章浩軍從六經(jīng)辨治自汗病經(jīng)驗(yàn)淺析※

●林舒婷 鄭 祎 指導(dǎo)：章浩軍

自汗病是指在排除正常機(jī)體機(jī)能表現(xiàn)后，出現(xiàn)時(shí)時(shí)汗出、動(dòng)則尤甚的異常排汗情況。章浩軍主任醫(yī)師為福建省名中醫(yī)，善于學(xué)習(xí)總結(jié)歷代名醫(yī)名家學(xué)術(shù)精髓及臨證經(jīng)驗(yàn)，在運(yùn)用六經(jīng)辨治自汗病上面，學(xué)驗(yàn)頗豐。筆者有幸跟隨吾師學(xué)習(xí)實(shí)踐，受益匪淺，現(xiàn)將章師從六經(jīng)辨治自汗病的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 機(jī)理探尋

自汗病，最早追溯于《內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中對(duì)“魄汗”“炅汗”“多汗”“漏泄”等加以描述[1]，是對(duì)汗證歸類(lèi)的最初認(rèn)識(shí)，其主要成因在《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中解釋為“陽(yáng)加于陰謂之汗”[2]。《傷寒論》中關(guān)于自汗的描述較多，涉及六經(jīng)各病，論述了自汗的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。其中，第53條闡述了自汗的基本病機(jī)：“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。”衛(wèi)不守營(yíng)，故汗自出。張介賓在《景岳全書(shū)》中也提出“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證……”，強(qiáng)調(diào)了自汗存在陰陽(yáng)變化；張志聰注曰“汗乃陰液……乃陽(yáng)氣加之于陰液”[3]，點(diǎn)明汗出的產(chǎn)生受陽(yáng)氣盛衰、陰液多少影響。從上可知，自汗的產(chǎn)生與營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)均有密切關(guān)系。

章師以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)，認(rèn)為自汗病在臨床上病機(jī)雖稍顯紛繁，然實(shí)不越虛、實(shí)二綱，離不開(kāi)陰陽(yáng)二字的變化，故將自汗病歸納為“太陽(yáng)表虛自汗”“三陰陽(yáng)虛冷汗”之虛證和“陽(yáng)明熱盛自汗”“少陽(yáng)火郁頭汗”之實(shí)證等四大證型，其機(jī)理或?yàn)殛?yáng)虛衛(wèi)表不固、營(yíng)陰外泄，或?yàn)殛?yáng)熱偏盛于里、迫津外出，一者為虛，一者為實(shí)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 太陽(yáng)表虛自汗太陽(yáng)總六經(jīng)而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，固護(hù)于表。汗者，總不離陰陽(yáng)二字，發(fā)于陰而出于陽(yáng)。根據(jù)《傷寒論》12 條“太陽(yáng)中風(fēng)……陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……”，邪犯太陽(yáng)，打亂營(yíng)衛(wèi)正常運(yùn)行，肌腠開(kāi)闔失司，故見(jiàn)汗泄，此乃虛證。因此，將太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、肌腠虛開(kāi)自汗出，歸納為“太陽(yáng)表虛自汗”。

其證可見(jiàn)汗多，汗出惡風(fēng)，白天更甚，動(dòng)則加劇，或見(jiàn)半身、局部汗出，伴周身酸楚不適，納寐尚可，二便正常，舌苔薄白，脈浮。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固澀止汗。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，山茱萸30 g。

2.2 三陰陽(yáng)虛冷汗太陰為至陰之臟，溫升、布化全身之水谷精氣；少陰為陰樞，是燮理陰陽(yáng)氣血之根；厥陰為一陰，乃陰盡陽(yáng)生之臟，寒熱勝?gòu)?fù)為其特點(diǎn)。以上三陰易受寒邪，損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)氣虛損，寒邪中里，初多為太陰中寒，客于臟腑，脾陽(yáng)受損，后漸內(nèi)傳少陰、厥陰，寒邪彌漫全身，陽(yáng)氣進(jìn)一步虛弱，終可致三陰陽(yáng)氣虛衰。三陰合病，陰盛陽(yáng)衰，陽(yáng)虛難以攝津亦難固表，陰津由肌腠溢散，則津液暴脫，冷汗頻出。是證陽(yáng)虛明顯，不必細(xì)分三陰，故稱(chēng)其為“三陰陽(yáng)虛冷汗證”，乃虛證是也。

其證見(jiàn)冷汗淋漓，四肢無(wú)力而惡寒，手足厥冷，不欲飲食，面色蒼白，下利清谷，舌淡胖，苔薄白，脈微細(xì)?！秱摗返?53 條有言“大汗出……四逆湯主之”，第385條“惡寒脈微而復(fù)利……四逆加人參湯主之”說(shuō)明了在四逆湯基礎(chǔ)上加人參可用于陽(yáng)虛陰盛、氣津耗傷之證。三陰陽(yáng)虛冷汗證陽(yáng)虛明顯，大量汗出，氣隨津耗，氣津兩傷，故治以回陽(yáng)祛寒，益氣生津，方選四逆加人參湯加減，并以紅參代人參增強(qiáng)溫陽(yáng)之效。藥物組成：干姜10 g，附子10 g，紅參10 g，山茱萸30 g，炙甘草10 g。

2.3 陽(yáng)明熱盛自汗陽(yáng)明居中土，其本燥，其標(biāo)陽(yáng)，易受熱邪侵?jǐn)_?！秱摗?96 條“陽(yáng)明病,法多汗”，26條“……大汗出后，大煩渴不解……白虎加人參湯主之”等，點(diǎn)明陽(yáng)明病多見(jiàn)汗出之癥，其乃無(wú)形之熱邪盈貫于內(nèi)，熱從內(nèi)發(fā)，迫液外出，故見(jiàn)大汗出；火性炎上，加之陽(yáng)明胃開(kāi)竅于口，陽(yáng)明經(jīng)遍布于面，故口不仁面垢；大汗出后，津液已傷，無(wú)津上承，又因熱盛于里不能解，故仍見(jiàn)煩渴、脈洪大。且汗多傷陰，又加重?zé)崾㈥巶?。此證發(fā)于陽(yáng)明而熱盛于里，故名其為“陽(yáng)明熱盛自汗證”，乃為實(shí)證。

其證可見(jiàn)汗出津津，身熱，汗后得風(fēng)自覺(jué)舒適，口渴喜飲，或見(jiàn)心情煩躁，舌紅少津，脈洪大。治病求源，邪熱即源，故應(yīng)清熱生津，主清陽(yáng)明之熱，方選白虎加人參湯，并以西洋參代人參以增強(qiáng)滋陰生津之力。藥物組成:石膏30 g，知母10 g，粳米30 g，西洋參10 g，炙甘草10 g。

2.4 少陽(yáng)火郁頭汗少陽(yáng)為一陽(yáng)，內(nèi)寄相火，為生生不息之陽(yáng)氣，主樞機(jī)，可通行上下，達(dá)表入里?！秱摗返?96 條曰：“傷寒五六日，頭汗出……此為陽(yáng)微結(jié)……可與小柴胡湯?！鄙訇?yáng)受邪，或樞機(jī)不利，或相火移位。無(wú)論是樞機(jī)郁遏而微結(jié)，郁而化火，還是相火妄動(dòng)，阻礙氣機(jī)通暢，均使得津液受火蒸發(fā)于上，見(jiàn)頭汗出。雖然原因各不相同，但少陽(yáng)氣機(jī)郁結(jié)，陰陽(yáng)失衡的發(fā)病機(jī)制是一致的，當(dāng)屬于少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)的汗出。因其出汗部位較為固定，故以“少陽(yáng)火郁頭汗證”名之，亦為實(shí)證。

其證可見(jiàn)汗出，以頭部汗出為主，胸脅苦滿(mǎn)，喜太息，食欲差，口苦口干，大便干結(jié)，小便尚調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈弦。治以和解少陽(yáng)，通達(dá)三焦，方選小柴胡湯合枳術(shù)丸。藥物組成：柴胡30 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參10 g，枳實(shí)20 g，白術(shù)60 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 太陽(yáng)表虛自汗證案陳某，女，52歲，2018年10月26 日初診。主訴：汗多1 月余。現(xiàn)病史：患者1 月余前不慎外感后出現(xiàn)汗多，汗出惡風(fēng)，白天為甚，動(dòng)則加劇，為進(jìn)一步治療，前來(lái)就診。辰下：汗出較多，伴周身酸楚，精神疲乏，納寐一般，二便自調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈浮緩。診斷：自汗病，辨為太陽(yáng)表虛自汗證。治法：調(diào)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，固澀斂汗。處方：桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，山茱萸30 g。7 劑，水煎，日一劑，分早晚飯后溫服。

2018 年11 月3 日二診：自汗出明顯改善，四肢仍有微汗，周身偶有酸楚不適。在前方的基礎(chǔ)上加白芍至20 g，續(xù)服7劑。一周后隨診，患者癥狀基本緩解，活動(dòng)時(shí)出汗較前明顯減少。囑患者平素加強(qiáng)鍛煉，勞逸結(jié)合，慎起居，暢情志。

按本患者以汗出較多、汗出惡風(fēng)、動(dòng)則加劇為主要癥狀，四診合參，辨為太陽(yáng)表虛自汗證，是由陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)失衡所致。當(dāng)邪氣侵襲太陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣失于固攝，腠理疏松，營(yíng)陰外泄，可見(jiàn)汗出。治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兼祛風(fēng)散寒，培育衛(wèi)氣，固攝陰津。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減。該方由桂枝湯加生龍骨、生牡蠣、山茱萸所組成。徐忠可言：“桂枝湯外證得之為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽(yáng)?！狈街泄鹬χ?yáng)化氣，芍藥酸甘益陰，桂芍合用，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、斂陰止汗；再佐大棗、甘草升騰生發(fā)之氣而助營(yíng)衛(wèi)和調(diào)；加龍骨、牡蠣調(diào)和陰陽(yáng)、鎮(zhèn)潛固澀[4]；張錫純謂“萸肉既能斂汗，又善補(bǔ)肝……”，言明山茱萸溫化陽(yáng)氣、補(bǔ)益肝腎、收澀斂汗之效佳[5]，故再加山茱萸，斂汗之余溫補(bǔ)肝腎防邪內(nèi)傳。全方共行調(diào)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，固澀斂汗之效。二診患者汗多較前明顯緩解，周身酸楚，故加重白芍用量以斂陰舒筋，則病可緩。

3.2 三陰陽(yáng)虛冷汗證案金某，男，65歲，2018年11月13 日初診?；颊呃浜诡l出1 月余，動(dòng)則加劇，多次于外院診治，效不佳。辰下：冷汗頻出，動(dòng)則加劇，畏風(fēng)怕冷，無(wú)盜汗，精神疲乏，四肢厥冷，不欲飲食，夜寐差，大便稀溏，舌淡胖苔薄白，脈微細(xì)無(wú)力。診斷：自汗病，辨為三陰陽(yáng)虛冷汗證。治法：回陽(yáng)祛寒，益氣生津。處方：干姜10 g，附子10 g，紅參10 g，山茱萸30 g，炙甘草10 g。3劑，水煎，日一劑，分早晚飯后溫服。

2018年11月16日二診：出冷汗的次數(shù)明顯減少，大便仍不成形，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)有力。續(xù)守上方，加枳實(shí)20 g，白術(shù)60 g，7劑。

按患者以冷汗頻出為主癥，四診合參，辨為三陰陽(yáng)虛冷汗證，當(dāng)回陽(yáng)祛寒，益氣生津。方選四逆加人參湯加減。四逆湯載于《傷寒論》，是回陽(yáng)救逆之代表方，陳修園在《傷寒醫(yī)訣串解》中亦指出其適用于“急溫癥”[6]。方中附子補(bǔ)火助陽(yáng)，回陽(yáng)救逆；干姜溫中散寒，通脈助陽(yáng)；甘草既可緩爆烈之附姜，又可協(xié)助附姜之回陽(yáng)，有和中調(diào)氣之功。三藥一暴一調(diào)一緩，配伍精奧，在三陰陽(yáng)虛之急癥上功效明確。張錫純?cè)谏杰镙堑倪\(yùn)用上有獨(dú)到見(jiàn)解：“蓋萸肉之性……陰陽(yáng)氣血將散者,皆能斂之?！盵5]故予山茱萸斂陰回陽(yáng)；在此基礎(chǔ)上加人參益氣生津以化陰液，則汗止津復(fù)。二診患者冷汗頻出較前明顯改善，陽(yáng)氣稍回復(fù)，但大便仍稀溏，且舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)，一派太陰脾陽(yáng)虛衰、水濕內(nèi)停之象，故又加以枳術(shù)丸，以健脾、溫陽(yáng)、行氣，可謂點(diǎn)睛之筆。全方雖無(wú)明顯斂汗之品，但治病求于本，三陽(yáng)得復(fù)，陰陽(yáng)相合，則汗出自止。

3.3 陽(yáng)明熱盛自汗證案林某，男，29 歲，2018 年9月18日初診。主訴：汗多半月余?，F(xiàn)病史：患者半月余前出現(xiàn)汗出津津，一日需更換衣物多次，自覺(jué)身熱，得風(fēng)后舒爽，渴欲飲水，稍煩躁，納一般，夜寐不安，二便尚調(diào)，舌紅少津，脈洪數(shù)。診斷：自汗病，辨為陽(yáng)明熱盛自汗證。治法：清熱生津，除煩止渴。處方：石膏30 g，知母10 g，粳米30 g，西洋參10 g，炙甘草10 g，梔子6 g，淡豆豉10 g。3劑，水煎服，早晚1次。

2018 年9 月22 日二診：汗出津津癥狀有所改善，自覺(jué)身熱較前減輕，遂續(xù)守前方再進(jìn)7劑鞏固治療。

按本患者以汗出津津?yàn)橹饕Y狀，四診合參，辨為陽(yáng)明熱盛自汗證，是因熱邪充斥于陽(yáng)明，熱迫津出所致，可選清陽(yáng)明之大熱兼養(yǎng)陰生津的白虎加人參湯合梔子鼓湯以清熱除煩。方中石膏為君，可除清陽(yáng)明之熱；知母為臣，可生津止渴，君臣相配，除熱止煩生津；佐以人參益氣生津，加速陰液回復(fù)；粳米、炙甘草養(yǎng)正安中?！秱摗返?28條：“陽(yáng)明病下之……但頭汗出者，梔子鼓湯主之。”患者全身均可見(jiàn)汗出，也包括頭汗出，且心中煩悶，夜寐不安，故加上梔子鼓湯，清熱而不凝滯，宣透而不燥烈。白虎加人參湯合梔子鼓湯，清熱生津，除煩止渴，則汗出得緩。

3.4 少陽(yáng)火郁頭汗證案謝某，女，45歲，2018年10月13日初診。主訴：汗多半年余，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者于半年前開(kāi)始出現(xiàn)汗多，以頭部為主，午后尤甚，多次于本院中藥調(diào)理，癥狀可緩，但易反復(fù)，1 周前上癥再發(fā)，遂前來(lái)就診。辰下：頭部汗出頻頻，伴胸脅苦滿(mǎn)，食欲較差，口苦，二便尚正常，舌淡暗苔薄黃，脈弦。診斷：自汗病，辨為少陽(yáng)火郁頭汗證。治法：和解少陽(yáng)，通調(diào)三焦。處方：柴胡30 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參10 g，枳實(shí)20 g，白術(shù)60 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日一劑，分早晚飯后溫服。一周后電聯(lián)訴頭汗出已明顯改善，囑其繼續(xù)服藥7劑鞏固療效。

按本患者以頭部汗出頻多為主要癥狀，四診合參，辨為少陽(yáng)火郁頭汗證，是因少陽(yáng)內(nèi)郁化火所致，可選小柴胡湯合枳術(shù)丸和解少陽(yáng)，通調(diào)三焦。方中柴胡、黃芩一散一清，共解少陽(yáng)之邪；姜半夏、生姜和中降逆，調(diào)暢氣機(jī)；枳實(shí)與白術(shù)相配增加調(diào)暢氣機(jī)之功，且能健脾化濕開(kāi)胃；人參、大棗扶正益氣，使邪無(wú)內(nèi)傳之機(jī)；炙甘草調(diào)和諸藥。其中雖無(wú)斂汗固攝之藥，但治療汗證不能見(jiàn)汗止汗，重在辨證精準(zhǔn)，對(duì)證下藥。小柴胡湯合枳術(shù)丸全方寒溫并用，宣通內(nèi)外，使少陽(yáng)得解，郁熱始清，樞機(jī)通暢，故汗出得解，諸證自除。

4 小結(jié)

自汗主要可以反映陽(yáng)氣變化，其汗出是外在的表象，陽(yáng)氣變化是內(nèi)在的原因。章師執(zhí)六經(jīng)辨證自汗病，司外揣內(nèi)，從汗出的表現(xiàn)探尋患者陰陽(yáng)變化，將該病概括分為虛證之太陽(yáng)表虛自汗證、三陰陽(yáng)虛冷汗證，實(shí)證之陽(yáng)明熱盛自汗證、少陽(yáng)火郁頭汗證。分別運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯、四逆加人參湯、白虎加人參湯、小柴胡湯合枳術(shù)丸等加減治療，雖治法各有側(cè)重，然總不離調(diào)和陰陽(yáng)之根本。章師在臨床運(yùn)用中抓準(zhǔn)病機(jī)，藥證相當(dāng)，有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之妙，辨證準(zhǔn)確，其效方能桴鼓，值得深入學(xué)習(xí)并加之運(yùn)用。