1例布魯氏菌病患者漏診及漏檢情況的分析

陳莎娜，歐陽玥，張媛媛，何利平

（1.重鋼總醫(yī)院 a.檢驗科 b.內分泌腎內科，重慶 400080；2. 重慶市急救醫(yī)療中心檢驗科，重慶 400014）

布魯氏菌?。˙rucellosis）是一種人畜共患的傳染病，其致病菌為布魯氏桿菌。布魯氏桿菌是一種革蘭陰性不運動細菌，可在多種野生動物和家畜體內存活。布魯氏菌病為全球性傳染病，主要的流行地區(qū)有環(huán)地中海地區(qū)、東歐、拉丁美洲、非洲、亞洲、加勤比海地區(qū)、中東地區(qū)等。在國內，感染布魯氏菌的羊是布魯氏菌病的主要傳染源。布魯氏桿菌生長較為緩慢，對其進行分離鑒定較為困難，在實驗室不易經細菌培養(yǎng)獲取，因此臨床上診斷布魯氏菌病較為困難，易發(fā)生漏診、漏檢[1]。另外，布魯氏菌病患者的臨床表現主要為乏力、失眠、低熱、關節(jié)疼痛等，缺乏特異性，也給臨床上診斷此病增加了困難[2]。人類布魯氏菌病被認為是一種發(fā)熱性疾病，可發(fā)展成為一種長期疾病并出現嚴重的并發(fā)癥[3]。因此，對此病患者的病情進行早診斷、早治療至關重要。在本文中，筆者就1 例布魯氏菌病患者的漏診、漏檢情況進行介紹及分析。

1 病例資料

患者男，65 歲，因“乏力、納差10 d，畏寒、發(fā)熱1 d”于2019 年1 月11 日入住我院。入院前10 d，該患者在受涼后出現全身乏力、納差、頭暈等癥狀，且此類癥狀呈進行性加重，后其出現站立不穩(wěn)。入院前1 d，該患者出現畏寒、發(fā)熱、流涕、惡心、心悸等癥狀。其既往有糖尿病史。對其進行查體的結果是：體溫為38.3°C，收縮壓為83 mmHg，舒張壓為63 mmHg，心率為120 次/min ；其神志清楚，雙肺未聞及濕啰音，心律齊，腹部無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，四肢活動不受限，病理反射未引出。入院后對其進行血生化檢查的結果是：白細胞計數為4.74×109/L，中性粒細胞百分比為59.9%，血小板計數為70×109/L，血清降鈣素原的水平為0.21 ng/mL，血清白細胞介素-6 的水平為53.50 pg/mL，血清C 反應蛋白的水平為39 mg/L。對其進行心電圖檢查提示竇性心動過速，進行腹部超聲檢查提示脾稍大。對其進行胸部CT 檢查的結果是：1）雙肺紊亂略多。2）雙側胸膜腔少許積液、少許增厚。3）左冠狀動脈鈣化。4）脾大。根據綜合檢查的結果，考慮該患者可能患有流行性感冒或膿毒血癥，其發(fā)熱的原因待查。采集其血液標本進行細菌培養(yǎng)后，為其靜脈滴注左氧氟沙星、炎琥寧及口服奧司他韋進行治療。2019 年1 月14 日，在我院實驗室的血培養(yǎng)平板上長出細沙樣白色菌落，用無菌注射器抽取陽性血培養(yǎng)瓶中的液體進行革蘭氏染色及鏡檢，在鏡下可見短小的球桿菌，陰陽著色較弱，菌體排列如沙樣團狀。將陽性瓶中的液體接種于哥倫比亞血平板上，置于35℃、5%的二氧化碳（CO2）孵箱中進行孵育。24 h 后平板上未長出菌落，48 h 后平板上可見白色細小菌落，且菌落表面光滑稍隆起。采用美國BD PhoenixTM 全細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)對菌落進行鑒定的結果是唐菖蒲伯克霍爾德菌，藥敏試驗的結果未出。該患者在我院治療2 d 后病情無好轉，遂自行轉院。此后其輾轉多家醫(yī)院治療，效果欠佳，仍存在反復發(fā)熱的癥狀。后其因“突發(fā)意識喪失”于重慶市急救中心住院，并接受腰穿及血培養(yǎng)等檢查，再次予以抗感染、退熱、補液等治療。對其進行腦脊液檢查（4 d 報陽）和血培養(yǎng)（需氧瓶62.40 h、64.08 h 報陽）的結果均提示布魯氏桿菌感染，且對其進行布魯氏菌病虎紅平板凝集試驗的結果呈陽性，最終將其病情確診為“布魯氏菌病”。追問其病史及職業(yè)，獲知其為烤全羊餐館的工作人員，結合其流行病學史、癥狀體征及微生物培養(yǎng)報告等，將其病情診斷為“中樞神經系統(tǒng)感染布魯氏菌病”。采用頭孢曲松鈉（靜脈滴注，每次用藥2 g，每天用藥1 次）、米諾環(huán)素膠囊（口服，每次用藥100 g，每12 h 用藥1 次）、利福平膠囊（口服，每次用藥600 mg，每天用藥1 次）對其進行治療后其病情得到控制并逐漸痊愈。

2 討論

布魯氏菌病是一種人畜共患的變態(tài)反應性傳染病，其致病菌為布魯氏桿菌。布魯氏菌病在我國被歸類為法定的乙類傳染病。布魯氏桿菌可感染人類、多種野生動物和家畜[4]。布魯氏桿菌為革蘭陰性菌，無莢膜（光滑型布魯氏桿菌有微莢膜），其觸酶、氧化酶呈陽性，主要在細胞內寄生。該細菌進入人體后首先侵犯局部淋巴結，并在淋巴結內生長繁殖，形成感染灶，當細菌繁殖到一定數量后可引起菌血癥。在外周血中培養(yǎng)分離出布魯氏桿菌是診斷布魯氏菌病的金標準[5-6]。但布魯氏桿菌生長緩慢，其血培養(yǎng)陽性報警時間（time to positivity，TTP）通常在進行血培養(yǎng)的3 d 后。臨床上通常認為對布魯氏桿菌進行培養(yǎng)的時間要延長至14 d 才能提高其陽性檢出率，避免發(fā)生漏診。布魯氏桿菌在血平板上生長緩慢，菌落特征為較小、突起、邊緣整齊、灰白色、濕潤光滑、呈現沙灘樣等，應與其他革蘭陰性菌相區(qū)別[5]。針對布魯氏菌病臨床上最常用的治療方案是口服多西環(huán)素（每次服100 mg，每天服2 次）和利福平（每次服600 ～900 mg，每天服1 次），療程為6 周。也可使用鏈霉素（肌內注射，用藥劑量為15 mg?kg-1?d-1）代替利福平，療程為2 ～3 周[7]。目前，四環(huán)素類抗生素、氨基糖苷類抗生素和利福平是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）及我國布魯氏菌病治療指南推薦的一線用藥，且治療方案多以兩種藥物聯合使用為主。劉立軍[8]報道稱，用頭孢曲松鈉聯合左氧氟沙星對布魯氏菌病患者進行3 ～7 d 的治療后其發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛等癥狀可得到緩解，用藥2 周后改用利福平（口服，600 mg/d）+ 多西環(huán)素（口服，200 mg/d）對其進行治療（療程為3 周）可有效地緩解其癥狀，縮短其治療的時間，防止其病情由急性期轉為慢性期。蔡仁田等[9]研究指出，替加環(huán)素和米諾環(huán)素作為四環(huán)素類抗生素，可作為治療布魯氏菌病的候選藥物。

分析本報道中1 例布魯氏菌病患者的病情被漏診的原因如下：1）臨床表現無特異性。該患者在第1 次來我院就診時未講述有羊群接觸史，雖有發(fā)熱、乏力等布魯氏桿菌感染的臨床表現，但其同時合并有糖尿病等基礎疾病。除反復發(fā)熱外，該患者的其余臨床表現均不明顯。另外，其就診時間為1 月份，為流感的高發(fā)期，而布魯氏菌病急性感染期的表現與流感類似[10]，僅通過觀察其臨床表現難以聯想到本病。2）接診醫(yī)生對布魯氏菌病缺乏認識。重慶地處我國西南部，非布魯氏菌病疫區(qū)。本例報道中的感染者在重慶某烤全羊餐館打工，長期有山羊接觸史，而追問其生活史對診斷其病情至關重要。但基層醫(yī)生的問診普遍流于形式，對一些傳染病認識不足，缺乏經驗，尤其對少見傳染病的臨床表現、發(fā)病特點及診斷方法、鑒別診斷方法等掌握不佳，在接診此類患者后易將其當作常規(guī)疾病患者進行治療，從而導致漏診、誤診現象的發(fā)生。3）微生物實驗室鑒別疑難病原菌的能力欠缺。布魯氏桿菌為細胞內生長的細菌，對營養(yǎng)物質的要求較高，其形態(tài)難以辨認，進行革蘭染色不易著色，且鏡下呈細沙樣不易辨認。我院的實驗室檢驗人員缺乏對布魯氏桿菌的鑒定能力，對儀器鑒定結果的依賴性較高。此外，該病原菌通過一般儀器很難鑒定。如本報道中的患者初次就診于我院時曾采用美國BD PhoenixTM 全細菌鑒定/ 藥敏系統(tǒng)進行菌種鑒定，但鑒定結果為唐菖蒲伯克霍爾德菌，從而導致實驗室檢驗人員及臨床醫(yī)生出現誤判。查閱相關文獻可知，國外曾報道過BD PhoenixTM 全細菌鑒定/ 藥敏系統(tǒng)不能用于鑒定布魯氏桿菌[11]。

筆者結合本報道中患者的診治經過并參考相關文獻，總結防范布魯氏菌病發(fā)生漏診的措施如下：1）提高臨床醫(yī)生對布魯氏菌病的認識。針對疑似布魯氏菌病的患者，一定要問清其是否有牛羊接觸史，并及時對其進行布魯氏桿菌血清學檢查及血培養(yǎng)等檢查。近年來有文獻報道稱，部分布魯氏菌病患者存在血小板減少癥這一臨床特征[12]。本報道中患者存在血小板減少的情況，在排除其他血液系統(tǒng)疾病后，可考慮其發(fā)生布魯氏菌病。2）提高實驗室檢驗人員對布魯氏桿菌認識。醫(yī)院應加強對實驗室檢驗人員進行培訓，以提高其對布魯氏桿菌的認識。對于血培養(yǎng)報陽時間較長、轉種血平板48 h 后方可見細小菌落的標本，應考慮分離到布魯氏桿菌的可能，并及時與臨床醫(yī)生取得聯系，了解患者是否有布魯氏桿菌感染的癥狀及牛羊接觸史。另外，在進行布魯氏桿菌培養(yǎng)時要嚴格進行規(guī)范操作，避免檢驗人員發(fā)生實驗室內感染。3）建立快速鑒定布魯氏桿菌的方法。目前，布魯氏菌病的實驗室診斷缺乏簡便快速的方法，仍以布魯氏桿菌血清凝集試驗和病原菌培養(yǎng)為主。進行血清凝集試驗主要是檢測布魯氏桿菌總抗體，難以區(qū)分現癥感染和既往感染，存在一定的局限性。而通過病原菌培養(yǎng)難以在短時間內培養(yǎng)分離出布魯氏桿菌，該方法不宜作為布魯氏菌病快速、便捷的診斷方法[13]。質譜技術是近些年臨床上發(fā)展起來的一種新型檢測技術。與傳統(tǒng)的表型鑒定法相比，質譜技術最大的優(yōu)勢在于可直接鑒定血培養(yǎng)瓶中的細菌，得到細菌種、屬水平的鑒定報告，可省略再次分離培養(yǎng)鑒定的過程，縮短檢測的時間[14]。此外，鄭文艷等[15]提出利用聚合酶鏈式反應（Polymerase chain reaction，PCR）技術檢測血清布魯氏桿菌的DNA 定量同樣可以為布魯氏菌病的診斷提供準確、快速且可靠的實驗室診斷依據。

綜上所述，布魯氏菌病在非牧區(qū)的普通二級甲等醫(yī)院較為少見，且此病患者的臨床表現缺乏特異性，易造成漏診或誤診。此外，布魯氏桿菌的生長速度較為緩慢，對其進行細菌培養(yǎng)較為困難，陽性檢出率偏低[16]。通過提高臨床醫(yī)生和實驗室檢驗人員對布魯氏菌病及布魯氏桿菌的認識、建立快速鑒定布魯氏桿菌的方法對提高此病診斷的準確性具有積極的意義。