重視。
1.3.3 論治中風(fēng),肝虛風(fēng)動
中風(fēng)病[18]始見于《內(nèi)經(jīng)》,多指外受風(fēng)邪而發(fā)的病證。漢代張仲景的《金匱要略》也認(rèn)為中風(fēng)之病因是經(jīng)絡(luò)空虛、風(fēng)邪入中。至宋代,醫(yī)家對中風(fēng)病因的認(rèn)識也多未超出內(nèi)虛邪中的范疇。許叔微的《普濟(jì)本事方》[19]開篇即為《中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)》。他以外風(fēng)為主立論,提出肝虛風(fēng)動之內(nèi)風(fēng)。如:《普濟(jì)本事方·卷第一》曰:“真珠丸,治肝經(jīng)因虛,內(nèi)受風(fēng)邪,臥則魂散而不守,狀若驚悸。”“地黃酒,治風(fēng)在肝脾,語謇腳弱,大便多秘。”“離至乾,腎氣絕而肝氣弱,肝腎二臟受陰氣,故發(fā)于是時?!?/p>
1.3.4 治療慢病,從腎論治
許叔微在五臟之中尤重腎臟。《普濟(jì)本事方·卷第二》曰:“有人全不進(jìn)食,服補(bǔ)脾藥皆不驗……此病不可全作脾虛。蓋因腎氣怯弱,真氣衰劣,自是不能消化飲食,譬如鼎釜之中,置諸米谷,下無火力,雖終日米不熟,其何能化?”《普濟(jì)本事方·卷第六》曰:“消渴者,腎虛所致……若腰腎氣盛,是為真火,上蒸脾胃,變化飲食,分流水谷,從二陰出。精氣入骨髓,合榮衛(wèi)行血脈,營養(yǎng)一身?!薄独m(xù)本事方·卷一》曰:“腎經(jīng)虛則乃五臟六腑衰極而漸至腎,則諸病生也?!痹S叔微認(rèn)為,疾病既久多與腎有關(guān),因此治療一些慢性雜病如水飲、水腫、泄瀉、遺精、腳氣、眩暈、消渴等多從腎論治,正如張景岳在《景岳全書·傳忠錄下·命門余義》曰:“許知可曰:補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎?!?/p>
1.3.5 腎閉精泄,導(dǎo)水使通
許叔微不僅主張對多種疾病的治療從腎論治,還提出了“腎氣閉即精泄”“導(dǎo)腎氣使通”之說?!镀諠?jì)本事方·卷第三》曰:“經(jīng)曰:腎氣閉即精泄?!端貑枴吩疲耗I者作強(qiáng)之官,伎巧出焉。又曰:腎氣藏精。蓋腎能攝精氣以生育人倫者也?;驍炕蛏ⅲ灾饔谀I。今也腎氣閉,則一身之精氣無所管攝,故妄行而出不時也。豬苓丸一方,正為此設(shè)……蓋半夏有利性,而豬苓導(dǎo)水。蓋導(dǎo)腎氣使通之意也。予藥囊中嘗貯此藥,緩急以與人,三五服皆隨手而驗?!痹S叔微認(rèn)為,因腎氣閉而腎失封藏之遺精、夢遺,用豬苓丸以導(dǎo)水開結(jié),使腎氣開則腎精藏則精澀。
許叔微的學(xué)術(shù)思想內(nèi)容豐富,對臨床各科制方用藥都有較高的造詣,尤其對仲景學(xué)說研究精深,故其是當(dāng)之無愧的傷寒臨床家。
中醫(yī)醫(yī)案是記載患者病情、診斷、治療及預(yù)后等醫(yī)療實踐的案卷,是患者的診療檔案,也是中醫(yī)傳承醫(yī)療經(jīng)驗的重要手段。我國第一部中醫(yī)醫(yī)案專著就是許叔微所撰的《傷寒九十論》。許叔微開啟了醫(yī)案專著之先例,對中醫(yī)醫(yī)案學(xué)的形成起到了奠基作用,對中醫(yī)臨證經(jīng)驗通過醫(yī)案傳承作出了貢獻(xiàn)。至今,中醫(yī)醫(yī)案仍是中醫(yī)記載診治疾病的案卷,仍是中醫(yī)傳承醫(yī)療經(jīng)驗的重要手段。清朝俞震的《古今醫(yī)案按·傷寒》評《傷寒九十論》“所存醫(yī)案數(shù)十條,皆有發(fā)明,可為后學(xué)楷?!?。
臨床上,新病多實,久病多虛中夾實。許叔微主張臨證治病當(dāng)先祛邪后議補(bǔ)。只有祛邪為先,才能邪去正安。例如:治療夢遺,他認(rèn)為夢遺不可全作虛冷,亦有經(jīng)絡(luò)熱而得之,導(dǎo)腎氣使通則夢遺愈。這是通因通用、祛邪為先的治療夢遺之法。治療泄瀉,他認(rèn)為“痼冷在腸胃間,連年腹痛泄瀉,休作無時,服諸熱藥不效,宜先取去,然后調(diào)治易瘥,不可畏虛以養(yǎng)病也,宜溫脾湯” 。溫脾湯由厚樸、干姜、甘草片、人參、附子、大黃組成。治療痢疾,他認(rèn)為“大凡痢有沉積者,不先去其積,雖安暫安,后必為害”。治療積聚,他認(rèn)為“大抵治積,或以所惡者攻之,以所喜者誘之,則易愈”。以上內(nèi)容強(qiáng)調(diào),在臨證治病時應(yīng)以祛邪為先。此觀點至今對中醫(yī)診治疾病,仍具有重要的指導(dǎo)價值。
脾為后天之本,氣血生化之源;腎為先天之本,人體陰陽之根。脾主運(yùn)化,有賴腎陽的溫煦;腎主藏精,有賴脾胃化生水谷精微的充養(yǎng)。脾與腎在生理方面相互資生、相互依賴,在病理方面相互影響、互為因果。許叔微認(rèn)為:脾與腎相互資生,腎如薪火,脾為鼎釜。若腎氣怯弱、真元衰劣,脾則不能消化飲食。正如許叔微形象地比喻腎火與脾土的關(guān)系,曰:“譬如鼎釜之中,置諸米谷,下無火力,雖終日米不熟,其何能化?”(《普濟(jì)本事方·卷第二·心小腸脾胃病》)“凡下部腎經(jīng)虛者,不必補(bǔ)之。至妙之法有二:一則但補(bǔ)脾護(hù)胃,使進(jìn)飲食而全谷氣……”(《續(xù)本事方·第一卷·治虛進(jìn)食生血氣并論》)許叔微在五臟中對脾腎的闡發(fā)較多,治療疾病又善用溫補(bǔ)脾腎之法,這對中醫(yī)溫補(bǔ)學(xué)派的發(fā)展起到了十分重要的作用。
痹證[20]是因風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵入機(jī)體,閉阻經(jīng)絡(luò),內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱,導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨酸痛、麻木、重著、僵直,甚或關(guān)節(jié)腫大、灼熱、畸形,以及活動受限等主要表現(xiàn)的病證。痹證包含歷節(jié)病、風(fēng)濕痹、骨痹、肌痹等病證,易反復(fù)發(fā)作,且逐漸加重,累及臟腑。許叔微在《普濟(jì)本事方》中專列《風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)走注諸病》,將痹證的論治分實證和虛實夾雜證,主張辨證使用祛風(fēng)、除濕、散寒、溫經(jīng)、化瘀和補(bǔ)虛法治療。尤其是對于歷節(jié)病諸痛、晝輕夜劇,一切手足疼痛,主張用溫經(jīng)散寒、蟲類通絡(luò)法。這是許叔微治療痹證諸痛的獨到之處,也為葉天士“久病入絡(luò)”理論的提出奠定了基礎(chǔ)。此理論至今仍指導(dǎo)著急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病的中醫(yī)藥治療。
許叔微窮其畢生研究傷寒,是傳承精華、守正創(chuàng)新的典范,注重六經(jīng)辨證與八綱辨證相結(jié)合,著有《傷寒發(fā)微論》《傷寒百證歌》。他采用以癥類證的方法,把《傷寒論》中具有同一癥狀的若干方證匯集起來,賦以歌訣,輔以注解,簡明扼要,易于記誦;提出“傷寒表證,三綱鼎立”“虛勞分治,治勞補(bǔ)子”和辨證診治傷寒“以真氣為主”的觀點。許叔微在臨床醫(yī)療實踐過程中,積累了大量的醫(yī)案和驗方,著有《傷寒九十論》《普濟(jì)本事方》和《續(xù)本事方》,提出“外審證,內(nèi)憑脈,內(nèi)外并觀斯兩得”“肝虛風(fēng)動”“治療慢病,從腎論治”和“腎閉精泄,導(dǎo)水使通”的臨證治療思想。這些成就對后世影響深遠(yuǎn),所創(chuàng)的醫(yī)案傳承對現(xiàn)代中醫(yī)傳承創(chuàng)新仍有重要意義。