“十八反”配伍在經(jīng)方合方辨治血液疾病中的運(yùn)用※

●王 付

張仲景《傷寒雜病論》不僅建立了比較完整的辨證理論體系，還建立了比較完整的臨床治病用方用藥體系，為中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步奠定了扎實(shí)的行之有效的根基?？僧?dāng)今諸多中醫(yī)藥書(shū)或教材極力推崇王懷隱《太平圣惠方》和張子和《儒門(mén)事親》書(shū)中所記載的中藥治病“十八反”配伍禁忌之說(shuō)，而忽視了張仲景在《傷寒雜病論》治病用方、用藥中根本就不存在所謂中藥“十八反”配伍禁忌之實(shí)，如赤丸、甘遂半夏湯、附子粳米湯、瓜蔞瞿麥丸等便是其真實(shí)案例寫(xiě)照。臨床中若欲提高治病療效，必須從臨床治病實(shí)際出發(fā)，只有徹底消除和推翻王懷隱、張子和等人所提出的中藥“十八反”配伍禁忌之說(shuō)[1]，才能真正將臨床療效的提高落到實(shí)處。筆者在臨床中運(yùn)用經(jīng)方合方辨治各科雜病常常采用“十八反”配伍用藥，不僅沒(méi)有毒副作用，反而常能取得更好的臨床療效[1-2]，于此試舉血液系疑難病的辨治案例介紹如下。

1 黃土湯、赤丸、附子花粉湯與藜蘆人參湯辨治特發(fā)性血小板減少性紫癜案

蔣某，女，28歲，2018年2月25日初診?；颊哂?年特發(fā)性血小板減少性紫癜病史，服用中藥未能有效控制癥狀，遂前來(lái)診治?？淘\：全身各部出現(xiàn)紫癜，甚于下肢，時(shí)時(shí)鼻腔、牙齦、口腔黏膜出血，月經(jīng)量多，手足不溫，四肢肌肉如蟲(chóng)行狀，倦怠乏力，口渴欲飲熱水，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：血證，辨為陽(yáng)虛出血夾風(fēng)痰證。治當(dāng)溫陽(yáng)止血，息風(fēng)化痰。給予黃土湯、赤丸、附子花粉湯與藜蘆人參湯合方，藥用：灶心黃土24 g，生地黃10 g，制附子10 g，白術(shù)10 g，黃芩10 g，阿膠珠10 g，制川烏6 g，生半夏12 g，天花粉12 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年3 月4 日二診：紫癜略有減輕，仍牙齦出血，以前方變阿膠珠為15 g，6劑。

2018 年3 月11 日三診：紫癜較前又有減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018 年3 月18 日四診：紫癜較前又有減輕，牙齦未再出血，仍月經(jīng)量多，以前方加艾葉24 g，6劑。

2018 年3 月25 日五診：紫癜基本消除，仍手足不溫，以前方變制附子為12 g，6劑。

2018年4月1日六診：諸癥基本緩解，倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，以前方6劑繼服。

2018年4月8日七診：諸癥基本消除，又以前方治療100 余劑，諸癥悉除，經(jīng)復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)紫癜、手足不溫辨為陽(yáng)虛；再根據(jù)四肢肌肉如蟲(chóng)行狀辨為風(fēng)；因苔厚膩辨為痰；又因口渴欲飲熱水辨為寒熱夾雜，以此辨為陽(yáng)虛出血夾風(fēng)痰證。方以黃土湯益氣溫陽(yáng)止血；以赤丸溫陽(yáng)利濕化痰；以附子花粉湯溫陽(yáng)通結(jié)，滋陰生津；以藜蘆人參湯益氣息風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

2 百合地黃湯、小柴胡湯、膠姜湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治缺鐵性貧血案

詹某，女，41歲，2018年7月6日初診。患者有多年缺鐵性貧血病史，服用中藥未能有效控制癥狀，遂前來(lái)診治?？淘\：心悸，頭暈?zāi)垦＃Q，月經(jīng)量多，心煩急躁，情緒低落，手足心熱，盜汗，大便干結(jié)，手指顫抖，面色不榮，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔白厚膩夾黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為陰虛氣郁，風(fēng)痰夾寒證。治當(dāng)滋陰涼血，行氣解郁，息風(fēng)化痰。給予百合地黃湯、小柴胡湯、膠姜湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：百合15 g，生地黃50 g，柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，制附子10 g，阿膠珠10 g，干姜10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，生半夏12 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年7 月13 日二診：大便較前通暢，仍手指顫抖，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

2018 年7 月20 日三診：手足顫抖減輕，仍心煩急躁、情緒低落，以前方加白芍、枳實(shí)各15 g，6劑。

2018年7月27日四診：大便正常，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018 年8 月6 日五診：月經(jīng)量基本正常，仍盜汗，以前方變白芍為30 g，6劑。

2018年8月13日六診：心悸、頭暈?zāi)垦；鞠?，仍月?jīng)量多，以前方變阿膠珠為15 g，6劑。

2018 年8 月20 日七診：諸癥基本緩解，又以前方治療140 余劑，諸癥悉除，經(jīng)復(fù)查血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)心悸、手足心熱、盜汗辨為陰虛[3]；再根據(jù)舌質(zhì)淡、苔白厚膩辨為寒痰；因情緒低落辨為氣郁；又因手指顫抖辨為風(fēng)，以此辨為陰虛氣郁，風(fēng)痰夾寒證。方以百合地黃湯滋陰補(bǔ)血涼血；以小柴胡湯清熱解郁，益氣通陽(yáng)；以膠姜湯溫陽(yáng)補(bǔ)血止血；以附子半夏湯溫陽(yáng)通結(jié)，燥濕化痰；以藜蘆人參湯益氣息風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

3 黃連阿膠湯、小柴胡湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治溶血性貧血案

徐某，男，75歲，2018年5月5日初診。患者有多年溶血性貧血病史，服用中藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來(lái)診治?？淘\：心悸，頭暈?zāi)垦?，失眠，多?mèng)，耳鳴，不思飲食，心煩急躁，情緒低落，手足不溫，怕冷，夜間小便多，大便溏泄，手指顫抖，面色蒼白，倦怠乏力，口苦，舌質(zhì)紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：溶血性貧血。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為心腎不交，寒熱夾虛，氣郁夾痰證。治當(dāng)交通心腎，平調(diào)寒熱，行氣化痰。給予黃連阿膠湯、小柴胡湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：黃連12 g，黃芩10 g，阿膠珠10 g，白芍6 g，雞蛋黃2 枚，柴胡24 g，生半夏12 g，紅參10 g，制附子10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年5 月12 日二診：心悸減輕，仍失眠、多夢(mèng)、耳鳴，以前方加龍骨、牡蠣各30 g，6劑。

2018 年5 月19 日三診：心悸、失眠、多夢(mèng)、耳鳴較前減輕，仍頭暈?zāi)垦?，以前方變白芍、阿膠珠為各15 g，6劑。

2018 年5 月26 日四診：心悸、失眠、多夢(mèng)、耳鳴較前又有減輕，仍口苦，以前方變黃芩為10 g，6劑。

2018年6月2日五診：心悸、失眠、多夢(mèng)、耳鳴進(jìn)一步減輕，飲食好轉(zhuǎn)，仍倦怠乏力，以前方變紅參為15 g，6劑。

2018 年6 月9 日六診：倦怠乏力好轉(zhuǎn)，仍手足不溫，以前方變制附子為15 g，6劑。

2018 年6 月16 日七診：心悸、失眠、多夢(mèng)、耳鳴較前又有減輕，手足較前溫和，夜間小便僅1次，大便仍溏泄，以前方加白術(shù)24 g，6劑。

2018 年6 月23 日八診：諸癥基本緩解，又以前方治療120 余劑，諸癥悉除。之后，又以前方治療50 余劑，經(jīng)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)心悸、多夢(mèng)、耳鳴辨為心腎不交；再根據(jù)心煩急躁、情緒低落辨為氣郁；因手足不溫、怕冷辨為寒；又因手指顫抖、苔膩辨為風(fēng)痰；更因口苦、舌質(zhì)紅辨為熱，以此辨為心腎不交，寒熱夾雜，氣郁夾痰證。方以黃連阿膠湯清熱補(bǔ)血；以小柴胡湯調(diào)理氣機(jī)，平調(diào)寒熱，益氣和中；以附子半夏湯溫陽(yáng)通結(jié)，燥濕化痰；以藜蘆人參湯益氣息風(fēng)化痰[4]。方藥相互為用，以取其效。

4 小柴胡湯、黃連粉方、膠姜湯、附子花粉湯與藜蘆人參湯合方辨治營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血案

孫某，女，3 歲，2018 年7 月29 日初診?；颊哂?年前經(jīng)檢查診斷為營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血，近由病友介紹前來(lái)診治?？淘\：面色萎黃，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，表情呆滯，身體顫抖，肌肉緊張，大便溏泄，口腔潰爛，手足冰涼，舌質(zhì)紅，苔膩黃，脈沉弱。西醫(yī)診斷：營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為寒熱虛夾風(fēng)痰證。治當(dāng)溫陽(yáng)清熱，息風(fēng)化痰。給予小柴胡湯、黃連粉方、膠姜湯、附子花粉湯與藜蘆人參湯合方，藥用：柴胡24 g，黃芩10 g，生半夏12 g，紅參10 g，制附子10 g，天花粉12 g，阿膠珠10 g，干姜10 g，黃連12 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥上浮液200 mL，每日分5次服。

2018 年8 月5 日二診：手足冰涼好轉(zhuǎn)，仍身體顫抖，以前方變藜蘆為2 g，6劑。

2018 年8 月12 日三診：手足冰涼較前又有好轉(zhuǎn)，仍肌肉緊張，以前方加白芍15 g，6劑。

2018 年8 月19 日四診：手足冰涼進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，仍大便溏泄，以前方加白術(shù)15 g，6劑。

2018 年8 月26 日五診：手足冰涼基本消除，仍口腔潰爛，以前方變黃連為15 g，6劑。

2018年9月2日六診：口腔潰爛基本消除，嗜睡明顯好轉(zhuǎn)，仍反應(yīng)遲鈍，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018 年9 月9 日七診：大便正常，仍肌肉緊張，以前方變白芍為30 g，6劑。

2018 年9 月16 日八診：諸癥基本消除，又以前方治療100 余劑，經(jīng)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。之后，又以前方治療80 余劑，經(jīng)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)嗜睡、手足冰涼辨為寒；再根據(jù)口腔潰爛、舌質(zhì)紅辨為熱；因反應(yīng)遲鈍、脈沉弱辨為氣虛；又因身體顫抖、苔膩辨為風(fēng)痰，以此辨為寒熱虛夾風(fēng)痰證。方以小柴胡湯清熱溫通，益氣和中[5]；以黃連粉方清熱燥濕；以膠姜湯溫陽(yáng)補(bǔ)血；以附子花粉湯溫陽(yáng)通結(jié)，清熱益陰；以藜蘆人參湯益氣息風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

5 茯苓四逆湯、小柴胡湯、膠姜湯、桂枝加龍骨牡蠣湯與藜蘆人參湯合方辨治再生障礙性貧血病案

鄭某，女，65 歲，2018 年3 月3 日初診。患者有3年再生障礙性貧血病史，遂前來(lái)診治?？淘\：心悸，失眠，多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，健忘，牙齦出血，不思飲食，心煩急躁，情緒低落，倦怠乏力，手足不溫，怕冷，身體顫抖，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈沉細(xì)弱。西醫(yī)診斷：再生障礙性貧血。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為陰陽(yáng)俱虛，心腎不交，氣郁風(fēng)痰證。治當(dāng)滋補(bǔ)陰血，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，交通心腎，行氣息風(fēng)。給予茯苓四逆湯、小柴胡湯、膠姜湯、桂枝加龍骨牡蠣湯與藜蘆人參湯合方，藥用：生附子5 g，茯苓12 g，干姜10 g，柴胡24 g，黃芩10 g，生半夏12 g，紅參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，龍骨24 g，牡蠣24 g，阿膠珠10 g，藜蘆1.5 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗12枚。共6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年3 月10 日二診：心悸好轉(zhuǎn)，仍失眠、多夢(mèng)，以前方變龍骨、牡蠣為各30 g，6劑。

2018年3月17日三診：心悸、失眠較前好轉(zhuǎn)，仍耳鳴，以前方變龍骨、牡蠣為各40 g，6劑。

2018年3月24日四診：心悸、失眠較前又有好轉(zhuǎn)，耳鳴減輕，仍大便干結(jié)，以前方加土瓜根1.5 g，6劑。

2018 年3 月31 日五診：手足較前溫暖，仍牙齦出血，以前方變阿膠珠為15 g，6劑。

2018 年4 月7 日六診：耳鳴較前減輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018年4月14日七診：失眠、多夢(mèng)基本消除，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，仍身體顫抖，以前方變藜蘆為2.5 g，白芍為40 g，6劑。

2018 年4 月21 日八診：諸癥基本緩解，又以前方治療150 余劑，經(jīng)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。之后，又以前方治療150 余劑，經(jīng)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)心悸、舌紅少苔辨為陰虛；再根據(jù)心悸、怕冷辨為陽(yáng)虛；因耳鳴、健忘辨為心腎不交；又因身體顫抖辨為風(fēng)；更因情緒低落辨為郁，以此辨為陰陽(yáng)俱虛，心腎不交，氣郁風(fēng)痰證。方以茯苓四逆湯益氣溫陽(yáng)，寧心安神；以小柴胡湯清熱溫通，益氣和中[5]；以膠姜湯溫陽(yáng)補(bǔ)血；以桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎；以藜蘆人參湯益氣息風(fēng)化痰。方藥相互為用，以取其效。

6 半夏瀉心湯、烏頭湯、膠姜湯、附子白及湯與藜蘆人參湯合方辨治白細(xì)胞減少癥案

馬某，男，48歲，2018年8月27日初診?；颊哂?年白細(xì)胞減少癥病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，遂前來(lái)診治?？淘\：心悸，失眠，多夢(mèng)，頭暈?zāi)垦?，全身酸困沉重，肌肉顫抖，倦怠乏力，面色不榮，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，動(dòng)則氣喘，手足不溫，怕冷，口膩口苦，舌質(zhì)暗紅夾瘀紫，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫(yī)診斷：白細(xì)胞減少癥。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為寒熱夾瘀，風(fēng)痰夾虛證。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，活血化瘀，息風(fēng)化痰，益氣補(bǔ)血。給予半夏瀉心湯、烏頭湯、膠姜湯、附子白及湯與藜蘆人參湯合方，藥用：生半夏12 g，黃連3 g，黃芩10 g，紅參10 g，干姜10 g，制烏頭10 g，白芍10 g，麻黃10 g，黃芪10 g，阿膠珠10 g，白及3 g，藜蘆1.5 g，制附子10 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開(kāi)，小火煎煮50 min，去滓取藥液，每日分早、中、晚3次服。

2018 年9 月3 日二診：頭暈?zāi)垦p輕，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018 年9 月10 日三診：頭暈?zāi)垦］^前又有減輕，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，仍頭痛，以前方變白芍為24 g，6劑。

2018年9月17日四診：手足不溫、怕冷較前減輕，仍口苦口膩，以前方變黃連為10 g，6劑。

2018年9月24日五診：心悸較前減輕，頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，仍有動(dòng)則氣喘，以前方變紅參為15 g，6劑。

2018 年10 月1 日六診：心悸較前明顯減輕，仍身體顫抖，以前方變藜蘆為2.5 g，6劑。

2018年10月8日七診：頭暈?zāi)垦?、心悸基本消除，身體沉重，以前方變麻黃為12 g，6劑。

2018年10月15日八診：諸癥基本緩解，又以前方治療120 余劑，諸癥消除。經(jīng)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。之后，又以前方治療120 余劑，經(jīng)復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)仍基本正常。隨訪1年，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按根據(jù)心悸、手足不溫辨為寒；再根據(jù)口苦、舌質(zhì)紅辨為熱；因倦怠乏力、面色不榮辨為氣血虛；又因肌肉顫抖、全身酸困沉重辨為風(fēng)痰；更因舌質(zhì)暗紅夾瘀紫辨為瘀，以此辨為寒熱夾瘀，風(fēng)痰夾虛證。方以半夏瀉心湯清熱溫陽(yáng)，益氣和中；以烏頭湯溫通經(jīng)脈，補(bǔ)益氣血；以膠姜湯溫陽(yáng)補(bǔ)血；以附子白及湯溫陽(yáng)化瘀生??；以藜蘆人參湯益氣息風(fēng)化痰[7]。方藥相互為用，以取其效。