肺癌患者咳嗽診治體會

黃金昶， 張巧麗， 萬宇翔， 姜欣， 徐競男， 徐林， 王卉， 李睿， 趙偉鵬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科，北京 100020；2.河北省腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050000

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計，2018年肺癌新增210萬例，占2018年癌癥發(fā)病總數(shù)的11.6%，而且肺癌也是癌癥致死率的首要原因，2018年中占癌癥總死亡人數(shù)的18.4%[1，2]。因此肺癌的治療一直備受關(guān)注，肺癌臨床表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、胸痛、聲嘶等，筆者在臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法治療肺癌和改善肺癌患者的臨床癥狀，均取得較好的臨床療效。

咳嗽是肺癌患者最常見的癥狀之一，常為首發(fā)癥狀。雖然咳嗽是機體防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和異物，但頻繁劇烈的咳嗽會影響患者睡眠、講話等，對患者的工作、生活和社會活動及心理健康造成嚴重影響。部分患者將咳嗽看作病情好轉(zhuǎn)與否的關(guān)鍵癥狀。因此，我們臨證時針對咳嗽采取抓主證的方式進行辨證論治，療效較好，現(xiàn)將體會匯報如下。

1 因癢作咳

肺癌常因腫瘤刺激氣道而引起氣道的高反應(yīng)性導(dǎo)致干咳，干咳中常見咽癢(咽部有異物的感覺），西醫(yī)在治療上常用抗氣道高反應(yīng)藥物，如鹽酸異丙嗪，該藥是一種組胺H1受體拮抗劑，來源于吩噻嗪，具有抗過敏、鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)保護和止吐作用[3]，可以治療氣管受刺激而引起的咳嗽，但其具有鎮(zhèn)靜作用及抑制呼吸等不良反應(yīng)，不適用于長期應(yīng)用。

咽癢作咳常表現(xiàn)為嗆咳陣作，咽癢，突發(fā)，突止等特點，中醫(yī)學(xué)認為屬于“風(fēng)咳”，由風(fēng)邪侵襲所致，隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽候》指出：“久咳嗽上氣者，是肺氣虛極，風(fēng)邪停滯，故其病積月累年，久不瘥”。治療時常選用前胡、僵蠶、柴胡等祛風(fēng)宣肺藥物。對于肺癌來說，病機較為復(fù)雜，風(fēng)邪襲肺，郁而化火，火熱灼津化痰蘊濕，故肺癌的咽癢作咳常常伴有自覺咽喉粘膩感，時有泡沫樣痰，治療時須著重清熱化痰祛濕，中醫(yī)治療單藥選車前草效果較好，車前草為車前科植物，又名錢串草、車輪草、豬耳菜等，具有抗菌消炎、抗病毒、抗腫瘤、增加免疫力、鎮(zhèn)咳祛痰、利尿等作用[4]，既能祛肺火又能化痰祛濕，治療效果優(yōu)于前胡、僵蠶、柴胡等藥，常用車前草30 g加入方中水煎服。需注意的是，食用甜食?？杉又匮拾W及咽部粘膩感，這時需要忌甜食以防生濕。對于氣道局部水腫導(dǎo)致的咳嗽而癢，加赤芍10 g后效果更佳，赤芍可涼血活血，有助于清熱消腫化痰。

除了咽癢作咳外，還常見咳嗽伴肺內(nèi)癢，由于血虛生風(fēng)所致，此時在辨證用藥的基礎(chǔ)上加首烏30 g、防風(fēng)30 g養(yǎng)血祛風(fēng)效果好。

2 臥則咳嗽

臥則咳嗽常見于中老年肺癌患者，多見于睡臥時半夜咳嗽，也可見于午休時咳嗽，?？砂橛袊啔狻⑦滥?、飽食后易發(fā)生或加重等特點，由于肺癌患者情志抑郁，木郁克土，且中老年患者中氣常不足，易被木克，故脾不升清，胃不降濁而引起或加重咳嗽，此非傳統(tǒng)的陰虛咳嗽，用養(yǎng)陰藥物效果不佳，可選用理氣健脾、和胃降逆藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明臥則咳嗽多是胃酸返流引起，這種咳嗽稱為“胃食管反流性咳嗽”，是成年人慢性咳嗽最常見的原因之一，這時選用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等藥抑制胃酸效果明顯，睡前口服即可[5]。該方法簡單且見效快，但有的患者側(cè)臥不咳，平躺則咳，應(yīng)用抑制胃酸藥物無效，此為寒邪束表，飲邪內(nèi)盛，平躺時壓迫膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)氣不舒，加重表寒內(nèi)飲，使肺氣不宣則咳嗽，用五苓散通陽散飲解表，可收捷效。

3 動則咳劇

有患者靜臥時僅偶有咳嗽，但一活動咳嗽加劇，此為脾虛作咳?！端貑枴た日摗吩唬骸捌⒖戎疇睿葎t右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇”。該類肺癌咳嗽患者常表現(xiàn)為脾氣不足的特點，以乏力、懶動、動則咳嗽為主，脾為生痰之源，脾氣虛則生痰飲，活動后進一步消耗脾氣，痰飲內(nèi)生，侵襲肺臟，故動則咳嗽。陳士鐸云：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，可用厚樸生姜半夏甘草人參湯加減，該方出自《傷寒論》第66條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，對脾虛氣滯生痰療效較好，常用劑量黨參15 g，法半夏12 g，厚樸15 g，生姜10 g，灸甘草6 g。

4 飲熱嗆咳

部分肺癌患者進食熱飲、熱食、咸食時出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重，醫(yī)者多不識其證，此類肺癌患者由于痰熱內(nèi)蘊，陰虛火旺，導(dǎo)致會厭部位瘀血水腫，由于過咸致瘀，熱盛則腫，故咸食加重瘀血、熱食加重水腫，進食熱與咸導(dǎo)致咳嗽加重。此時在金津、玉液刺血，往往血出咳減或咳停。金津、玉液穴位于口腔內(nèi)，舌下系帶兩側(cè)的舌靜脈處，屬經(jīng)外奇穴[6]，點刺放血，可改善局部血液循環(huán)，起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血的作用。

5 因痰而咳

痰咳，也就是嗽，治療時以祛痰為主。晨起咳嗽大多是有痰咳嗽，臨床常采用二陳湯加減治療。二陳湯出自《太平惠民合劑局方》，由半夏、陳皮、茯苓、甘草組成，為治療咳痰最常用、通用方。肺癌患者由于病機的特殊性，除常見熱、火、痰、濕、瘀等因素外，還具有癌毒的因素，故祛其咳痰與一般咳痰不同，二陳湯療效常不佳，這時采用十棗湯或控涎丹效果較佳，十棗湯出自《傷寒論》，由芫花、大戟、甘遂、大棗組成，控涎丹出自宋·陳無擇《三因極一病證方論》，甘遂、大戟、白芥子各等分。為細末，面糊為丸，梧桐子大，每服5～10丸，臨臥姜湯送下。以上兩個方劑組成藥物大多具有毒性，不但能祛痰逐飲，可祛頑痰，且可抑制癌毒，將肺內(nèi)腫瘤的癌毒和肺內(nèi)儲存的痰液一并排出，力大效宏，一舉兩得。此法適合體質(zhì)尚可攻伐的肺癌患者。

部分肺癌患者咳痰味咸，此為腎虛咳嗽，也當為腎咳，常見于合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病與肺癌放療患者，金水六君煎效果滿意，金水六君煎出自《景岳全書》，原書主治“肺腎虛寒，水泛為痰，或年高陰虛，氣血不足，外感風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等癥”[7]，具有補益腎陰，化痰活血等功效，主治腎虛咳嗽，特點為咳痰味咸，無論治療還是預(yù)防放射性肺炎遠較其它方藥效果滿意。

6 劇烈陣咳

當肺癌患者腫瘤生長在氣管壁上時易出現(xiàn)刺激性咳嗽，表現(xiàn)為陣發(fā)性、刺激性的劇烈干咳，咳出少量痰后緩解，繼而再咳，咳如雞鳴，屬于五臟咳中的肝咳，《素問·咳論》曰：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！辈C為肝火刑肺，肝木郁而化火，火熱刑金導(dǎo)致咳嗽，除以上干咳特點外，常伴有面赤、口苦、易怒等表現(xiàn)，應(yīng)用黛蛤散效果較好。黛蛤散出自《醫(yī)說》，由青黛、蛤殼組成，具有清肝泄肺，化痰止咳的功效，治療肝火犯肺療效較佳[8]。

7 咳痰無力

晚期肺癌患者長期臥床，反復(fù)合并肺部感染，加之嚴重消耗，身體虛弱，痰液雖多，但已經(jīng)無力咳出，故喉中痰鳴，飲食不進。此時當用生姜、大棗(掰）等量，煎水，以代茶飲，不拘時頻頻飲服，1劑癥狀可明顯減輕，數(shù)日達到痰液基本消退的效果。該類肺癌患者虛實夾雜，以虛為主，尤以脾胃虛弱為重，有胃氣則生，無胃氣則亡，故用生姜溫胃化飲、大棗補脾益氣，合用脾胃健運，痰飲得化。如患者不能口服，也可用醋甘遂研細末敷臍，其不僅能起到祛痰的作用，還可減輕甘遂的毒副作用，效果滿意。

8 臟結(jié)實咳

有一些肺癌咳嗽患者，右寸浮滑，可伴有咯血，此為風(fēng)熱夾痰入于血分，此咳嗽用一般清肺瀉火藥物效果不佳，可用葶藶栝蔞桔梗牡丹湯，葶藶三兩(熬），栝蔞實大者一枚(搗），桔梗三兩，牡丹皮二兩，右四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。該方出自桂林古本《傷寒論》中臟結(jié)肺實證方，原文為“肺臟結(jié)……若咳而唾血，胸中痛，此為實，葶藶栝蔞桔梗牡丹湯主之”。全方可以祛風(fēng)清熱，化痰涼血，藥后寸脈浮滑會迅速好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕或消失，臨證常用劑量：葶藶子30 g，瓜蔞皮15 g，桔梗15 g，牡丹皮10 g。

9 慢性咳嗽

部分肺癌患者長期咳嗽不愈，雖經(jīng)手術(shù)根治切除，但術(shù)后仍咳嗽，常伴有一年四季怕冷、惡寒，如脈濡，病機屬陽虛寒濕內(nèi)蘊，侵襲肺衛(wèi)導(dǎo)致咳嗽，治療時可試用小續(xù)命湯加減，咳嗽自愈。小續(xù)命湯見于孫思邈《備急千金要方·卷第八·諸風(fēng)》[9]，在益氣溫陽、養(yǎng)血扶正的基礎(chǔ)上，不但可以解表散寒，還能深入經(jīng)脈、臟腑，驅(qū)逐風(fēng)、寒、濕、痰、瘀、毒邪，具有扶正固本，調(diào)和氣血，祛風(fēng)除濕等作用，適用于此類咳嗽，臨證常用藥物及劑量：灸麻黃10 g，桂枝15 g，防風(fēng)10 g，苦杏仁10 g，防己10 g，黨參15 g，灸甘草6 g，白芍30 g，川芎10 g，黑附片10 g(先煎），生姜10 g。如體過虛，脈弱多為肺脾俱虛、風(fēng)邪束表所致，可以試用薯蕷丸，該方出自《金匱要略》，是張仲景治療羸弱受風(fēng)的代表方。肺居高位，易受風(fēng)邪，故肺癌發(fā)病及演變過程以氣血陰陽不足、外感風(fēng)邪貫穿始終，薯蕷丸恰為平調(diào)陰陽、調(diào)和氣血、扶正祛邪的強壯補虛方[10]。

總之，肺癌患者咳嗽的病因病機復(fù)雜多變，無論小細胞肺癌、非小細胞肺癌等，均可出現(xiàn)以上咳嗽，臨床應(yīng)仔細分辨，無痰干咳者需祛風(fēng)、清熱、潤肺，則肺潤絡(luò)通，痰易咳出；有痰咳嗽者必先治痰，或健脾、溫肺、暖腎、化飲。治療咳嗽雖以肺為中心，須從臟腑生克乘侮著眼，方能效顯。