針灸治療術(shù)后氣虛血瘀證的臨床驗案舉隅

吳江林，王 敏，徐文昊，張文云

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380）

術(shù)后氣虛血瘀證是臨床上常見的病證。筆者的導(dǎo)師王敏主任通過多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，人體氣血失調(diào)是導(dǎo)致氣虛血瘀證發(fā)生發(fā)展的重要因素。而術(shù)后患者形成氣虛血瘀證又有其獨特的發(fā)病機(jī)制。王敏認(rèn)為，進(jìn)行手術(shù)造成的刀刃創(chuàng)傷會損傷人體的氣血和筋脈，導(dǎo)致氣血虧虛、氣機(jī)升降出入失常，從而可引發(fā)瘀濁內(nèi)停。術(shù)后耗傷氣血，脾胃虛弱，運化無力，氣血化生無源，筋脈失于濡養(yǎng)，可致機(jī)體氣血虧虛，從而形成氣虛血瘀之證?！堆C論·陰陽水火氣血論》中說：“運血者，即是氣。”可見，氣的充盛，氣機(jī)調(diào)暢，是血液正常運行的基礎(chǔ)，即所謂氣行則血行。故在氣虛血瘀證的臨床治療中，王敏重視調(diào)補(bǔ)氣血，調(diào)理氣機(jī)，并常輔以養(yǎng)血活血，進(jìn)而調(diào)節(jié)人體全身氣血，激發(fā)人體正氣，促進(jìn)機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力的恢復(fù)。

1 驗案舉隅

1.1 術(shù)后尿潴留

患者，女，69歲，2020年8月24日初診。主訴：小便不利1月余?，F(xiàn)病史：患者于2020年7月行痔瘡手術(shù)后出現(xiàn)小便不利，后于當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)院就診，查泌尿彩超示：殘余尿量435 mL，提示殘余尿量增多?？紤]為術(shù)后尿潴留，建議行導(dǎo)尿術(shù)，患者拒絕。8月24日至我科就診，刻證：小便不利，尿不盡，夜間尤甚，小腹部脹滿，雙下肢水腫（+），納呆，寐差，大便溏，舌暗、邊有齒痕、苔白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：術(shù)后尿潴留。中醫(yī)診斷：癃閉，氣虛血瘀證。治以益氣健脾利水、活血化瘀通絡(luò)之法。取穴：脾俞穴、三焦俞穴、秩邊穴、膀胱俞穴、中極穴、氣海穴、關(guān)元穴、水道穴、血海穴、陰陵泉穴、足三里穴、三陰交穴。針刺操作：協(xié)助患者取俯臥位，常規(guī)消毒其局部皮膚，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針點刺其脾俞、肺俞、腎俞、膀胱俞等穴（針刺深度5～10 mm，不留針）；協(xié)助患者取仰臥位，直刺其中極穴、關(guān)元穴、氣海穴、水道穴、足三里穴等穴，針刺深度10～20 mm，隨后直刺其血海穴、陰陵泉穴、三陰交穴等穴，針刺深度10～15 mm。上述腧穴針刺得氣后以提插補(bǔ)瀉之補(bǔ)法運針。艾灸操作：對患者的關(guān)元穴、氣海穴行溫針灸，針刺得氣后，在針尾處插入一根20 mm×20 mm的艾柱，以所處位置皮膚感受到溫?zé)釣橐耍⒁獗苊鉅C傷。艾柱燃盡后，留針30 min。針刺與艾灸每周各4～5次，各治療10次為1個療程，共治療3個療程。1個療程后患者小便不利癥狀有所好轉(zhuǎn)，小腹脹滿、雙下肢水腫較前有所改善，查泌尿彩超示：殘余尿量240 mL。2個療程后，患者小便不利明顯改善，雙下肢略水腫，未訴排尿困難、小腹脹滿，查泌尿彩超示：殘余尿量60 mL。3個療程后，患者已無小便不利、下肢水腫等癥狀。

按語：術(shù)后尿潴留的發(fā)病機(jī)制是麻醉后排尿反射受到抑制或手術(shù)后切口疼痛引起膀胱和尿道括約肌反射性痙攣而致尿液不能自主排出[1]。中醫(yī)認(rèn)為，此病屬于“癃閉”、“小便不利”的范疇?！端貑枴れ`蘭秘典論》中說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”、“膀胱不利為癃”。王敏導(dǎo)師認(rèn)為，術(shù)后尿潴留乃本虛標(biāo)實之證，術(shù)后氣血虧虛無以化陽，氣機(jī)升降失司，則瘀水內(nèi)停，發(fā)為癃閉。故治療應(yīng)以標(biāo)本同治之法。膀胱俞穴位于膀胱經(jīng)，是膀胱的背俞穴，可用于治療膀胱氣化功能失常引起的泌尿系疾病，是治療尿潴留之特效穴；中極穴為膀胱之募穴，針刺此穴可疏導(dǎo)膀胱氣機(jī)，通利小便；秩邊穴可調(diào)理膀胱氣機(jī)；關(guān)元穴為任脈經(jīng)穴，《針灸甲乙經(jīng)》中說：“胞轉(zhuǎn)下得溺，少腹?jié)M，關(guān)元主之”，針刺此穴可培補(bǔ)下焦腎元，鼓舞膀胱氣化；氣海穴為任脈穴，《針灸資生經(jīng)》中說：“氣海者，蓋人之元氣所生也”，針刺此穴可補(bǔ)益人體元氣，調(diào)理腎與膀胱的氣化功能；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“藥之不及，針之不到，必須灸之”，灸關(guān)元、氣海穴可疏通下焦氣機(jī)，溫補(bǔ)下焦腎元，鼓舞膀胱氣化功能，從而達(dá)到開癃啟閉的目的。水道，即水液通行的道路，針刺水道穴能行水利尿，故臨床上常通過針刺此穴治療膀胱脹滿、小便不利等證；陰陵泉穴屬脾經(jīng)合穴，針刺此穴可健脾、利水、滲濕；三陰交穴為足三陰經(jīng)之交會穴，針刺此穴可調(diào)肝、脾、腎經(jīng)之氣血，恢復(fù)膀胱氣化功能；血海穴為足太陰脾經(jīng)穴，針刺此穴可活血、補(bǔ)血、養(yǎng)血、通經(jīng)散瘀，配合針刺三陰交可起到活血化瘀的作用。脾胃為后天之本，同屬中焦，互為表里，食物的吸收不僅需要依靠胃的腐熟作用，同時也離不開脾的運化作用，只有二者功能正常，相互協(xié)調(diào)配合，才能將食入水谷轉(zhuǎn)化為氣血。脾俞穴乃足太陰脾經(jīng)之背俞穴，是脾經(jīng)氣血輸注于背部的穴位?！秲?nèi)經(jīng)》中說：“中氣不足，溲便為之變”。這說明，脾氣虛弱、脾的固攝功能失?？梢鹋拍蚬δ艿漠惓?。針刺脾俞穴既可治療脾氣虛弱導(dǎo)致的排尿障礙，又可促進(jìn)氣血化生，起到補(bǔ)益氣血之功效；足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴，針刺此穴可化生氣血，起到健脾之效。綜上所述，針刺脾俞穴、三焦俞穴、腎俞穴、中極穴、氣海穴、關(guān)元穴、足三里穴等穴位可益氣健脾，促進(jìn)氣血化生，調(diào)理氣機(jī)。氣機(jī)通暢，氣化功能恢復(fù)正常，則水液代謝得以改善。針刺水道穴、三陰交穴、陰陵泉穴、血海穴等穴位可活血利水，通利小便而治標(biāo)。標(biāo)本同治，可快速消除疾病。

1.2 術(shù)后股神經(jīng)損傷

患者，男，40歲，2020年9月27日初診。主訴：右下肢活動不利及感覺障礙4月余，右膝疼痛1日?，F(xiàn)病史：患者于2020年6月于某西醫(yī)院行闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)右下肢活動不利及感覺障礙，行走困難。2020年8月查超聲示：于腰大肌淺面見股神經(jīng)明顯增粗，股神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣瘢痕組織分界不清，考慮為瘢痕粘連。肌電圖報告示：考慮右側(cè)股神經(jīng)嚴(yán)重性損害，右側(cè)腓總神經(jīng)運動支軸索損害，診斷為“右側(cè)股神經(jīng)損傷”。予甲鈷胺（0.5 mg/次，3次/d）、維生素B（110 mg/次，3次/d）口服，后又在當(dāng)?shù)啬持嗅t(yī)院接受中藥湯劑、理療治療，癥狀較前緩解，可在輔助下緩慢行走。1日前患者自覺右膝疼痛加重，遂至我院就診。現(xiàn)證：神清，精神可，右下肢活動不利、抬舉困難，行走困難，右大腿前側(cè)麻木，右膝關(guān)節(jié)疼痛，乏力，納少，寐可，大便溏，小便可，舌暗、苔白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：右側(cè)股神經(jīng)損傷。中醫(yī)診斷：痿病，氣虛血瘀證。治以益氣健脾、活血化瘀、舒筋通絡(luò)之法。取穴：腰夾脊穴、脾俞穴、伏兔穴、髀關(guān)穴、血海穴、足三里穴、陽陵泉穴、豐隆穴、三陰交穴。針刺操作：協(xié)助患者取俯臥位，常規(guī)消毒其局部皮膚，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針點刺其脾俞穴、腰夾脊穴（針刺深度5～10 mm，不留針）；協(xié)助患者取仰臥位，直刺其髀關(guān)穴、伏兔穴、梁丘穴、血海穴、陽陵泉穴、三陰交穴、合谷穴等穴，針刺深度10～20 mm，選用0.30 mm×75 mm一次性無菌針灸針直刺其足三里穴，針刺深度30～40 mm。上述諸穴得氣后施以提插補(bǔ)法，留針30 min。艾灸操作：對患者的足三里穴、血海穴行溫針灸，針刺得氣后，在針尾處插入一根20 mm×20 mm的艾柱，以所處位置皮膚感受到溫?zé)釣橐?，注意避免燙傷。艾柱燃盡后，留針30 min。針刺與艾灸每周各4～5次，各治療10次為1個療程，共治療3個療程。針刺1個療程后患者右下肢活動不利癥狀、右膝疼痛癥狀減輕，右大腿前側(cè)麻木較前好轉(zhuǎn)，但行走時仍需他人輔助，乏力較前好轉(zhuǎn)。針刺2個療程后，患者右下肢活動不利較前有明顯改善，可在無輔助的情況下緩慢行走，右大腿無麻木，感覺略減退、乏力基本消失。針刺3個療程后，患者右側(cè)肢體活動功能恢復(fù)至九成以上，可慢速行走，膝關(guān)節(jié)疼痛基本緩解。

按語：本病屬中醫(yī)理論中“痿病”的范疇?！端貑枴ゐ粽撈谒氖摹分姓f：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！赎柮魈摚瑒t宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”?？梢?，痿病的發(fā)病機(jī)制是陽明氣血虧虛，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，筋脈失于濡養(yǎng)[2]。治療此病應(yīng)以補(bǔ)益氣血、疏經(jīng)活絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈為原則。腰夾脊穴位于督脈旁，與膀胱經(jīng)背俞穴相通，針刺此穴可調(diào)節(jié)人體臟腑陰陽，促進(jìn)氣血運行。陽陵泉穴乃八脈交會穴之筋會穴，針刺此穴可通調(diào)諸筋；髀關(guān)穴、伏兔穴屬足陽明胃經(jīng)，針刺上述二穴主治下肢痿痹；血海穴是生血、活血化瘀之要穴；豐隆穴為足陽明經(jīng)穴，位處胃經(jīng)下部，針刺此穴可疏通脾胃二經(jīng)各部氣血，起到健脾益氣、活血化瘀之功效；脾俞穴乃脾經(jīng)之背俞穴，是脾經(jīng)之氣輸注于背部的穴位，針刺此穴可促進(jìn)氣血化生；足三里穴是足陽明胃經(jīng)之合穴，針刺此穴可調(diào)理脾胃、強(qiáng)壯肌肉；脾胃為后天之本，溫灸足三里穴、血海穴可增強(qiáng)氣血化生之源；針刺三陰交穴可健脾益腎，濡養(yǎng)筋脈；合谷穴為手陽明經(jīng)合穴，針刺此穴可溝通手足陽明經(jīng)氣血，起到疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)宗筋的作用。針刺股神經(jīng)損傷患者的腰夾脊穴、髀關(guān)穴、伏兔穴、血海穴、足三里穴和三陰交穴具有補(bǔ)益氣血、濡養(yǎng)通絡(luò)的作用。

2 討論

西醫(yī)認(rèn)為，頭針足運感區(qū)相當(dāng)于頂葉在頭皮上的投影，而頂葉中央分布著陰部感覺運動區(qū)（具有控制尿道括約肌的功能）[3]，故針刺頭針足運感區(qū)可有效增強(qiáng)高級排尿中樞的興奮性，從而可恢復(fù)高級排尿中樞對低級排尿中樞的調(diào)控，達(dá)到治療尿潴留的目的。中醫(yī)認(rèn)為，“腦為元神之府”，氣街學(xué)說中將“頭之氣街”排在首位。這強(qiáng)調(diào)了腦在機(jī)體當(dāng)中的重要地位，也說明腦與機(jī)體各臟腑器官有著密切的聯(lián)系。膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦，督脈起于胞中，下出會陰，入屬于腦。足運感區(qū)在頭部靠近足太陽膀胱經(jīng)與督脈，故針刺此區(qū)域可恢復(fù)神經(jīng)對膀胱的支配功能。八髎穴位于骶部第1～第4骶后孔，骶部淺部有臀中皮神經(jīng)分布，深部有骶1～骶4神經(jīng)分布。這些神經(jīng)共同構(gòu)成骶髓的初級排尿中樞，排尿相關(guān)肌肉由其與外周神經(jīng)共同支配。因此，針刺八髎穴可直接刺激初級排尿中樞，調(diào)節(jié)盆腔內(nèi)臟器的功能，促進(jìn)膀胱內(nèi)尿液的排出。八髎穴屬于足太陽膀胱經(jīng)，鄰近胞中，而任脈、沖脈及督脈皆起于胞中，五臟六腑發(fā)揮正常生理功能均要依靠此三脈。因此，針刺八髎穴不僅可以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，同時也可通過刺激督脈、任脈及沖脈來起到調(diào)節(jié)全身氣血陰陽的作用。針刺足運感區(qū)可調(diào)節(jié)高級排尿中樞，針刺八髎穴可調(diào)節(jié)低級排尿中樞，二者配合可共同調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，起到治療尿潴留的作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》中說：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾胃為后天之本，氣血化生之源，二者共同位于中焦，皆屬土；然脾屬太陰，胃屬陽明；脾主運化、主升清；胃主受納、主降濁；二者升降相因、納運相得。一臟一腑、一陰一陽共同維持人體氣血津液的正常輸布和轉(zhuǎn)運。《素問·厥論》中說：“……脾主為胃行其津液者也”。脾輸水谷精微濡養(yǎng)五臟六腑，人體正氣充足，方可與病邪相爭。針刺脾胃二經(jīng)之穴可補(bǔ)益氣血，增強(qiáng)人體正氣，抵御邪氣，使人體恢復(fù)至陰平陽秘的狀態(tài)。

綜上所述，用針灸療法治療術(shù)后氣虛血瘀證的效果良好。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。