分階段臨床實習(xí)帶教在孕期營養(yǎng)中的應(yīng)用

張悅，戴永梅*，苗苗，穆娟，許晴

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院營養(yǎng)科，江蘇210004；2江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院）

健康與疾病的發(fā)育起源學(xué)說（developmental origins of health and disease，DOHaD）指出生命早期的營養(yǎng)會影響人一生的健康。近年來，人們逐漸認(rèn)識到孕期營養(yǎng)的重要性，但是孕期營養(yǎng)在婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中受重視程度不高[1]，醫(yī)學(xué)院校對臨床營養(yǎng)學(xué)課程教學(xué)重視程度不夠，孕期營養(yǎng)課程理論性強(qiáng)而實用性不足，內(nèi)容過于簡單陳舊，缺乏實際操作性，在專業(yè)教學(xué)內(nèi)容和課程建設(shè)方面均無法滿足社會需求，造成理論與實際脫節(jié)[2-3]。筆者基于多年帶教工作經(jīng)驗，總結(jié)出分階段帶教模式，為更好地開展孕期營養(yǎng)教學(xué)工作提供思路。

1 第1階段 熟悉營養(yǎng)門診工作的流程

學(xué)生在入科時首先應(yīng)總體了解營養(yǎng)門診的工作內(nèi)容和流程，由科室教學(xué)秘書負(fù)責(zé)集體培訓(xùn)，介紹營養(yǎng)科的整體環(huán)境、各項規(guī)章制度及門診工作流程。參觀營養(yǎng)測評室，學(xué)習(xí)并掌握人體成分分析儀、骨密度儀、血糖儀等儀器的基本操作。SOAP營養(yǎng)咨詢方法是營養(yǎng)門診的常用方法，包括主觀詢問（subjective）、客觀檢查（objective）、營養(yǎng)評價分析（assessment）和制定營養(yǎng)計劃（plan），貫穿整個診療過程。學(xué)生通過在校學(xué)習(xí)對該方法有一定的了解，但在營養(yǎng)評價分析和制定營養(yǎng)計劃方面的操作有一定難度，需要帶教老師結(jié)合實際膳食調(diào)查結(jié)果幫助學(xué)生去正確解讀食物量及食物種類、全天能量和營養(yǎng)素攝入量、三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的供能比、餐次能量分配、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白的比例等。制定營養(yǎng)計劃是診療過程的核心，通過后續(xù)幾個階段的學(xué)習(xí)可以幫助學(xué)生學(xué)會制定膳食指導(dǎo)方案。此階段培訓(xùn)完成后進(jìn)行入科考試，考試合格后進(jìn)入第2階段。

2 第2階段 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)與實際操作

帶教老師開展臨床營養(yǎng)理論專題講座，內(nèi)容包括：（1）孕期平衡膳食的重要性，孕期營養(yǎng)不足或過剩對圍產(chǎn)期母兒的不良影響。（2）孕期膳食指南及膳食寶塔，妊娠各階段的生理特點及營養(yǎng)特點，營養(yǎng)原則及營養(yǎng)補充特點。該內(nèi)容煩雜且難以記憶，尤其是蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物推薦量，微量營養(yǎng)素如維生素、礦物質(zhì)的推薦量，膳食寶塔各類食物推薦量內(nèi)容枯燥，學(xué)生普遍不易理解和記憶。這部分內(nèi)容可以結(jié)合常見食物進(jìn)行講解，如在介紹孕期除碘鹽還需要再攝入110微克碘時，可以舉例每周攝入1～2次鮮海帶100克或海魚40克就可以提供110微克碘，有助于提高學(xué)生的實際運用能力，為下一階段營養(yǎng)宣教做好準(zhǔn)備。膳食寶塔各類食物推薦量容易混淆，可以借助食物模型幫助記憶。（3）孕期常見合并癥的營養(yǎng)干預(yù)對策。內(nèi)容包括疾病病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、對營養(yǎng)代謝的影響及飲食治療原則。飲食治療原則是重點，如在介紹鈣缺乏時，對鈣缺乏的飲食防治和注意事項需重點介紹。（4）孕期體重管理與運動。學(xué)生應(yīng)熟練掌握孕婦體重管理的方法及原則，知曉消瘦、正常、超重、肥胖各人群的孕期體重增長推薦值，同時明確孕期運動的安全性、重要性及如何合理運動。學(xué)生跟隨帶教老師在診療過程中開展技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：膳食調(diào)查方法（食物頻率法和24小時膳食回顧法）、孕期營養(yǎng)狀況評價、食譜制定、學(xué)習(xí)食物成分表、孕期營養(yǎng)管理軟件的使用、食物秤、人體成分分析儀、微量血糖等常用儀器設(shè)備的使用、門診病例的問診，病例書寫及營養(yǎng)宣教技能。

臨床營養(yǎng)門診承擔(dān)進(jìn)修生、實習(xí)生、見習(xí)生的臨床帶教工作，學(xué)生的營養(yǎng)知識水平參差不一，應(yīng)考慮因材施教。臨床營養(yǎng)學(xué)課程在醫(yī)學(xué)院校重視度不高，在教學(xué)過程中偏重理論輕實踐，容易造成理論知識豐富但實踐經(jīng)驗缺乏。進(jìn)修生以各級婦產(chǎn)科醫(yī)生居多，有豐富的臨床工作經(jīng)驗，但營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識匱乏，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過營養(yǎng)學(xué)[4]，亟需提高營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)水平，以適應(yīng)新健康形式對婦幼保健工作的要求。應(yīng)根據(jù)不同教學(xué)對象選擇專題講座內(nèi)容，分層級教學(xué)，并調(diào)整重點和難點，實習(xí)生、見習(xí)生偏重實踐能力培養(yǎng)，進(jìn)修生偏重基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)。

3 第3階段 培養(yǎng)營養(yǎng)信息交流的技巧

營養(yǎng)宣教不僅需要營養(yǎng)知識儲備，還需要信息交流技巧。營養(yǎng)門診“面對面”式營養(yǎng)交流分為個體宣教和群體宣教。學(xué)生尤其是實習(xí)生、見習(xí)生雖然在學(xué)校接觸過醫(yī)患溝通課程，但在詢問病史、膳食調(diào)查以及宣教過程中明顯經(jīng)驗不足，缺乏技巧性。帶教老師在對孕婦及家屬開展孕產(chǎn)期營養(yǎng)群體宣教時，要求學(xué)生聽課學(xué)習(xí)，課后及時反饋聽課效果并輪流試講，最后由帶教老師講評。這種角色互換式教學(xué)模式既能強(qiáng)化學(xué)生的理論知識，又能快速提高宣教技巧。在進(jìn)行個體宣教時，帶教老師指導(dǎo)學(xué)生注意說話技巧、傾聽技巧、非語言傳播技巧及反饋技巧，學(xué)會結(jié)合實際生活，借助食物模型、食譜圖譜、多媒體等手段進(jìn)行宣教，同時注意避免醫(yī)患矛盾，防止對孕婦表現(xiàn)出不耐煩、輕蔑態(tài)度，或采用命令、生硬、教訓(xùn)式的言語。

4 第4階段 有計劃推進(jìn)實施病例教學(xué)

病例教學(xué)法（case-based study，CBS）以病例為基礎(chǔ)，注重教師和學(xué)生的互動性，讓學(xué)生參與臨床實踐，不僅能調(diào)動學(xué)生的積極性，而且可以提升學(xué)生對于臨床問題的判斷力和決策力[5-8]。

臨床營養(yǎng)教學(xué)將具體病例與疾病的飲食治療原則結(jié)合起來，將理論學(xué)習(xí)與實踐工作相結(jié)合[9]。首先進(jìn)行疾病篩選，選擇通過營養(yǎng)干預(yù)能延緩疾病發(fā)展、改善疾病狀況的病種。選擇學(xué)生比較熟悉和容易理解的案例，所提供的病案信息符合教材的理論知識，使學(xué)生在研究案例時能找到實際材料與理論知識的契合處。教學(xué)案例應(yīng)是具體、形象、生動，融入情景故事的案例，以激發(fā)學(xué)生興趣，調(diào)動學(xué)生積極參與。妊娠期糖尿病屬孕期常見疾病，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是主要治療手段，我們通常選擇典型的妊娠期糖尿病病例。在病例討論前帶教老師提出問題，如妊娠期糖尿病的臨床表現(xiàn)、血糖控制目標(biāo)、如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療等，引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識、查閱教材、、文獻(xiàn)及指南，結(jié)合現(xiàn)有知識提出營養(yǎng)干預(yù)方法及食譜。帶教老師也應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，熟悉案例資料及各個知識點，通過教研組集體備課，對案例教學(xué)難點進(jìn)行分析和討論，最終形成共識制定教案。

案例討論是病例教學(xué)法的核心環(huán)節(jié)，通過提出問題導(dǎo)入本節(jié)課內(nèi)容。例如可以提出“妊娠期糖尿病孕婦到底能否吃水果”這個問題，學(xué)生結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識自主發(fā)言，各抒己見，并可以互相辯論。帶教老師可以激發(fā)學(xué)生思考，并引導(dǎo)討論不偏離主題，在討論后引入病例。我們在實踐中按照SOAP營養(yǎng)咨詢方法，尤其注意膳食調(diào)查時使用食物模型，幫助孕婦正確估算攝入量，告知孕婦正確的量的概念，還需糾正不良飲食習(xí)慣，如睡前吃夜宵、喜食高糖、高脂、高熱量食物等。先由學(xué)生提出營養(yǎng)治療方案，再由帶教老師詳細(xì)教授，內(nèi)容包括根據(jù)孕前身高體重計算體質(zhì)量指數(shù)，綜合其生活行為習(xí)慣判定活動強(qiáng)度，并考慮到胎兒發(fā)育需求計算熱量攝入值；確定全天主食數(shù)量和種類并進(jìn)行餐次食物分配；根據(jù)主、副食及植物油的數(shù)量和餐次比例設(shè)計一周食譜。食譜編制掌握計算法、食物交換份法，熟練掌握血糖生成指數(shù)、血糖負(fù)荷的概念及運用。學(xué)會結(jié)合孕婦體重增加曲線表給出合理的體重增長建議。應(yīng)在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上增加食物模型、食物稱、控鹽勺、量杯等形象工具，幫助學(xué)生理解記憶食物的重量，增加課堂的實用性和生動性。

病例討論結(jié)束后聽取學(xué)生反饋，要求完成一份營養(yǎng)治療方案，既可幫助帶教老師了解教學(xué)效果，進(jìn)一步完善教案，也利于學(xué)生鞏固理論知識，增強(qiáng)分析、解決臨床問題的能力。

傳統(tǒng)臨床實習(xí)只是局限于學(xué)生跟隨帶教老師上門診，缺乏目的性、系統(tǒng)性和計劃性，帶教老師無教學(xué)計劃和教案。分階段實習(xí)充分調(diào)動學(xué)生的積極性，讓學(xué)生成為實習(xí)的主人，通過多種教學(xué)形式由淺入深地幫助學(xué)生夯實理論基礎(chǔ)，培養(yǎng)臨床思維能力及技能。