24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查在診斷不明原因暈厥中的應(yīng)用

廖海濤

（湖北省監(jiān)利市人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 荊州 433300）

暈厥是指由多種原因引起的一過(guò)性廣泛腦供血不足所致短暫意識(shí)喪失狀態(tài)的一組癥候群。暈厥患者在病情發(fā)作時(shí)不能維持正常的狀態(tài)和姿勢(shì)（一般表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、突然摔倒等），其在半分鐘內(nèi)即可恢復(fù)意識(shí)。人的大腦灌注壓取決于體循環(huán)動(dòng)脈壓，出現(xiàn)心排出量下降或外周血管阻力降低等情況均可誘發(fā)暈厥。心源性腦缺血、腦血管疾病、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常、血管收縮出現(xiàn)異常等因素均可導(dǎo)致患者發(fā)生暈厥[1]。腦血管疾病所致的暈厥（又被稱為短暫性缺血發(fā)作）多是由腦干供血不足所致。心源性腦缺血所致的暈厥多是由心臟停搏、心律失常等原因所致，一般是由于患者長(zhǎng)時(shí)間站立引起的低血壓腦供血障礙所致，身體較差的患者極易發(fā)生此類暈厥。另外，持續(xù)咳嗽、大量排尿、出現(xiàn)低血糖、換氣過(guò)度等也可引起暈厥[2]?；颊咴诎l(fā)生暈厥后，需立即讓其保持平躺，對(duì)患有器質(zhì)性疾病的患者則需先為其補(bǔ)糖，在將其送至醫(yī)院進(jìn)行救治。暈厥患者的心率在其病情得到緩解后會(huì)恢復(fù)正常，而常規(guī)心電圖檢查的記錄時(shí)間較短，不能在其暈厥發(fā)作的第一時(shí)間及時(shí)記錄相關(guān)信息，故診斷價(jià)值不高。有研究表明，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查可長(zhǎng)時(shí)間地記錄患者出現(xiàn)的心肌缺血及發(fā)生心律失常的情況，能夠及時(shí)地反應(yīng)出心電圖的記錄與其發(fā)病是否相同，具有較高的診斷應(yīng)用價(jià)值[3]。本次研究主要是探討24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查在診斷不明原因暈厥中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對(duì)象為2018 年3 月至2019 年12 月期間湖北省監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的51 例暈厥待查的患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者在接受腦電圖檢查、常規(guī)心電圖檢查、MRI 檢查、頭頸部CT 檢查后未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其發(fā)生暈厥的具體原因，懷疑其暈厥是由心肌缺血、心律失常所致。2）患者有1 次以上的暈厥發(fā)作史。3）患者在接受檢查前停用抗心律失常藥物的時(shí)間超過(guò)7 天。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的年齡在70 歲以上。2）患者合并有心力衰竭、腦梗死、腦出血等疾病。3）患者合并有嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤、抑郁癥、精神疾病等。在這51 例患者中，有男性患者28 例，女性患者23 例；其年齡為20 ～70 歲，平均年齡為（42.1±3.9）歲。

1.2 研究方法

對(duì)這51 例患者均進(jìn)行24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查和冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合心內(nèi)電生理檢查。對(duì)患者進(jìn)行24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的方法是：1）本次研究使用是儀器為動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。2）將加壓導(dǎo)聯(lián)電極和肢體導(dǎo)聯(lián)妥善地粘貼在患者的胸前，然后對(duì)其心電圖信息進(jìn)行3 通道同步記錄。3）在患者接受檢查的過(guò)程中，告知患者家屬要詳細(xì)地記錄患者的生活、飲食、暈厥發(fā)作的時(shí)間和頻次等情況，并叮囑患者攝入充足的營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

將冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果作為最終的診斷結(jié)果，觀察使用24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)這些患者的病情進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。敏感度= 真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+ 假陰性例數(shù)）×100%。特異度= 真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+ 真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+ 真陰性例數(shù)+ 假陽(yáng)性例數(shù)+ 假陰性例數(shù)）×100%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= 真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。陰性預(yù)測(cè)值= 真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究使用Excel 表格記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，使用SPSS for Windows 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，選擇t 值進(jìn)行計(jì)量資料檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，選擇χ2 進(jìn)行計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)；用P ＜0.05 確認(rèn)本次研究結(jié)果用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)這51 例患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查聯(lián)合心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果為，有35 例患者的病情被診斷為心源性暈厥，有16 例患者的病情被診斷為血管迷走型暈厥。在35例心源性暈厥患者中，心肌缺血所致暈厥患者有16 例，心律失常所致暈厥患者有19 例。在心肌缺血所致暈厥的16例患者中，存在嚴(yán)重左主干病變的患者有2 例（占比為12.5%），存在左前降支近端嚴(yán)重狹窄的患者有5 例（占比為31.25%），存在左前降支及回旋支狹窄嚴(yán)重的患者有6例（占比為37.5%），存在三支狹窄嚴(yán)重的患者有3 例（占比為18.75%）。進(jìn)行24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的結(jié)果為，在35 例心源性暈厥患者中，有20 例患者的病情被檢出，其中假陽(yáng)性患者有3 例，假陰性患者有17 例，真陽(yáng)性患者有18例，真陰性患者有20 例；對(duì)其進(jìn)行24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的敏感度為51.43%（18/35），特異度為86.96%（20/23），陰性預(yù)測(cè)值為54.05%（20/37），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%（18/21）。

3 討論

暈厥是一組非常復(fù)雜的臨床癥候群，包括器質(zhì)性暈厥和功能性暈厥。心源性暈厥是由于患者的心輸出量突然降低引起腦部急性缺血所致的暈厥，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致猝死，是所有類型暈厥中最嚴(yán)重的類型。多數(shù)心源性暈厥患者的病情較為嚴(yán)重，其預(yù)后較差，既可能是發(fā)生猝死的預(yù)兆，也可直接導(dǎo)致猝死。相關(guān)的調(diào)查結(jié)果顯示，由心源性暈厥導(dǎo)致的死亡率超過(guò)30%。對(duì)心源性暈厥患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的結(jié)果證實(shí)，心肌缺血所致的暈厥可由患者的左主干冠狀動(dòng)脈、左前降支近端冠狀動(dòng)脈或2 支、3 支主要冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄所致。多數(shù)心源性暈厥患者在發(fā)生暈厥后并不十分在意，加上受檢查方式局限性的影響，極易發(fā)生漏診、誤診。心源性暈厥患者的病情若未及時(shí)得到確診和治療，可因其冠狀動(dòng)脈的進(jìn)一步病變引起不良心血管事件的發(fā)生[4]。心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、心房顫動(dòng)等均可引起心源性暈厥。心律失常所致暈厥主要發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者中。室性心動(dòng)過(guò)速所致暈厥是由器質(zhì)性心臟病患者的心室率太快所致。心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)所致暈厥即可發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病患者中，也可能是患者使用抗心律失常藥物引起的不良反應(yīng)。心臟排血受阻也可引起暈厥，此類暈厥分為右室流出受阻所致暈厥和左室流出受阻所致暈厥兩種類型。左室流出受阻所致暈厥一般見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、左房黏液瘤等。右室流出受阻所致暈厥主要與患者的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等情況有關(guān)。心肌病變患者的心肌收縮力下降，若同時(shí)其心排血量降低就會(huì)引起房室傳導(dǎo)阻滯和心律失常，進(jìn)而引起暈厥，此類暈厥是導(dǎo)致猝死的關(guān)鍵因素[5]。目前，心電圖檢查和超聲心動(dòng)圖檢查是臨床上診斷暈厥常用的檢查方法。另外，在普通體表心電圖檢查和心電監(jiān)護(hù)中判斷心律失常的類型（緩慢性心律失?；蚩焖傩孕穆墒С?、室性心律失常或室上性心律失常等）也是臨床上診斷心源性暈厥的常用方法。有研究表明，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查不僅可診斷某些相關(guān)性心律失常，同時(shí)還可了解患者發(fā)生心律失常與其癥狀之間的關(guān)系，必要時(shí)還可聯(lián)用心臟電生理檢查區(qū)分導(dǎo)致患者發(fā)生暈厥的具體因素[6]。一般情況下，心源性暈厥的發(fā)生與患者的體位無(wú)關(guān)，而且其很少有前驅(qū)癥狀，僅有部分患者在暈厥發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)心律失常、呼吸困難、心音微弱、心電圖異常等表現(xiàn)[7]。在本次研究中被確診的35 例心源性暈厥患者中，有20 例患者的病情經(jīng)24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查被檢出，診斷的準(zhǔn)確率為57.14%，敏感度為51.43%，特異度為86.96%，陰性預(yù)測(cè)值為54.05%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%。這說(shuō)明，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查在診斷由心肌缺血、心律失常所致的心源性暈厥中具有較高的敏感度和特異度。但是，患者24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的結(jié)果為陰性時(shí)，并不代表其不屬于心源性暈厥，需反復(fù)多次觀察其心電監(jiān)測(cè)的結(jié)果再確定，以提高其病情診斷的準(zhǔn)確率和陽(yáng)性率。有研究表明，早期識(shí)別和診斷心源性暈厥，可及時(shí)為患者的早期血運(yùn)重建、降低猝死率提供指導(dǎo)，有效地防止其發(fā)生急性缺血事件[8]。

綜上所述，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查在診斷心源性暈厥中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。