采用導絲引導交替鉗夾法為接受后腹腔鏡輸尿管切開取石術的患者置入雙J管的效果

王 磊，力 威，李 乾，王蘇貴，張先云

（徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院泌尿外科，江蘇 淮安 223002）

輸尿管結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病。此病多是由腎結(jié)石下降到輸尿管中所致。此病可分為輸尿管上段結(jié)石、輸尿管中段結(jié)石和輸尿管下段結(jié)石。后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy）在治療輸尿管上段結(jié)石（尤其是直徑大于1.5 cm 的復雜性、嵌頓性輸尿管上段結(jié)石）方面具有較大的優(yōu)勢。在對此病患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時，留置雙J 管是技術難點之一。本文主要是研究對輸尿管上段結(jié)石患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時采用導絲引導交替鉗夾法為其置入雙J 管的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2017 年4 月至2019 年9 月期間在我院泌尿外科進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術的32 例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象。其納入標準是：病情經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、靜脈尿路造影（IVP）檢查或CT 檢查得到確診；具有進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術的指征；病歷資料完整；知曉本研究的方法和目的，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：合并有嚴重的尿路感染或全身感染；患有未得到糾正的全身出血性疾病、高血壓或糖尿??；存在凝血功能障礙或嚴重的肝腎功能不全；中途退出本研究。在這32 例患者中，有男性19 例，女性13 例；其年齡為22 ～78 歲，平均年齡為42 歲；其病程為4 個月～3 年，平均病程為11 個月；其結(jié)石的直徑為1.5 ～2.8 cm，平均直徑為2 cm；其中，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者有17 例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者有15 例；存在輕中度腎積水的患者有28 例，存在重度腎積水的患者有4 例；其中，有6 例患者接受過體外沖擊波碎石術（ESWL）。

1.2 方法

對這32 例患者均進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術，方法是：術前對患者進行腹部X 線平片檢查，明確其結(jié)石的位置、大小、數(shù)量及嵌頓情況。術中對患者進行氣管插管全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位，在其腰部墊軟枕，抬高其腰橋。對其進行常規(guī)的消毒鋪巾，在其腋中線髂嵴上兩橫指處做一個小切口，置入10 mm 的套管針（Trocar）和腹腔鏡。在其腋前線肋緣下、腋后線十二肋緣下分別做一個小切口，分別置入12 mm 和5 mm 的Trocar 及手術器械。用自制的擴張球囊擴張腹膜后腔隙，常規(guī)清理腹膜后的脂肪，緊靠背側(cè)切開腎周筋膜，充分游離顯露出輸尿管結(jié)石段。在后腹腔內(nèi)建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹的壓力保持在13 mm Hg左右。在腹腔鏡下用尖刀縱行切開輸尿管壁，游離松動結(jié)石后將其完整取出。之后采用導絲引導交替鉗夾法為其置入雙J 管，操作方法是：將斑馬導絲的軟端自雙J 管的頭端插入至露出膀胱端外約3 ～5 cm，用分離鉗鉗夾雙J 管的膀胱端，將其自12 mm 的Trocar 引入腹腔。位于Trocar 外的雙J 管由助手扶持。用分離鉗夾持雙J 管的膀胱端，對準輸尿管的切口處。將斑馬導絲的軟端插入輸尿管內(nèi)，用另一把分離鉗于切口下緣夾緊雙J 管，保持其固定不動。在下方分離鉗松開的瞬間，立即用上方的分離鉗夾持雙J 管向下推送，然后再用下方的分離鉗對雙J 管進行夾持固定，如此交替進行推送，通過“一松、一送、一夾”將雙J 管送入膀胱內(nèi)。完成上述操作后，用下方的分離鉗固定雙J 管，助手抽出斑馬導絲，用上方的分離鉗夾持雙J 管頭端并將其拉直。自輸尿管切口的上緣向腎盂方向盡量推送雙J 管，然后用上方的分離鉗對雙J 管進行夾持，保持其固定不動。調(diào)整下方分離鉗夾持雙J 管的位置，在上方分離鉗松開的同時立即用下方的分離鉗夾持雙J 管向腎盂端推進，如此交替進行推送，直至雙J 管的頭端插入腎盂內(nèi)?？p合輸尿管切口，待確認無漏尿后留置乳膠引流管。最后解除氣腹，退出腹腔鏡、Trocar 及手術器械，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

觀察并記錄這32 例患者置管的時間、雙J 管留置的位置、術后拔管的時間及術后發(fā)生并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

這32 例患者術中均一次性留置雙J 管成功，其置管的時間為3 ～9 min，平均置管時間為5 min。術后2 ～3 d對其進行腹部X 線平片檢查的結(jié)果顯示，其中有1 例患者雙J 管的腎盂端回縮入輸尿管上段（考慮到其輸尿管切口的位置靠下，故未做特殊處理），其余患者雙J 管留置的位置均正常。術后1 個月左右這32 例患者均在膀胱鏡下順利地拔除雙J 管，術后對其進行半年的隨訪顯示，其腎積水均明顯改善，且均未出現(xiàn)輸尿管狹窄、漏尿等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床上常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病。有報道稱，有95% 左右的輸尿管結(jié)石可采用ESWL、輸尿管鏡下鈥激光碎石術（URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）等手術進行治療[1-2]。但對于直徑＞1.5 cm 的復雜性、嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者或經(jīng)ESWL、URL、PCNL 治療失敗的患者來說，后腹腔鏡輸尿管切開取石術是其理想的治療方式[3-4]。用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結(jié)石具有對腹腔內(nèi)臟器的干擾小、患者術后的并發(fā)癥少及恢復快等優(yōu)點[5]。但進行該手術時患者腹膜后腔隙的操作空間相對狹小，且缺乏明顯的解剖標志，從而可在一定程度上增加手術的難度。尤其是術中雙J 管的置入，更是該手術的難點之一。對輸尿管上段結(jié)石患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時是否應為其留置雙J 管尚存在爭議。Jae 等[6]研究認為，對輸尿管上段結(jié)石患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時不為其留置雙J 管也不會導致其術后出現(xiàn)尿漏、輸尿管狹窄等并發(fā)癥，且能避免術后拔管時對其輸尿管造成損傷。但國內(nèi)的學者認為，對輸尿管上段結(jié)石患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時為其留置雙J 管能預防其因輸尿管水腫、出血而引起的短暫性輸尿管阻塞，且能避免其術后出現(xiàn)輸尿管狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥，因此術中需常規(guī)為其留置雙J 管[7-8]。目前，國內(nèi)文獻報道的進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時留置雙J 管的方法較多。如賴載禮等[9]報道的術前利用膀胱鏡預先逆行置入輸尿管導管，術中自輸尿管導管的頭端引入斑馬導絲后置入雙J 管；王小勇等[10]報道的采用金屬導管引導雙導絲法置入雙J 管；潘鐵軍等[11]報道的術前預先將導絲從雙J 管的開口端插至閉合端，然后采用鉗夾平移法置入雙J 管。近年來，還有文獻報道利用膀胱鏡鞘、吸引器等輔助裝置及自制的插管套件（如雙J管三聯(lián)復合體、雙J 管置入器等）留置雙J 管[7，12-14]。筆者認為，以上各種置管方法都有其各自的優(yōu)缺點。對患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時其腹膜后腔隙的操作空間較為狹小，因此手術時應盡量遵循避繁就簡、安全快捷的原則。

筆者所在的醫(yī)院在對患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時采用導絲引導交替鉗夾法為其留置雙J 管，取得了良好的效果。用該方法留置雙J 管具有操作簡便、安全快捷等優(yōu)點。需要注意的是，在采用導絲引導交替鉗夾法置入雙J 管時應預先將斑馬導絲的軟端自雙J 管的頭端插入至露出膀胱端外少許，且位于Trocar 外的雙J 管應由助手扶持固定并保持適當?shù)膹埩Γ苊怆pJ 管在術區(qū)盤曲。對于在輸尿管近端放置雙J 管的患者（尤其是輸尿管切口離腎盂較遠的患者），為其放置雙J 管有一定的難度，因為雙J管的彎曲段易蜷縮于輸尿管內(nèi)或彈出切口外。本研究中有1 例患者即因輸尿管切口較靠下而導致其雙J 管近端蜷縮于輸尿管上段。對此，我們的處理經(jīng)驗是：用上方的分離鉗夾持雙J 管的頭端并將其拉直，自輸尿管切口的上緣盡量將雙J 管向腎盂方向推送，然后保持其固定不動。調(diào)整下方分離鉗夾持雙J 管的位置，當上方的分離鉗松開時，立即用下方的分離鉗夾持雙J 管向腎盂端推進，如此交替進行，直至雙J 管的頭端送入腎盂內(nèi)。

本研究的結(jié)果證實，在對輸尿管上段結(jié)石患者進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時，采用導絲引導交替鉗夾法為其置入雙J 管的效果顯著，能保證其一次性置管成功，且其術后的并發(fā)癥較少，置管的安全性較高。