動、靜脈二氧化碳分壓差在慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克患者中的應(yīng)用研究*

劉春峰，施紅偉，徐朝暉，馬騰飛，陳瑢，劉冬梅，吳美琴，施劍

（如東縣人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科；2心內(nèi)科，江蘇226400；3如東縣中醫(yī)院；4海門市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）

我國慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者已超過1億，40歲以上發(fā)病率高達(dá)13.6%[1]。2016年、2018年拯救全身性感染行動指南（SSC）強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇治療及復(fù)蘇過程中應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、下腔靜脈直徑/下腔靜脈呼吸變異度（DIVC/ΔIVC）、心博指數(shù)變異度（SVV）、脈搏指數(shù)變異度（PPI）等靜、動態(tài)指標(biāo)評估患者容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性，精準(zhǔn)指導(dǎo)液體復(fù)蘇[2-3]。監(jiān)測上述指標(biāo)對呼吸機(jī)治療、基礎(chǔ)心律等均有嚴(yán)格要求，COPD患者因慢性缺氧、肺毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)性改變，易導(dǎo)致肺動脈高壓、心臟瓣膜病變、右心功能不全和心律失常，CVP、DIVC、SVV、PPI很難準(zhǔn)確反映患者容量狀態(tài)[4-5]。動、靜脈二氧化碳分壓差（Pcv-a CO2）是中心靜脈血與動脈血二氧化碳分壓的差值，反映機(jī)體是否有足夠血流沖洗組織產(chǎn)生的CO2，可用于指導(dǎo)休克患者的補液及增強(qiáng)心肌收縮力治療，以增加心輸出量來改善組織灌注[6-7]。本研究選取2016年9月—2019年12月我科收治的52例COPD合并感染性休克患者，探討以Pcv-a CO2為導(dǎo)向的液體復(fù)蘇及強(qiáng)心治療的臨床效果和應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料COPD合并感染性休克患者52例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各26例。對照組中男性14例，女性12例；年齡57～81歲，平均67.5±6.2歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）19.9±4.2分，序貫器官衰竭評分（SOFA）12.2±2.9分；血乳酸7.1±3.1 mmol/L，《COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略》（GOLD）分級：2級8例，3級13例，4級5例。觀察組中男性15例，女性11例，年齡60～84歲，平均65.7±6.7歲；APACHEⅡ評分20.8±3.7分，SOFA評分12.5±2.7分；血乳酸值6.8±2.6 mmol/L，GOLD分級：2級10例，3級12例，4級4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者符合GOLD及2016年SSC感染性休克指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，存在膿毒癥以及持續(xù)性低血壓或血壓需要升壓藥物維持，血乳酸＞2.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并氣胸、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、活動性出血、腹腔間隔室綜合征；（2）拒絕有創(chuàng)機(jī)械通氣者；（3）72 h內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 治療方法所有患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣，行外周動脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，檢測動脈血乳酸值，留取可疑感染部位標(biāo)本作微生物培養(yǎng)，使用抗生素，3 h內(nèi)予以30 mL/kg晶體液復(fù)蘇，使用去甲腎上腺素維持平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，維持血紅蛋白＞100 g/L。對照組：采用全面體格檢查，維持尿量≥0.5 mL/h，CVP 8～12 mmHg，ScvO2≥70%，DIVC 1.5～2.0 cm，ΔIVC＜18%。綜合上述參數(shù)評估患者容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性，指導(dǎo)后續(xù)液體復(fù)蘇劑量。對液體復(fù)蘇已充分、使用升壓藥物后仍存在持續(xù)性低灌注患者使用多巴酚丁胺強(qiáng)心治療。觀察組：采集外周動脈、中心靜脈血行血氣分析，如Pcv-a CO2≥6 mmHg，繼續(xù)液體復(fù)蘇+多巴酚丁胺強(qiáng)心治療；如Pcv-a CO2＜6 mmHg，加深鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、目標(biāo)體溫管理以降低氧消耗，提升MAP以增加組織灌注。兩組動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平，以乳酸水平恢復(fù)正常為液體、強(qiáng)心等治療終點。

1.3 觀察指標(biāo)（1）治療后3 h、6 h、12 h、24 h血乳酸值、24 h乳酸清除率；（2）不同時間點液體復(fù)蘇量及多巴酚丁胺使用例數(shù)；（3）治療后72 h時APACHEⅡ和SOFA評分，機(jī)械通氣時間，ICU住院時間及ICU病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳酸值及乳酸清除率比較觀察組治療后12 h、24 h乳酸值低于對照組，24 h乳酸清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組3 h、6 h乳酸低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點乳酸值、24 h乳酸清除率比較

2.2 液體復(fù)蘇量及多巴酚丁胺使用比較在治療后3 h、6 h時觀察組所需液體復(fù)蘇量多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在12 h、24 h觀察組液體復(fù)蘇量明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。觀察組使用多巴酚丁胺18例（69.2%），多于對照組的6例（23.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組液體復(fù)蘇量比較mL

2.3 APACHEⅡ、SOFA評分、機(jī)械通氣、ICU住院時間、ICU病死率比較觀察組治療后72小時APACHEⅡ、SOFA評分、機(jī)械通氣時間低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組ICU住院時間、ICU病死率低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組72小時APACHEⅡ評分、SOFA評分、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及病死率比較

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病患者易發(fā)生重癥感染、感染性休克[10]。感染性休克早期積極液體復(fù)蘇是重要的救治措施，可明顯降低病死率。SSC指南強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇時應(yīng)綜合患者生命體征，CVP、ScvO2等靜態(tài)容量指標(biāo)及PPV、SVV等動態(tài)容量指標(biāo)判斷患者容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性，指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療[2-3，11]。COPD患者，特別是GOLD分級2級以上患者往往合并肺動脈高壓、心臟瓣膜病變、右心功能不全、心律失常，因而CVP、DIVC/ΔIVC、SVV、PPI難以反映真實容量狀態(tài)[4-5，12]。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）、床旁超聲等在基層醫(yī)院未能普及，且操作中人為因素可能干擾結(jié)果的準(zhǔn)確性[13]。Pcv-a CO2是反映生理狀態(tài)下組織血流量的客觀指標(biāo)，表示機(jī)體是否有足夠的血流來沖洗組織產(chǎn)生的CO2，正常值范圍2～6 mmHg，若Pcv-a CO2≥6 mmHg且血乳酸值升高時，無論CVP、ScvO2等是否正常，都反映機(jī)體沒有足夠血流沖洗組織產(chǎn)生的CO2，心輸出量不足以維持外周組織灌注，此時可以通過補液和（或）增強(qiáng)心肌收縮力等措施增加心輸出量，以改善組織灌注[6-7，14]。Pcv-a CO2具有數(shù)據(jù)易獲取、客觀性強(qiáng)、無需增加設(shè)備投入等優(yōu)勢[15]。本研究對照組采用體征、CVP、ScvO2等綜合指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇，觀察組采用Pcv-a CO2指導(dǎo)液體復(fù)蘇，結(jié)果顯示，觀察組12 h、24 h復(fù)蘇液體量多于對照組，多巴酚丁胺使用例數(shù)多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明對COPD合并感染性休克患者通過心率、血壓、尿量、CVP、DIVC/ΔIVC等指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇及強(qiáng)心治療存在不足，患者仍有較大的液體復(fù)蘇空間及更多使用多巴酚丁胺的需求。觀察組在Pcv-a CO2指導(dǎo)下使用了更多的液體及多巴酚丁胺，治療后12 h、24 h血乳酸值低于對照組，24 h乳酸清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血乳酸是判斷組織缺氧的重要指標(biāo)，血乳酸清除率是評價感染性休克患者治療效果和病死率的優(yōu)秀指標(biāo)[16]。以Pcv-a CO2指導(dǎo)液體復(fù)蘇及強(qiáng)心治療更能改善組織灌注，更快糾正組織缺氧狀態(tài)，促進(jìn)受損臟器恢復(fù)正常功能，因而觀察組治療后72 h時APACHEⅡ、SOFA評分、機(jī)械通氣時間低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組ICU住院時間、ICU病死率低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），推測與納入病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，Pcv-a CO2指導(dǎo)COPD合并感染性休克患者的液體復(fù)蘇及多巴酚丁胺強(qiáng)心治療，能使患者獲得更充分的液體復(fù)蘇和更及時的強(qiáng)心治療，有利于改善組織灌注，減輕疾病嚴(yán)重程度。