經(jīng)皮穴位電刺激輔助椎管內(nèi)麻醉的研究進展

宋 康，金孝岠

（1. 皖南醫(yī)學院2017級碩士研究生；2. 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000）

針灸復合麻醉是中國傳統(tǒng)針刺麻醉和現(xiàn)代麻醉技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，兩者取長補短。經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）與穴位治療相結(jié)合，具有與電針相似的外周和中樞作用，是一種新型的穴位療法。同時，相較于傳統(tǒng)的電針刺激，TEAS 具有無創(chuàng)、無毒、易于定位等優(yōu)勢。目前，TEAS 在圍術(shù)期應用廣泛。椎管內(nèi)麻醉患者由于手術(shù)與麻醉等影響，術(shù)后常合并胃腸道功能障礙、低血壓、低體溫、尿潴留、炎癥反應等并發(fā)癥。如何減少應激，降低該類患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復是亟待解決的問題。TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉近年來已被證實對該類患者的作用確切可靠。目前國內(nèi)外相關(guān)研究較多，對于TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉的研究進展綜述如下。

1 TEAS對胃腸道功能的影響

圍術(shù)期誤吸胃內(nèi)容物可引起Mendelson 綜合征，又稱吸入性酸肺綜合（Acid-pulmonary-aspiration syndrome），患者很快出現(xiàn)脈速、血壓下降、呼吸困難，甚至肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征。胃容積增加，胃內(nèi)壓增高是導致圍術(shù)期誤吸的最主要因素。臨床上常采用術(shù)前禁飲禁食降低圍術(shù)期反流誤吸的發(fā)生，然而術(shù)前禁飲禁食對于急診手術(shù)的患者并不適用。因此，如何準確的評估患者反流誤吸的風險以及有效干預尤為重要。近年來，OHASHI Y等［1］證實胃竇在超聲下的顯影面積可以評估胃內(nèi)容物量。莫云長等［2］選取擇期行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯接受下肢手術(shù)的患者，利用超聲測量空腹時、進食即刻、進食后每隔半小時的胃竇面積及胃排空時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TAES 可以明顯縮短胃排空時間，進食后90 min、進食后120 min、進食后150 min 半臥位及右側(cè)臥位下TEAS 組較對照組胃容量均明顯減少（P＜0.05）。表明TEAS 可以有效地促進胃排空，減少胃內(nèi)容量。目前，臨床上針對有高反流誤吸風險的患者通常采用留置胃管進行胃腸減壓、清醒插管、Sellick手法、誘導插管等策略。上述研究為預防反流誤吸提供了新的圍麻醉期管理手段。ZHOU D 等［3］發(fā)現(xiàn)，TEAS 組的剖宮產(chǎn)患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次進食飲水時間、術(shù)后出院時間均早于對照組，且患者術(shù)后胃動素水平較對照組明顯增高（P＜0.05）。穆麗等［4］也證實，TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉能有效促進剖宮產(chǎn)患者術(shù)后早期的胃腸功能恢復。其潛在機制可能是刺激相關(guān)穴位，可以促進胃泌素、胃動素等胃腸激素的分泌，提高胃電頻率，加快胃排空［5-7］。

椎管內(nèi)麻醉由于手術(shù)牽拉及麻醉影響，惡心嘔吐的發(fā)生率較高，惡心嘔吐的病理生理較為復雜，涉及多種途徑和受體。常用預防惡心嘔吐的方法有：保證氧供，減少阿片類藥物用量，縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)對內(nèi)臟的牽拉，使用止吐藥物。近期有研究［8］發(fā)現(xiàn)，TEAS 具有對生理功能干擾輕，止吐效果明顯等優(yōu)勢，適用于預防椎管內(nèi)麻醉患者惡心嘔吐的發(fā)生。李井柱等［9］一項針對接受剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，TEAS 較對照組在探查腹腔至縫合皮膚切口，硬膜外腔給予嗎啡至術(shù)后2 h 惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。劉延莉等［10］也證實TEAS 能降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率（P＜0.05），該研究還發(fā)現(xiàn)TEAS 30 min 后血漿的5-HT3濃度較對照組明顯降低（P＜0.01）。TEAS 減少椎管內(nèi)麻醉患者圍術(shù)期惡心嘔吐的機制可能與TEAS能夠降低患者體內(nèi)5-HT3的水平有關(guān)。而5-HT3受體與嘔吐反射顯著相關(guān)，5-HT3可激活腸黏膜以及中樞嘔吐化學感受區(qū)、腦干后區(qū)和孤束核的5-HT3受體［11］。臨床上常使用5-HT3受體拮抗劑如托烷司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊等預防惡心嘔吐。目前，有證據(jù)提示穴位刺激和止吐藥物之間的療效幾乎沒有差異，可以有效防治術(shù)后惡心嘔吐［12］。

2 輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者往往由于高度緊張，需要應用輔助鎮(zhèn)靜藥物以達到適度的鎮(zhèn)靜效果，保證手術(shù)安全，但鎮(zhèn)靜藥物可能對產(chǎn)婦，尤其是新生兒產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制。李莉等［13］一項針對子癇前期產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗研究證實，TEAS 聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組相較單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組，宮口開至2～3 cm 時產(chǎn)婦的視覺模擬評分法（VAS）評分和平均動脈壓（MAP）均較低；宮口開至10 cm 時血清強啡肽、皮質(zhì)醇和血糖，血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素均低于單純硬膜外分娩組（P＜0.05）。該研究提示TEAS 聯(lián)合硬膜外麻醉能夠提供更佳的鎮(zhèn)痛效果，且不增加圍術(shù)期其他并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，有研究［14］發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)患者使用TEAS 耳神門穴聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，刺激組較對照組術(shù)中、術(shù)畢BIS、AngⅡ及Cor 水平明顯升高（P＜0.05），且Ramsay 鎮(zhèn)靜評分較對照組升高（P＜0.05）。LIU Y 等［15］發(fā)現(xiàn)TEAS 產(chǎn)生的脈沖刺激能夠有效的緩解產(chǎn)婦分娩疼痛。李曉聲［16］選擇腰硬聯(lián)合麻醉下擬行下肢骨科手術(shù)的患者，手術(shù)前刺激內(nèi)關(guān)穴，合谷穴至術(shù)畢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)開始30 min 后以及術(shù)后腦電雙頻指數(shù)（BIS）值刺激組較對照組低。張芳芳等［17］的一項隨機對照試驗也證實，TEAS 組手術(shù)開始30 min 以及術(shù)后BIS值較對照組低，術(shù)后8 hVAS評分較對照組和咪達唑侖組也明顯下降（P＜0.05）。該研究中手術(shù)開始時咪達唑侖組的BIS值明顯低于TEAS組，咪達唑侖組較TEAS 組SpO2有一過性明顯下降，而TEAS 對患者的呼吸系統(tǒng)影響較小。隨著時間的延長，TEAS 緩慢起效，BIS 值開始逐漸下降，直至穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)。因此，TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉可以提供有效的輔助鎮(zhèn)靜效果且生理影響較輕。另外，TEAS 針對全髖置換的患者也具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能減少術(shù)后自控阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，且不良反應較少［18］。TEAS 輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目前有多種學說：（1）TEAS 可以促使機體生成內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，如內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽，這些阿片類物質(zhì)不僅有助于鎮(zhèn)痛還具有鎮(zhèn)靜作用。（2）依據(jù)全息醫(yī)學理論，耳作為局部器官，可以反映和治療體內(nèi)的某些疾病，通過刺激耳神門穴形成Nogier 反射，能夠達到鎮(zhèn)靜的目的［19］。（3）刺激穴位可調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)的功能，起到運行氣血，調(diào)理陰陽臟腑的作用，達到鎮(zhèn)靜催眠的效果。（4）電刺激足三里等穴位可以引發(fā)腦運動皮質(zhì)去激活效應［20］，誘導腦電波α 化，放松大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生舒適感，從而輔助鎮(zhèn)靜。

3 TEAS對椎管內(nèi)麻醉患者血流動力學的影響

椎管內(nèi)麻醉對患者機體血流動力學具有明顯的抑制作用，可導致低血壓，嚴重者甚至發(fā)生心跳驟停。因此，如何保持椎管內(nèi)麻醉患者圍術(shù)期血流動力學穩(wěn)定至關(guān)重要，通常椎管內(nèi)麻醉患者圍術(shù)期常使用麻黃素來糾正低血壓的發(fā)生。ARAI YC等［21］發(fā)現(xiàn)，TEAS 聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉能夠有效避免麻醉后低血壓的發(fā)生，從而維持術(shù)中患者血流動力學的穩(wěn)定，但預防圍術(shù)期低血壓最佳的TEAS 刺激強度、刺激頻率目前尚不清楚。ARAI YC 等［22］進一步研究發(fā)現(xiàn)，40 Hz 的刺激頻率低血壓發(fā)生率最低（P=0.008）。谷秋寒［23］也證實，高頻疏密波（10/50 Hz）TEAS 刺激能有效降剖宮產(chǎn)患者低血壓發(fā)生率，減少麻黃堿用藥量，惡心嘔吐評分均明顯降低，滿意度評分顯著提高。其機制可能是電刺激內(nèi)關(guān)穴+足三里穴可以提高體內(nèi)的兒茶酚胺水平，尤其是提高去甲腎上腺素的含量，從而激動α受體，全身小動靜脈收縮，導致外周血管阻力增加，血壓升高，從而減少低血壓的發(fā)生率。另外，刺激穴位能顯著提高心血管交感神經(jīng)的興奮性［24-25］，增強交感神經(jīng)張力，達到防治圍術(shù)期低血壓的目的［26］。因此，經(jīng)皮穴位電刺激圍術(shù)期有助于血流動力學穩(wěn)定可能是借助神經(jīng)-體液雙重通路的作用，一方面提高體內(nèi)兒茶酚胺的水平，一方面增加交感神經(jīng)的興奮性，兩者協(xié)同作用，維持術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定。

4 體溫保護和降低寒戰(zhàn)發(fā)生率

椎管內(nèi)麻醉會影響中樞體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，外周血管舒張，熱量再分布，熱量丟失大于代謝產(chǎn)熱，從而發(fā)生低體溫［27］。寒戰(zhàn)是圍術(shù)期低體溫的生理反應之一，其主要分為體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)和非體溫調(diào)節(jié)型寒戰(zhàn)，本質(zhì)上是機體對中心溫度下降的一種體溫調(diào)節(jié)反應。寒戰(zhàn)發(fā)生時，機體氧耗與二氧化碳生成增加，心肺負荷加重，不利于患者術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定和術(shù)后恢復，因此圍術(shù)期的體溫保護和預防寒戰(zhàn)十分必要。有研究發(fā)現(xiàn)［28］，TEAS 能降低剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生率（P＜0.05）。另有研究發(fā)現(xiàn)［29］，術(shù)前30 min 給予患者百會穴、大椎穴、健側(cè)足三里穴TEAS 至術(shù)畢可有效防止患者術(shù)中體溫下降，降低因低體溫引起的寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度，減少術(shù)中失血量，減緩機體應激反應，有利于維持循環(huán)功能穩(wěn)定。TEAS減少圍術(shù)期寒戰(zhàn)的機制可能與TEAS引起中樞釋放強啡肽，激動κ受體，降低寒戰(zhàn)反應的閾值，發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用有關(guān)［30］。TEAS 為圍術(shù)期的體溫保護提供了新的手段，但其最佳的刺激模式和刺激強度尚不清楚，需要更大樣本多中心的試驗證實。

5 防治術(shù)后尿潴留

尿潴留是椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一。術(shù)后尿潴留不僅給患者帶成痛苦，還將延長住院時間，不利于術(shù)后的快速康復。因此，防治術(shù)后尿潴留十分必要。黨宇生等［31］選取擇期婦科手術(shù)患者40 例，隨機分為兩組，實驗組20 例和對照組20例。實驗組在硬膜外麻醉前20 min 實施TEAS，持續(xù)刺激至術(shù)畢，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛；對照組術(shù)前僅行硬膜外麻醉，術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛。結(jié)果示TEAS組尿潴留率、尿殘留量、尿管留置總天數(shù)均少于對照組（P＜0.05）。另有研究發(fā)現(xiàn)［32］，電針預處理聯(lián)合骶管阻滯混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者術(shù)后首次排尿等待時間評分及術(shù)后當晚小腹脹滿感評分均低于常規(guī)組，首次排尿量多于常規(guī)組，尿潴留發(fā)生率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，TEAS 不僅能夠預防和減輕椎管內(nèi)麻醉引起的尿潴留，對膀胱功能還具有明顯的保護作用。如減少前列腺電切術(shù)后48 h 膀胱痙攣的次數(shù)，降低患者術(shù)后1 周內(nèi)尿失禁的發(fā)生率［33］。TEAS 改善患者排尿功能的機制可能是：（1）影響橋腦排尿中樞的興奮水平，進而調(diào)節(jié)膀胱功能；穴位刺激亦可影響脊髓排尿中樞并由陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)傳出，引起逼尿肌的收縮和尿道外括約肌開放［34］。（2）低頻電刺激可以調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，有效的刺激支配膀胱的神經(jīng)能促使膀胱逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛，最大限度的減少了殘余尿量達到防治尿潴留保護膀胱功能的目的［35］。

6 減少炎癥反應和免疫保護

骨科手術(shù)中常使用止血帶以減少出血和保持清晰視野，但長時間使用止血帶容易造成組織和器官缺血。同時，松弛止血帶后肢體遠端的炎癥因子可造成肢體缺血—再灌注損傷，機制可能與缺血—再灌注誘發(fā)的氧化應激和炎性損傷有關(guān)［36］。因此，如何減輕止血帶誘發(fā)的肢體缺血再灌注損傷具有重要的臨床意義。止血帶引起的缺血再灌注損傷與炎癥因子有關(guān)，炎癥因子如白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是重要介質(zhì)，炎癥因子在止血帶通氣過程中因內(nèi)皮功能受損和中性粒細胞浸潤而釋放。一項針對術(shù)中使用下肢止血帶患者的隨機對照試驗［37］發(fā)現(xiàn)，CXCL8、IL-1、IL-6、INF-α水平與基線值相比顯著增加，但TEAS組的增加幅度明顯較?。≒＜0.05）。TEAS 組再灌注后6 h 血氧分壓（PO2）較對照組增高（P＜0.05），肺泡-動脈氧分壓差（PA-aDO2）和呼吸指數(shù)（P＜0.05）顯著高于其他對照組。有研究［38］證實，松止血帶6 h后，與對照組相比較，TEAS 組動脈氧分壓（PaO2）和PaO2與肺泡氧分壓比值（a/A）升高（P＜0. 05），PA-aDO2和PA-aDO2與動脈氧分壓比值（RI）降低（P＜0.05），TEAS 組血漿氧自由基超歧物氧化酶（SOD）活性高于對照組（P＜0.05），丙二醛（MDA）含量低于對照組（P＜0.05）。穴位電刺激抑制炎癥反應的可能機制是通過誘導芳香族L-氨基酸脫羧酶，激活迷走神經(jīng)，促進腎上腺髓質(zhì)多巴胺的產(chǎn)生。而多巴胺1 型（D1）受體能抑制細胞因子的產(chǎn)生，下調(diào)炎癥細胞因子的水平，最終發(fā)揮抑制全身炎癥反應的作用［39-40］。

7 結(jié) 語

TEAS 在椎管內(nèi)麻醉中的應用發(fā)展迅速。由于TEAS 具有無創(chuàng)且不依賴靜脈用藥，故對患者正常的生理干擾較輕，即使是產(chǎn)婦或者是肝腎功能不佳的患者也能較好的耐受，并且不良反應較輕。另外，相對于傳統(tǒng)的電針療法，TEAS 更加簡便易于操作，患者的依從性也更好，利于臨床上的實施。TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉降低了圍術(shù)期惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、術(shù)后疼痛、尿潴留、免疫抑制等不利于患者早期恢復的并發(fā)癥的發(fā)生率，減少應激反應和損傷，促進器官功能早期恢復，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，加速患者康復，縮短住院時間。TEAS 輔助椎管內(nèi)麻醉較好的契合了加速康復外科（ERAS）的圍術(shù)期理念，值得大力推廣。但由于患者痛閾的差異性，TEAS 存在鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定性較差的不足，臨床研究針對TEAS 療效的評價缺乏客觀指標。目前，TEAS 的有效刺激強度個體差異較大，缺乏統(tǒng)一的刺激強度范圍。TEAS 對不同患者的最佳穴位選取及組合，刺激模式，刺激參數(shù)尚不明確，需要大樣本多中心的臨床研究去探討。TEAS 在炎癥反應，免疫調(diào)節(jié)等理論機制的研究較少，其分子生物學的相關(guān)理論基礎(chǔ)仍有待進一步研究。