海上醫(yī)療后送五級(jí)救治體系

潘禺安，于伯洋，唐 康，梁 偉，高 勇，于 濤，張鷺鷺*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部，沈陽 110016；3.南部戰(zhàn)區(qū)，海口 570100)

新時(shí)期，我國在海上方向面臨著前所未有的新局面，國家地位的上升和國家利益的擴(kuò)大對(duì)我國的國家安全和利益保障提出更高的要求[1]。兩次世界大戰(zhàn)均證實(shí)海權(quán)相對(duì)于陸權(quán)在戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上具有優(yōu)勢的普遍規(guī)律。

1 海上救治概況

優(yōu)良的海上醫(yī)療后送能力是強(qiáng)大海上力量的關(guān)鍵要素之一。美國海軍醫(yī)療救治鏈從結(jié)構(gòu)上分為艦艇救護(hù)、大型艦船(航空母艦、兩棲指揮艦、大型輔助船)救治平臺(tái)、空運(yùn)醫(yī)院或醫(yī)院船、艦隊(duì)醫(yī)院或海外駐軍醫(yī)院、本土醫(yī)院五級(jí)醫(yī)療階梯[2]。英國海軍則分為小型艦艇和潛艇、航空母艦或大型兩棲艦船、醫(yī)院船、本土醫(yī)院四級(jí)醫(yī)療階梯。近年來，伴隨海軍整體實(shí)力的提升，我軍海上衛(wèi)勤力量不斷得到增強(qiáng)，最具標(biāo)志性的就是920型和919型醫(yī)院船的入列。隨著醫(yī)院船的建設(shè)發(fā)展，海軍海上分級(jí)救治體系初步形成，傷員后送流程大致分為三級(jí)，第一級(jí)是艦艇編隊(duì)救護(hù)所急救，第二級(jí)是醫(yī)院船或碼頭救護(hù)所早期救治和部分?？浦委?，第三級(jí)是岸基醫(yī)院?？浦委熀涂祻?fù)治療。為適應(yīng)海軍遠(yuǎn)海轉(zhuǎn)型需求，衛(wèi)勤專家對(duì)三級(jí)救治進(jìn)行拓展，提出構(gòu)建現(xiàn)代海上醫(yī)療后送五級(jí)救治體系，具體為單兵自救互救、艦艇救護(hù)所、編隊(duì)救護(hù)所、醫(yī)院船、岸基醫(yī)院[3]。

2 海上特殊環(huán)境下的醫(yī)療后送五級(jí)救治體系構(gòu)建

現(xiàn)代海上作戰(zhàn)是多軍種聯(lián)合、立體式和一體化作戰(zhàn)，其中就包含島礁等特殊環(huán)境下的作戰(zhàn)，本文基于特殊環(huán)境衛(wèi)勤保障實(shí)踐、科研訓(xùn)練情況，以及國內(nèi)外海上救治理論基礎(chǔ)，結(jié)合全軍戰(zhàn)傷救治規(guī)則，將海上特殊環(huán)境醫(yī)療救治體系分為以下五級(jí)。

2.1 第一級(jí)：單兵自救互救我軍“戰(zhàn)傷救治規(guī)則”(以下簡稱“規(guī)則”)規(guī)定廣大官兵、衛(wèi)生戰(zhàn)士、衛(wèi)生兵應(yīng)履行初級(jí)急救職能，具體包括檢傷評(píng)估、止血、通氣、包扎、固定、搬運(yùn)、口對(duì)口人工呼吸與胸外心臟按壓、生化防護(hù)等，初級(jí)急救應(yīng)在10分鐘內(nèi)實(shí)施。特殊環(huán)境下保障單位分散，作戰(zhàn)面積狹小，缺少縱深，抗打擊能力弱，當(dāng)遭受火力打擊后傷員發(fā)生數(shù)量大，在醫(yī)療力量有限的情況下必須依靠官兵自救互救完成初級(jí)急救。

2.2 第二級(jí)：衛(wèi)生所急救“規(guī)則”明確營衛(wèi)生排(救護(hù)所、站)實(shí)施高級(jí)急救，且原則上不留治傷病員。高級(jí)急救技術(shù)范圍包括檢傷評(píng)估、體表出血控制、氣道開通與呼吸維持、防護(hù)與洗消、藥物應(yīng)用、急救處置等。由于特殊地理環(huán)境，戰(zhàn)時(shí)醫(yī)院船等衛(wèi)生船舶無法第一時(shí)間靠港接收傷員，故傷員很難在1小時(shí)內(nèi)后送至下一級(jí)救治機(jī)構(gòu)。為提高特殊環(huán)境下傷員救治質(zhì)量，衛(wèi)生所應(yīng)納入部分早期救治的職能，特別是緊急外科處置、麻醉技術(shù)、緊急內(nèi)科重癥處置、生命體征及器官功能監(jiān)護(hù)的部分技術(shù)范圍。

2.3 第三級(jí)：醫(yī)院船緊急救治和部分外科復(fù)蘇“規(guī)則”規(guī)定醫(yī)院船應(yīng)履行早期救治和部分專科治療職能，但特殊環(huán)境下萬噸級(jí)醫(yī)院船無法靠港，只能使用千噸級(jí)醫(yī)院船來救治接收傷員。目前千噸級(jí)醫(yī)院船還未有明確的救治范圍標(biāo)準(zhǔn)，故考慮其噸位小、航線范圍有限等原因，建議千噸級(jí)醫(yī)院船擔(dān)負(fù)島礁及周邊海域傷員后送救治任務(wù)，實(shí)施緊急救治和部分外科復(fù)蘇，且原則上不留治傷病員，具體救治技術(shù)范圍包括檢傷分類技術(shù)、麻醉技術(shù)、防護(hù)與洗消技術(shù)、緊急外科處置、生命體征及器官功能監(jiān)護(hù)、緊急內(nèi)科重癥處置和部分外科急救手術(shù)等。

2.4 第四級(jí)：島礁醫(yī)院(野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì))急救、早期救治和部分專科治療“規(guī)則”規(guī)定擔(dān)負(fù)傷病員收治任務(wù)的醫(yī)院應(yīng)履行?？浦委熀涂祻?fù)治療職能，但島礁醫(yī)院地理環(huán)境特殊，礁上傷員在條件允許的情況下能第一時(shí)間送往島礁醫(yī)院進(jìn)行救治，故包含急救職能，此外島礁醫(yī)院位于戰(zhàn)爭一線，原則上只留治7天內(nèi)可以治愈歸隊(duì)的傷病員，當(dāng)具備后送條件時(shí)，應(yīng)盡可能將中重傷病員后送至岸基后方，故不包含康復(fù)治療職能。戰(zhàn)時(shí)島礁醫(yī)院救治任務(wù)重，救治力量不足，岸基醫(yī)院應(yīng)抽組野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)加強(qiáng)至島礁醫(yī)院協(xié)助開展相應(yīng)救治職能。

2.5 第五級(jí)：岸基醫(yī)院專科治療和康復(fù)治療岸基醫(yī)院主要擔(dān)負(fù)島礁醫(yī)院后送傷員的救治和康復(fù)任務(wù)，技術(shù)范圍包括全面檢查與確定性診斷，系統(tǒng)性專科治療和確定性手術(shù)，并發(fā)癥防治，繼續(xù)抗休克、抗感染，功能恢復(fù)性手術(shù)和整形手術(shù)，并對(duì)核、生、化武器損傷傷員進(jìn)行確定性?？浦委焄3]。

3 海上特殊環(huán)境下的醫(yī)療后送五級(jí)救治體系思考

3.1 夯實(shí)官兵戰(zhàn)救能力 把握白金十分鐘“戰(zhàn)時(shí)必用、平時(shí)常用、急時(shí)管用”，各國海軍都十分重視官兵的自救互救能力，美國海軍要求每名官兵都必須接受戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(Tactical Combat Casualty Care，TCCC)培訓(xùn)。習(xí)近平主席在2016年軍委后勤工作會(huì)議上指出“現(xiàn)代戰(zhàn)爭對(duì)一線救治時(shí)效性要求越來越高，白金十分鐘，黃金一小時(shí)，成為戰(zhàn)傷救治的重要法則”。近年來，全軍各部隊(duì)越來越重視官兵自救互救能力的培養(yǎng)，將戰(zhàn)救技能納入日常訓(xùn)練科目，并定期組織考核，但訓(xùn)練器材缺乏、對(duì)口指導(dǎo)欠缺等問題仍較突出。為提升特殊環(huán)境下部隊(duì)官兵一線救治能力，島礁醫(yī)院應(yīng)利用衛(wèi)勤訓(xùn)練中心擴(kuò)大戰(zhàn)救技能培訓(xùn)量和考核量，明確考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)上級(jí)機(jī)關(guān)應(yīng)加緊將新型戰(zhàn)救器材列裝至各部隊(duì)。

3.2 論證民用船舶改裝技術(shù) 補(bǔ)充海上衛(wèi)勤力量民船戰(zhàn)時(shí)動(dòng)員改裝成軍用艦船早已成為各軍事強(qiáng)國爭相研究的一個(gè)新課題，并已在實(shí)戰(zhàn)中檢驗(yàn)其可行性與重要性[4]。伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍先后動(dòng)員大型船舶70多艘，向戰(zhàn)區(qū)投送大量兵力和物資[5]，在衛(wèi)勤機(jī)動(dòng)力量上美軍除了“仁慈”號(hào)和“舒適”號(hào)2艘醫(yī)院船外，還有大量民用船舶經(jīng)改裝后能迅速展開醫(yī)療模塊，具有提供復(fù)蘇、創(chuàng)傷救治一期手術(shù)和術(shù)后治療的能力[6]。海上特殊環(huán)境下各作戰(zhàn)部隊(duì)分布散、距離遠(yuǎn)，現(xiàn)有的醫(yī)院船力量無法滿足傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)后送，為提高海上特殊環(huán)境機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤保障能力，應(yīng)加緊論證民用船舶改裝成衛(wèi)生船舶的可行性，明確可改裝民船的類型、數(shù)量和傷員承載量等。

3.3 明確機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)使命任務(wù) 加強(qiáng)機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量美軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)的組建機(jī)制非常完備，最具代表性的是美國陸軍前沿外科手術(shù)隊(duì)(Forward Surgical Team，F(xiàn)ST)，任務(wù)是在盡可能接近戰(zhàn)斗前線的情況下提供快速部署的緊急手術(shù)能力，以挽救傷情過重傷員的生命，從而為其轉(zhuǎn)運(yùn)到更高層次的救治[7]。美國海軍艦隊(duì)外科手術(shù)隊(duì)是美國海軍最為成熟且應(yīng)用最為廣泛的海上部署機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量，由18人組成，伴隨保障兩棲中隊(duì)執(zhí)行任務(wù)[8]。隨著我國軍隊(duì)體制編制調(diào)整不斷深入，岸基醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)衛(wèi)勤保障能力建設(shè)越來越受到重視，實(shí)戰(zhàn)化衛(wèi)勤保障能力是新體制下野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)發(fā)展方向[9]。岸基醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)海上特殊環(huán)境，結(jié)合自身優(yōu)勢學(xué)科明確抽組方案，包括組室設(shè)置、人員編配、裝備配備等。同時(shí)還要常態(tài)抓好任務(wù)備勤，認(rèn)真組織專攻精煉，加強(qiáng)與部隊(duì)和島礁醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，聯(lián)合開展衛(wèi)勤訓(xùn)練。島礁醫(yī)院應(yīng)抽組數(shù)支機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)前出至重要戰(zhàn)位，提高一線救治能力。

3.4 發(fā)展空中衛(wèi)勤力量 實(shí)現(xiàn)海空聯(lián)合保障當(dāng)前發(fā)達(dá)國家海軍普遍采用空運(yùn)方式后送傷員，美國海軍在歷次軍事行動(dòng)中均主要采用空運(yùn)醫(yī)療后送方式，有效提高傷病員救治效果[10-11]。海上特殊環(huán)境下，港口易遭敵打擊，故不能僅依賴海上衛(wèi)生船舶后送傷病員，還應(yīng)通過救護(hù)直升機(jī)、運(yùn)輸機(jī)等空中力量進(jìn)行傷病員的救治，實(shí)現(xiàn)方向部署、前伸預(yù)置、接力后送的基本布勢海空聯(lián)合保障。