公立醫(yī)院參與健康扶貧的實(shí)踐探索

朱筠麗 湯 穎 張志鴻 鐘文菲 趙建農(nóng)

海南省人民醫(yī)院//海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 海南?？?570311

健康與貧困有著密切的關(guān)聯(lián)，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。實(shí)施健康扶貧工程，保障農(nóng)村貧困人口享有更充分、更公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，能夠有效防止貧困戶因病返貧致貧[1]。大型公立醫(yī)院作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集成者，在健康扶貧進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用。

1 健康貧困的發(fā)生機(jī)制

健康貧困是指個(gè)人和家庭因病致貧返貧的脆弱性狀態(tài)，直接的衡量指標(biāo)是疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出[2]。事實(shí)上，健康貧困不單表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)的貧困，更是綜合的社會(huì)問題，它是醫(yī)療衛(wèi)生體系、社會(huì)保障體系和公共衛(wèi)生體系等綜合因素作用的結(jié)果。

1.1 巨額醫(yī)療支出和勞動(dòng)力喪失導(dǎo)致收入持續(xù)減低

有研究表明，健康水平與家庭收入具有正相關(guān)關(guān)系。人均住院費(fèi)用每增加1%，會(huì)導(dǎo)致家庭人均收入減少16.21%[3]。面臨巨額醫(yī)療支出，部分貧困人口可能出現(xiàn)借債、變賣財(cái)產(chǎn)、子女輟學(xué)等后果。同時(shí)，農(nóng)村貧困人口對(duì)體力勞動(dòng)有較強(qiáng)的依賴性，因病致貧帶來的不僅是對(duì)個(gè)人健康的沖擊，更是對(duì)家庭生產(chǎn)力的巨大削弱。家庭成員患病所產(chǎn)生的疾病照料負(fù)擔(dān)會(huì)使農(nóng)村困難家庭的勞動(dòng)力就業(yè)概率顯著下降25%～53%[4]。因此，因病致貧農(nóng)戶在未來兩年內(nèi)陷入貧困的概率至少是非貧困農(nóng)戶陷入貧困的2.2倍[5]。在支出增加、收入減少、兒童發(fā)展受到抑制的三重壓力下，貧困人口極易陷入惡性循環(huán)的“貧窮陷阱”，甚至發(fā)生代際傳遞性。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)仍以“?；尽睘橹?個(gè)人負(fù)擔(dān)依然較重

目前，我國基本醫(yī)療保障已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截至2020年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為136 131萬人，覆蓋面在95%以上。其中，參加職工醫(yī)保34 455萬人，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保101 676萬人[6]。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度已逐步實(shí)施，在很大程度上緩解了貧困人口患病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于我國人口基數(shù)大、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素影響，醫(yī)療保障水平總體仍處于較低水平，仍以“保基本”為核心目標(biāo),大病時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)依然較重。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)慈善事業(yè)等在我國仍處于初步發(fā)展階段，貧困人口由于意識(shí)的偏差、信息的匱乏，在商業(yè)保險(xiǎn)參保和獲取慈善救助等方面仍處于相對(duì)弱勢地位。

1.3 城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的可及性和技術(shù)水平存在較大偏差

新醫(yī)改實(shí)施以來，國家大力加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)，基層醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)質(zhì)量有了較大提升。但是，由于高層次醫(yī)學(xué)人才難以引進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平較低，醫(yī)療設(shè)備落后，醫(yī)療資源分布不均等原因，縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力和水平依舊較低[7]。貧困地區(qū)“大病不出縣”目標(biāo)仍不能充分實(shí)現(xiàn)，縣外轉(zhuǎn)診率仍處于較高水平[8]。貧困人口就醫(yī)的便利性、可及性、高效性仍不能得到完全保障。

1.4 貧困地區(qū)公共衛(wèi)生體系不健全及健康管理意識(shí)缺失

當(dāng)前我國國民疾病譜從過去的以傳染病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿哐獕?、糖尿病、心臟病等慢性非傳染性疾病為主，而慢性病的診治需要長期的健康管理[9]。近年來，國家全面實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)疾病防控工作力度，尤其在兒童營養(yǎng)改善、新生兒疾病篩查、農(nóng)村婦女兩癌篩查等方面取得了較大成就[10]。但是，由于貧困地區(qū)衛(wèi)生條件相對(duì)較差，貧困人口預(yù)防保健意識(shí)薄弱，定期體檢率較低，重治療輕預(yù)防等觀念影響，貧困人口慢性病、地方病、傳染病患病率仍高于全國平均水平[11]。此外，在自我健康管理方面，貧困人口在人居環(huán)境、健康科普、保健認(rèn)知以及生活方式等方面都具有明顯弱勢。

2 健康扶貧的政策遵循

2.1 提高貧困人口基本醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)“看得起病”

2017年4月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等多部門印發(fā)《健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃》，提出大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批“三個(gè)一批”的工作思路[12]，對(duì)患有大病和長期慢性病的貧困人口實(shí)行分類分批救治，將健康扶貧落實(shí)到人、精準(zhǔn)到病。2019 年7月國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等多部門聯(lián)合印發(fā)《解決基本醫(yī)療保障突出問題工作方案》，將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等保障范圍，常見病、慢性病能夠在縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得及時(shí)診治，得了大病重病后基本生活仍然有保障。它為實(shí)現(xiàn)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下農(nóng)村貧困人口脫貧提供了經(jīng)濟(jì)保障。

2.2 提升農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療救治能力和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)“看得上病”“看得好病”

《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》提出，實(shí)施全國三級(jí)醫(yī)院與連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣縣級(jí)醫(yī)院一對(duì)一幫扶，通過人、財(cái)、技術(shù)的造血式輸入，強(qiáng)化貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，即積極推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)。2016年國家發(fā)改委制定《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》，要求貧困地區(qū)加快推進(jìn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)和健康管理平臺(tái)，即推動(dòng)縣域“醫(yī)共體”建設(shè)。通過以上兩個(gè)層次的幫扶，形成城市大型三級(jí)醫(yī)院—貧困地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院—鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的逐級(jí)輻射，大大提升了基層醫(yī)療救治水平和服務(wù)能力。另一方面，人才扶持是健康扶貧的重要內(nèi)容。2019年國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)貧困地區(qū)衛(wèi)生健康人才隊(duì)伍建設(shè)的通知》，創(chuàng)新實(shí)施上下聯(lián)動(dòng)的用才機(jī)制，推行基層衛(wèi)生健康人才“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”機(jī)制[13]；全面強(qiáng)化落實(shí)基層衛(wèi)生職稱改革和薪酬制度改革，落實(shí)《健康扶貧衛(wèi)生健康人才能力提升方案》，為貧困地區(qū)醫(yī)療人才儲(chǔ)備和能力提升提供了堅(jiān)實(shí)保障。

2.3 強(qiáng)化貧困地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)與健康管理，實(shí)現(xiàn)“少生病”“不生病”

2018 年《貧困地區(qū)健康促進(jìn)三年攻堅(jiān)行動(dòng)方案》提出了健康教育進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)家庭、進(jìn)學(xué)校、健康教育陣地建設(shè)、基層健康教育骨干培養(yǎng)等五大行動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)2020年貧困地區(qū)居民健康教育全覆蓋。同時(shí)，國家在貧困地區(qū)集中開展常見病、多發(fā)病、慢性病的篩查建檔工作和婦幼保健工作[14]，充分提升貧困人口疾病預(yù)防能力。

3 公立醫(yī)院參與健康扶貧的工作實(shí)踐

3.1 全面開展大病救治，彌補(bǔ)貧困人口醫(yī)療支付能力的不足

3.1.1 實(shí)施大病救治，減輕支付壓力 公立醫(yī)院制定《農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治工作實(shí)施方案》，除了為乳腺癌、肺癌、慢性粒細(xì)胞白血病等16種重大疾病給予救助以外，還為農(nóng)村貧困人口患重型地中海貧血、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童白血病、兒童先天性心臟病、白內(nèi)障等9類重大疾病者，給予專項(xiàng)救治。2018年再次將救助病種擴(kuò)大到經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委轉(zhuǎn)診的各種疾病，均享受相應(yīng)政策。

3.1.2 落實(shí)“后疫情”時(shí)期幫扶，支持復(fù)工復(fù)產(chǎn) 全省新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院堅(jiān)決貫徹落實(shí)“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”原則，落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用財(cái)政兜底政策并預(yù)付墊付患者治療費(fèi)用，為發(fā)熱患者開展免費(fèi)新冠肺炎核酸檢測。除積極治療外，醫(yī)院積極指導(dǎo)幫扶地區(qū)開展疫情防控。在物資緊缺情況下，充分保障幫扶貧困村的防護(hù)物資供應(yīng)。充分吸納貧困人口到醫(yī)院從事保潔、安保、陪檢、餐飲等工作；發(fā)動(dòng)醫(yī)院職工開展消費(fèi)扶貧；職工食堂優(yōu)先采購貧困地區(qū)農(nóng)副產(chǎn)品；積極為貧困地區(qū)謀劃養(yǎng)雞、釀酒等產(chǎn)業(yè)，力爭將疫情沖擊降到最低。

3.2 完善貧困人口醫(yī)療救助制度，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障制度的不足

3.2.1 落實(shí)醫(yī)療救助 實(shí)施新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、大病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助、政府兜底保障等五道醫(yī)療保障防線[15]。經(jīng)“五道防線”報(bào)銷后，農(nóng)村貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比達(dá)到了90%以上。長期服藥的慢性病貧困患者，補(bǔ)償比例達(dá)到80%。

3.2.2 保障優(yōu)質(zhì)服務(wù) 對(duì)醫(yī)院全員進(jìn)行政策培訓(xùn)，在院區(qū)醒目位置放置各類政策宣傳牌，介紹“貧困患者就診流程”。貧困患者就醫(yī)時(shí)，均享受優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)；住院享受“先診療后付費(fèi)”免交押金政策，大大減輕貧困人口支付壓力，實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，出院只需交納個(gè)人自付費(fèi)用。政策實(shí)施后累計(jì)農(nóng)村貧困人口提供醫(yī)療救治并給予扶貧政策報(bào)銷結(jié)算10 711人次。

3.3 提升貧困地區(qū)基層診療能力，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療質(zhì)量差距

3.3.1 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋 按照業(yè)務(wù)合作、人才培養(yǎng)、資源共享、共同發(fā)展的原則，先后與定安縣人民醫(yī)院、臨高縣人民醫(yī)院、文昌市龍樓衛(wèi)生院等16個(gè)市縣34個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成醫(yī)聯(lián)體。定期派出醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)開展為期半年的技術(shù)幫扶和人員帶教，累計(jì)派出400余人。以“創(chuàng)建一個(gè)新科室、提升一個(gè)薄弱科室、打造一個(gè)特色科室、開展一個(gè)急需項(xiàng)目、帶出一支技術(shù)團(tuán)隊(duì)”的“五個(gè)一”為目標(biāo)，充分發(fā)揮輸血造血功能，部分基層醫(yī)院診療水平出現(xiàn)質(zhì)的飛躍。在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為原則，積極推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，兩年累計(jì)受益5 440人。

3.3.2 探索緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè) 在省內(nèi)選取試點(diǎn)，由省級(jí)三甲醫(yī)院與縣人民政府、縣人民醫(yī)院三方合作構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，創(chuàng)新性地構(gòu)建“1+1+1+X”(1家省級(jí)三甲醫(yī)院+1個(gè)縣政府+1個(gè)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院+X個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的縱向管理模式，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)規(guī)劃通、品牌通、人員通、藥品通、管理通和標(biāo)準(zhǔn)通的“六通原則”，有效帶動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.3.3 大力打造?？坡?lián)盟建設(shè) 推進(jìn)重大疾病和短缺醫(yī)療資源?？坡?lián)盟建設(shè)，牽頭建立省內(nèi)普外?？坡?lián)盟、卒中?？坡?lián)盟、老年病?？坡?lián)盟等7個(gè)專科聯(lián)盟，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行共享整合、優(yōu)勢互補(bǔ)，通過人員培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，減少地區(qū)間防治水平差異。

3.3.4 強(qiáng)化基層人才培養(yǎng)幫扶 除派駐醫(yī)務(wù)人員長期幫扶以外，積極接收醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過疑難會(huì)診、專科項(xiàng)目共建、培訓(xùn)資源共享等方式，有力提高基層醫(yī)院?？瀑|(zhì)量，使基層患者受益。

3.3.5 利用信息技術(shù)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療 醫(yī)院出資在部分貧困村衛(wèi)生室建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備端口，實(shí)現(xiàn)在村衛(wèi)生室即可與省級(jí)醫(yī)院專家音視頻對(duì)話。2020年，通過遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診，確診當(dāng)?shù)囟嗝呻y病癥患者，并及時(shí)派出專家組下鄉(xiāng)指導(dǎo)治療，打通了健康扶貧的“最后一公里”。在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，探索利用5G技術(shù)建立信息共享平臺(tái)，以放射科為試點(diǎn)科室實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，針對(duì)疑難報(bào)告推進(jìn)“基層檢查、上級(jí)診斷”，構(gòu)建有序的分級(jí)診療格局，探索出了大型公立醫(yī)院帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向協(xié)作模式。

3.4 開展貧困地區(qū)健康宣教和慢性病篩查，提升疾病預(yù)防能力

以《2019年海南省健康促進(jìn)與教育工作實(shí)施方案》為指導(dǎo)，全面開展居民健康素養(yǎng)教育。公立醫(yī)院以黨支部為單位，以主題黨日活動(dòng)為抓手，每季度組織醫(yī)療專家和業(yè)務(wù)骨干深入農(nóng)村開展義診和健康宣教。實(shí)踐中，創(chuàng)新開發(fā)智慧義診小程序，義診群眾通過掃描二維碼并經(jīng)過人臉識(shí)別在線實(shí)名建檔，在線查看檢查檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，也接收醫(yī)院推送的慢性病防治知識(shí)。近兩年來累計(jì)開展大型義診500余場，發(fā)放宣教資料6萬余份，受益群眾6萬余人。堅(jiān)持開展慢性病篩查工作，在部分農(nóng)村地區(qū)開展高血壓、糖尿病、腦卒中篩查及農(nóng)村婦女兩癌篩查，每年完成篩查人群4 200余例，其中高危篩出率約為17%，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有效降低了發(fā)病率、致殘率和死亡率。

4 結(jié)語

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要構(gòu)成部分，既連接公共衛(wèi)生體系，又對(duì)接社會(huì)保障體系[16]，是農(nóng)村脫貧、鄉(xiāng)村振興的重要生力軍。海南省大型公立醫(yī)院的健康扶貧實(shí)踐為下一步鞏固脫貧成果、進(jìn)一步開展鄉(xiāng)村振興提供了有益借鑒。