中醫(yī)學(xué)對(duì)汗的論述探討

孫朝潤(rùn)

(安康市中醫(yī)院，陜西 安康 725000)

中醫(yī)學(xué)對(duì)汗的論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！盵1]33后世歷代醫(yī)家本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》而各有闡發(fā)，諸家爭(zhēng)鳴，代有創(chuàng)見(jiàn)，為汗學(xué)說(shuō)的形成和發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。概括起來(lái)，汗學(xué)說(shuō)形成和發(fā)展的歷程大體可分為4個(gè)階段。

起源于秦漢。汗的論述起自于秦漢時(shí)期?！端貑?wèn)·陽(yáng)陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“陽(yáng)之汗，以天地之雨名之?！盵1]23《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“驚而導(dǎo)精，汗出于心，持重遠(yuǎn)行，汗出于腎?！盵1]92這些是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)五臟汗出的論述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還有“寢汗”“淫汗”“灌汗”和“汗出偏沮”的記載及“心主汗”的認(rèn)識(shí)。至此，汗的病因病理初步形成。

爭(zhēng)鳴于隋唐。巢元方等各持己見(jiàn)，爭(zhēng)議紛紜，質(zhì)疑前賢，是非難辨，致使學(xué)術(shù)偏頗固守，徘徊不前，少于發(fā)展。

發(fā)展于宋金元。在病因病機(jī)方面，以成無(wú)己為代表的各大名家，或分門別類或列專篇或著專輯對(duì)汗的成因、病理、辨證、治則做了系統(tǒng)闡述。其中李東垣、朱丹溪補(bǔ)缺糾偏，分別就“虛寒致盜汗”和“心主汗”做了獨(dú)到的論述，助推了汗學(xué)說(shuō)在這一時(shí)期的快速發(fā)展。

成熟于明清。明清時(shí)期，汗學(xué)理論體系已基本形成。病因病機(jī)、病證分型、臨床診斷、辨證論治、方藥應(yīng)用均趨于完備，是汗學(xué)說(shuō)的成熟時(shí)期。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的啟迪影響下，歷代醫(yī)家精研圣典，體悟經(jīng)旨，博覽百家，宗其精華，著章立說(shuō)，傳承創(chuàng)新，逐步形成了獨(dú)具中醫(yī)特色的汗學(xué)理論。本文就中醫(yī)學(xué)對(duì)汗的論述陳述于下。

1 汗的概念

《說(shuō)文解字》曰：“汗，人液也。”[2]段玉裁注曰：“汗，體液也?！焙故怯山蛞夯⒂擅着懦龅捏w液。多因陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固，體液外泄，形成汗出。因此，高士宗說(shuō)：“陽(yáng)加于陰謂之汗，言陽(yáng)氣有余，內(nèi)加于陰，陰得陽(yáng)而外出，故謂之汗?！盵3]59

2 汗的生理

機(jī)體在不受勞作、運(yùn)動(dòng)和熱邪影響的情況下，皮毛柔軟，肌膚潤(rùn)澤，微潮不燥，微汗津津，屬正常生理出汗。正常生理之汗的生成、分泌、運(yùn)行、代謝與皮毛、肌膚、五臟、氣血、津液有著密切的聯(lián)系。

2.1 汗與皮毛的關(guān)系

皮膚與毫毛總稱為皮毛。皮毛的毛孔，中醫(yī)學(xué)稱之為“玄府”“鬼門”“氣門”，即西醫(yī)學(xué)的汗腺，汗的門戶、出路。張隱庵說(shuō)：“開(kāi)鬼門，發(fā)表汗也。”[4]55“鬼門”即皮毛之孔、汗之門。汗以皮毛為用，皮毛以汗為養(yǎng)。兩者相互為用，相互依存，有著不可分離的聯(lián)系。

2.2 汗與五臟的關(guān)系

汗乃體液之一。汗的生成依賴于津液氣血的化生，而津液氣血的生成又有賴于五臟之精的化生，因此，汗的生成與五臟關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“臟藏精”之謂，寓汗與五臟的關(guān)系于其中。

2.2.1 汗與心

《靈樞·九針論》曰：“心主汗?！盵5]411《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“五臟化液，心為汗?！盵1]101認(rèn)為心主血，汗為心之液。林珮琴說(shuō)：“血與汗異名而同類?！盵6]認(rèn)為：心主血亦主汗，汗血同源，汗血同類，汗血皆為心所司。心主司汗，則汗的分泌，輸布正常，排泄有序；汗乃心之液，汗的滋養(yǎng)，有利于心的正常生理活動(dòng)。由此說(shuō)明，汗與心之間關(guān)系密切。

2.2.2 汗與肝

肝藏血，主疏泄。汗的本源是血，汗血一類。肝藏血即藏汗，肝以藏汗為榮養(yǎng)。肝之疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，氣化有序，就能充分發(fā)揮肝對(duì)汗的調(diào)節(jié)作用，使汗的分泌、輸布、升降、出入等生理活動(dòng)順利進(jìn)行。

2.2.3 汗與脾

《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“人所以汗出者，皆生谷，谷生于精?！盵1]134脾主運(yùn)化，化生水谷為精微，精微化生津，津化生汗。由此表明，脾為汗的生化之源。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“脾氣散精?！盵1]92汗在脾的“散精”運(yùn)化、輸布作用下，隨脾氣之升布散全身，有序循環(huán)運(yùn)行。表明汗與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)在兩方面：一是脾為汗的生化之源泉，二是汗以脾之運(yùn)化為動(dòng)力而運(yùn)行、輸布、代謝。

2.2.4 汗與肺

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！盵1]92肺主宣發(fā)，司開(kāi)闔，合皮毛，司汗孔，故汗的調(diào)節(jié)取決于肺。肺的宣發(fā)、開(kāi)闔對(duì)汗的運(yùn)行、出入、代謝發(fā)揮了重要的作用：一是在肺的主司下，皮毛汗孔舒張收縮有度；二是肺調(diào)控汗的循環(huán)代謝。此外，皮毛汗孔排泄汗的功能活動(dòng)起到了吐故納新、調(diào)節(jié)呼吸的作用。

2.2.5 汗與腎

《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“腎為水藏，主津液?！盵1]139《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》曰：“汗者，精氣也?！盵1]134腎藏精，主水，主津液。汗與精、水、津液，異名同類，同為一體。因此，汗亦為腎所主，腎具有調(diào)控汗的布散、排泄、運(yùn)行、代謝作用。此表明腎為汗之本。

2.3 汗與津、液、血的關(guān)系

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》曰：“心主血，汗乃血之液也?！盵4]99《靈樞·決氣》曰：“汗出溱溱，是謂津?！庇衷唬骸坝嗦勅擞芯?、津、液、血脈……余以為一氣耳?！盵5]499《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述表明，津、液、血雖名稱各異，實(shí)為同類。汗乃津化生，故汗亦為同類。汗乃血之余，汗血同類。故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血。”[5]360經(jīng)文及前賢的論述表明，汗與津、液、血同為一類，它們之間有著相互化生、相互轉(zhuǎn)化、相互依存的密切關(guān)系。

3 汗的功能

汗為體液，出汗是人體正常生理功能的表現(xiàn)。汗是人體生命活動(dòng)中不可缺少的重要物質(zhì)之一。汗在人體的呼吸、循環(huán)、代謝等生理活動(dòng)中發(fā)揮著不可替代的重要作用，體現(xiàn)了汗的特有功能。

3.1 排出毒素

出汗是人體新陳代謝的重要形式之一。在汗液的排泄過(guò)程中，體內(nèi)的廢物、毒素會(huì)被排出體外。這對(duì)清除體內(nèi)不良物質(zhì)及病理產(chǎn)物，保持皮毛、鼻、肺、胃腸、肝、腎等器官的正常生理活動(dòng)有著重要的作用。

3.2 調(diào)節(jié)體溫

汗的排泄有散發(fā)熱量、退熱調(diào)溫的作用，從而使機(jī)體保持恒溫的正常生理狀態(tài)。中醫(yī)對(duì)發(fā)熱患者采取“發(fā)汗”治療，退熱效果良好，正如《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“體若燔炭，汗出而散。”[1]10因此，有“汗是體溫調(diào)節(jié)器”之說(shuō)。

3.3 調(diào)節(jié)呼吸

出汗可以調(diào)控皮毛之汗孔舒縮有序，張弛有度，保持汗孔清利通暢。肺主皮毛，司呼吸，皮毛宣通自如則肺氣宣降功能良好，呼吸正常。說(shuō)明汗通過(guò)皮毛汗孔排泄的生理活動(dòng)發(fā)揮了一定的呼吸調(diào)節(jié)作用。

3.4 平衡體液

汗是體液之一，汗津同源，汗津同類，同為體液。汗的輸布、運(yùn)行、代謝起到了協(xié)調(diào)共濟(jì)、調(diào)節(jié)平衡體液的作用，從而保障了人體的正常生理活動(dòng)。

3.5 同步循環(huán)，隨機(jī)體代謝

汗為體液，汗與津、液、血同源同類，因此，汗與津、液、血的輸布運(yùn)行是同步的。

《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑，皮毛……盡皆有之?！盵7]汗通過(guò)玄府汗孔、毛竅等通道升降出入，啟閉開(kāi)闔，滲透內(nèi)外，循環(huán)上下，通達(dá)表里，敷布全身，成為津、液、血整體循環(huán)代謝的一部分。

3.6 營(yíng)養(yǎng)肌膚，潤(rùn)膚美容

《靈樞·口問(wèn)》曰：“液者，所以灌精濡空竅者也?！盵5]478汗與津液同類。汗出玄府，潤(rùn)澤皮毛，濡養(yǎng)肌膚，使皮膚紅潤(rùn)光澤，外表形色俱佳，容光煥發(fā)。由此表明，汗不僅營(yíng)養(yǎng)肌膚皮毛，還能修飾美化人的容顏。因此，稱汗是天然美容液。

3.7 防衛(wèi)御邪

正常出汗，可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫陽(yáng)益氣，增強(qiáng)衛(wèi)外功能，提高抵抗力，防御外邪侵襲。因此，夏季酷熱，毛孔張開(kāi)，出汗散熱祛邪；冬季嚴(yán)寒，腠理緊固，汗不外泄，有效抵御了外邪犯表入里。

4 汗的病理

陰陽(yáng)相失，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不固，腠理失司，汗異常外泄而產(chǎn)生汗的病證。?？煞譃樽院埂⒈I汗、戰(zhàn)汗及局部汗等。

4.1 自 汗

經(jīng)常汗出不停，動(dòng)則更甚者，稱為自汗。多因衛(wèi)氣虛弱，腠理不固，汗液外泄,常伴身困乏力、疲倦氣短等癥。故《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“炅則腠理開(kāi)，營(yíng)衛(wèi)通，汗大泄?！盵1]156

4.2 盜 汗

《證治要訣·汗病》曰：“眠熟而汗出者，曰盜汗。[8]張景岳說(shuō)：“盜汗者屬陰虛?！盵9]267睡則汗出，醒則汗止，常因陰虛不止陽(yáng)而陽(yáng)氣偏盛，陰虛火旺，蒸發(fā)津液為汗，多伴有陰虛熱盛、潮熱、心煩、面紅、舌紅少津無(wú)苔。

4.3 戰(zhàn) 汗

熱病重危，惡寒戰(zhàn)栗，肢體顫抖，遂之汗出，稱之戰(zhàn)汗?！吨嗅t(yī)臨床大全》說(shuō)：“戰(zhàn)汗是急性熱病中，正邪交爭(zhēng)，正勝邪卻之時(shí)，汗出而病解，此汗非戰(zhàn)憟不出?！盵10]429

4.4 脫 汗

《臨證指南醫(yī)案》曰：“脫之者，惟陽(yáng)氣聚越，陰陽(yáng)相離，汗出如油，六脈重危，一時(shí)急迫之癥，方名為脫?！盵11]脫汗是病勢(shì)重危，大汗不止，汗出如油，肢厥氣微，脈弱欲絕，多見(jiàn)于亡陰亡陽(yáng)之危證。因此，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“六陽(yáng)氣俱絕，則陰與陽(yáng)相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出。”[5]262

4.5 部位汗

部位汗也稱局部汗，是指機(jī)體的某個(gè)局部出汗，如頭汗、胸汗、半身汗等。了解出汗部位有助于判斷相關(guān)組織器官的病理變化。

4.5.1 頭 汗

李用梓說(shuō)：“陰虛陽(yáng)浮，故汗出頭頸?！盵12]頭面頸項(xiàng)以上出汗稱之頭汗。常因邪熱上擾，陽(yáng)亢于上，迫津外泄；或體弱氣虛，固攝失常，虛陽(yáng)上浮，引起頭面出汗。故《景岳全書·上冊(cè)》曰：“頭汗之癥有二，一為邪熱上壅，一為陽(yáng)氣內(nèi)脫?！盵9]181

4.5.2 胸 汗

《張氏醫(yī)通》說(shuō)：“別處無(wú)汗，獨(dú)心胸一片有汗，此思慮傷心也?！盵13]461汗乃心之液，為心所主，因此胸汗又稱心汗。思慮過(guò)度，損傷心氣，或心之陰陽(yáng)俱損，則汗失心主，而外溢。故《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“驚而奪精，汗出于心。”[3]155

4.5.3 半身汗

《張氏醫(yī)通》曰：“半身出汗，皆氣血不充，內(nèi)挾寒飲所致?！盵13]462偏于右側(cè)汗出，或上半身或下半身汗出，無(wú)汗的半身是病變部位。凡半側(cè)汗出，多由風(fēng)痰、痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失暢，而偏癱。故《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“汗出偏沮，使人偏枯?！盵1]10

4.5.4 手足汗

手足常有微汗?jié)櫇?，此為正常生理性出汗。若出汗超出正常，多由于邪熱?nèi)蘊(yùn)于陽(yáng)明，蒸發(fā)津液，分趨四肢，循環(huán)于手足心而外泄。故《醫(yī)統(tǒng)·卷51》說(shuō)：“脾經(jīng)濕熱，內(nèi)淫于四肢，故令手足心常有汗?！盵14]

4.5.5 陰囊汗

林珮琴說(shuō)：“陰囊有汗為腎虛有濕?！盵6]陰囊潮濕，出汗黏膩，多由肝經(jīng)或下焦?jié)駸?，或陰虛火旺?dǎo)致，常伴有陰部潮濕、黏膩不爽、微癢微熱、陽(yáng)痿不振。

5 汗的辨證

在臨床實(shí)踐中，除了以汗證的發(fā)病機(jī)制、特點(diǎn)、部位等作為辨證、診斷依據(jù)外，還應(yīng)辨其寒熱、顏色等。

5.1 辨寒熱

5.1.1 冷 汗

出冷汗，多由久病、重病，體力虛弱，陽(yáng)氣衰微，衛(wèi)表不固，汗出冷涼。如脫汗證多見(jiàn)冷汗，常伴有四肢逆冷、氣短言微等重癥。故《類證治裁》說(shuō)：“陰汗者，冷汗也?！盵6]

5.1.2 熱 汗

多為外感風(fēng)熱或里熱蒸迫引起熱汗外泄，常伴有身熱惡寒、口渴、咽干、脈浮數(shù)等癥狀。故《類證治裁》說(shuō)：“陽(yáng)汗者，熱汗也?！盵6]

5.2 辨顏色

5.2.1 黃 汗

汗出色黃，如黃柏汁色，稱黃汗。多由濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)蒸化津液而成?！额愖C治裁》說(shuō)：“黃汗因汗出浴水，濕熱內(nèi)郁?！盵6]常伴有身重、身痛如痹、水腫等癥。

5.2.2 紅 汗

汗顏色偏紅，名曰紅汗，亦稱汗血，常由膽經(jīng)郁熱或熱邪內(nèi)蘊(yùn)傷絡(luò)所致。

5.3 辨質(zhì)地

汗之質(zhì)地主要指汗的稀、稠兩個(gè)方面。汗液質(zhì)地不同所反映的病證性質(zhì)、輕重、預(yù)后不同。質(zhì)地變化常見(jiàn)于重危病癥。

5.3.1 清稀汗

《類證治裁》說(shuō)：“汗出如水，此陽(yáng)被汗散，發(fā)泄在外，而不歸元?！盵6]汗出清淡如水冷涼，常伴有四肢厥冷，身涼脈微，陽(yáng)氣將脫之重癥。故《中醫(yī)臨床大全》說(shuō)：“汗冷，質(zhì)地清稀，汗出如流如珠，為脫陽(yáng)?！盵10]432

5.3.2 稠黏汗

汗稠，身熱氣弱息微，此為脫汗重癥。林珮琴說(shuō)：“珠汗不流，汗出如油?！盵6]汗出如珠、黏稠不易流動(dòng)是病情危重的表現(xiàn)。故《中醫(yī)臨床大全》說(shuō)：“汗熱，質(zhì)地黏稠，汗出淋漓如油，為脫陰?！盵10]432

5.4 辨氣味

因體質(zhì)差異和感受外邪的不同，汗的氣味也不同。常見(jiàn)的病理氣味有腥臭味，多因濕熱內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體而致。《形色外診簡(jiǎn)摩·嗅法》曰：“汗出稠黏，有腥膻氣或色黃者，風(fēng)濕久蘊(yùn)于皮膚，津液為之蒸變也，風(fēng)溫、濕溫、熱病失汗者多有之?！盵15]常見(jiàn)于各類溫病或肝熱、腳臭。①酸味：聞之有酸腐味，常見(jiàn)于風(fēng)濕熱或火旺于內(nèi)。②臭味：常由瘟疫火毒入內(nèi)所致，多稱狐臭。③臭臊味：聞?dòng)心虺粑?，多為腎陽(yáng)虛衰、氣化不行、濁氣熏蒸所致。

6 治 則

根據(jù)汗的陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)，汗證的治療總體原則應(yīng)為協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。在此治則指導(dǎo)下，宜分虛實(shí)、辨主次。虛則補(bǔ)，實(shí)則瀉，或補(bǔ)瀉兼施，或標(biāo)本兼顧，總之要謹(jǐn)遵汗證病機(jī)，辨證論治。自汗，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；盜汗，治宜清里瀉熱、滋陰降火；脫汗，治宜回陽(yáng)救逆、益氣固脫；戰(zhàn)汗，治宜清營(yíng)解熱、扶正祛邪；頭汗，治宜清瀉里熱、化濕清利；半身汗，治宜祛風(fēng)化痰、通經(jīng)活絡(luò)。概括而言，汗的基本治則是以汗為本，以調(diào)為法，因證論治。

7 小 結(jié)

汗可分為生理之汗和病理之汗。生理之汗是健康狀態(tài)下的正常出汗。正常出汗有排出毒素、抵御外邪、調(diào)節(jié)體溫和呼吸、平衡體液、營(yíng)養(yǎng)肌膚等作用。病理之汗常見(jiàn)自汗、盜汗、脫汗、頭汗、胸汗等，名雖各異，但病機(jī)相同，均是陰陽(yáng)相失，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理失司。因此，治則應(yīng)以調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)為基本，辨汗論治。學(xué)習(xí)并探討汗學(xué)說(shuō)，對(duì)認(rèn)識(shí)研究人體生命活動(dòng)的規(guī)律、維護(hù)人體健康、健全完善中醫(yī)學(xué)理論體系、提高中醫(yī)學(xué)術(shù)水平有著一定的價(jià)值和意義。