早期步態(tài)訓練對全膝關節(jié)置換患者步行能力的影響*

馮曉蘭，高卉，朱紅霞，張紅兵

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇215000）

人工全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的重要方法，手術最終目的是讓患者緩解疼痛，恢復膝關節(jié)活動度及步行功能，提高生活質(zhì)量[1]。手術結(jié)束并不意味著手術的成功，步行能力是膝關節(jié)置換術后功能康復的最終評價指標[2]。術后早期康復訓練尤為關鍵，是整個康復過程最重要階段[3]。術后早期正確的步態(tài)訓練可使患者形成正常行走模式，對恢復步行能力，提高綜合功能有顯著的效果[4]。本研究選取2019年1月—12月我科收治的100例行人工全膝關節(jié)置換術患者，探討術后早期步態(tài)訓練對恢復步行能力的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料行人工全膝關節(jié)置換術患者100例，采用隨機數(shù)表法隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組中男性9例，女性41例；年齡54～89歲，平均68.52±7.17歲。觀察組中男性8例，女性42例，年齡51～85歲，平均69.52±7.82歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎行單側(cè)初次TKA患者；（2）由同一組醫(yī)師實施手術；（3）意識清楚，能配合術后康復訓練。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署參與本研究的知情同意書。

1.2 康復訓練方法

1.2.1 對照組：患者入院后給予膝關節(jié)置換圍手術期常規(guī)指導，宣教術后康復相關知識，進行術后肌力訓練、關節(jié)活動度及坐-站-行體位適應性訓練。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上術后第1天開始進行早期步態(tài)訓練，包括平衡訓練、協(xié)調(diào)訓練及正確的步態(tài)行走訓練。（1）平衡訓練：雙手扶助行器，健肢發(fā)力起立，站穩(wěn)后重心左右側(cè)移動，前后移動；由睜眼過渡到閉眼，力求保持軀體平衡。（2）協(xié)調(diào)訓練：平衡訓練無不適反應后，雙手扶助行器進行雙腿抬高原地踏步，由雙下肢負重過渡到患側(cè)單腿負重。（3）步態(tài)訓練：正確完成平衡訓練和協(xié)調(diào)訓練后，協(xié)助患者進行步態(tài)訓練[5]：患者雙手扶助行器兩側(cè)扶手后1/3～1/2處，雙足心站于助行器后柱，身體直立，助行器先向前移動20～30 cm。步行周期分解為：術側(cè)足跟先離地帶動足尖離地—抬腿（屈髖屈膝）—向前邁步—足跟先著地，然后足尖落地—術側(cè)伸直支撐—非術側(cè)下肢離地的同時，術側(cè)略屈髖屈膝，重心前移—非術側(cè)邁步向前全足著地—術側(cè)足跟離地，此為一個步行周期。注意整個步行周期中術側(cè)髖、膝、踝的屈伸角度，對側(cè)足跟觸地術側(cè)髖后伸至角度最大，膝重新屈曲。邁步抬腿時膝屈曲角增大髖前伸，腿與地面距離增大，踝背屈使得足面與地面的距離盡可能增大。整個行走過程中盡量保持步長相等、步寬同肩、步伐連續(xù)、跨步的腳超過站立的對側(cè)腳。開始行走時間和距離不可過長，從室內(nèi)活動逐步過渡至室外，活動量循序漸進，以患者能耐受為宜，如患者明顯虛弱或腫痛加重應暫緩練習。

1.3 觀察指標（1）步態(tài)評定：采用Tinetti步態(tài)測試量表對患者術后1周、1個月時步態(tài)進行評定。該量表含有起始步態(tài)、步伐長度、步伐高度、步態(tài)均勻、步態(tài)連續(xù)性、路徑、軀干、足跟距離等8個項目，滿分12分，得分越低，步態(tài)異常越嚴重。（2）步速：采用技術測定法，測量患者術后2周、1個月時步行60米所需時間，計算步行速度。（3）下肢平衡協(xié)調(diào)功能：采用Berg平衡量表（BBS）對患者術后2周、1個月平衡功能進行評分。該量表從易到難分為14項內(nèi)容，每一項分為0～4分五個功能等級，總分0～56分，0～20分為平衡功能差，21～40分有一定的平衡能力，＞40分平衡功能較好。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組步態(tài)比較術后1周、1個月觀察組Tinetti步態(tài)測試量表評分分別為9.57±1.34分和10.39±1.39分，高于對照組的4.81±2.13分和9.58±1.43分，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示觀察組步態(tài)好于對照組。

2.2 兩組步速比較術后2周、2個月觀察組步行60米的速度分別為0.53±0.09 m/s和0.81±0.11 m/s，快于對照組的0.44±0.15 m/s和0.77±0.12 m/s，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組下肢平衡協(xié)調(diào)功能比較術后2周、1個月觀察組BBS評分分別為38.57±5.35分和47.81±3.21分，高于對照組的35.96±5.50分和43.92±2.78分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

膝關節(jié)炎是中老年常見的慢性退行性關節(jié)疾病，臨床上主要表現(xiàn)為進展性膝關節(jié)疼痛、變形、活動受限等?；颊咭蛞粋?cè)下肢疼痛而反射性減少該側(cè)肢體的受力和使用，在行走過程中出現(xiàn)步幅縮短，膝關節(jié)呈屈曲狀態(tài)，下肢外旋，避免足跟著地等異常步態(tài)。在術后因手術創(chuàng)傷引發(fā)的一系列反應如患肢肌力下降、關節(jié)活動度受限及本體感覺的缺失也會造成步行變異系數(shù)加大，髖、膝、踝關節(jié)運動協(xié)調(diào)障礙[5]，出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹、疼痛、關節(jié)僵硬、異常步態(tài)等，導致手術最終失敗。人體膝關節(jié)存在豐富的本體感受器，感知關節(jié)位置覺、運動覺及震動覺，傳達至中樞神經(jīng)系統(tǒng)以保持身體姿勢，維持運動的靈活性，防止摔倒。全膝關節(jié)置換術后由于術中損傷，使得本體感覺和平衡能力下降或喪失[6]，在步行的支撐期及支撐末期患者自我感覺膝關節(jié)不能伸展、負重，導致在行走過程中膝關節(jié)一直刻意保持在屈曲或伸直的角度下行走，膝關節(jié)屈伸靈活性下降，出現(xiàn)過度屈髖、足尖首先著地的行走方式。

目前臨床上全膝關節(jié)置換術患者術后進行肌力、關節(jié)活動度、體位適應性訓練已得到普通認可和推廣，但對術后平衡訓練及正確步態(tài)行走訓練的重視度欠缺。術后較多患者仍會延續(xù)術前代償性異常步行步態(tài)，嚴重影響步行能力的恢復。本研究觀察組患者在術后早期接受步態(tài)訓練，結(jié)果顯示術后1周、1個月觀察組Tinetti步態(tài)測試量表評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后2周、2個月觀察組步行60米的速度快于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后2周、1個月觀察組BBS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；說明術后早期步態(tài)訓練是下肢關節(jié)手術后鍛煉的重要方法，能明顯改善患者下肢平衡能力，提高步速，恢復正常步態(tài)。觀察組患者在術后早期進行平衡訓練，增加屈膝靈活性，從而增強步行的自信心。在步態(tài)訓練環(huán)節(jié)中注重屈膝動作，使屈膝與屈髖協(xié)調(diào)運動，保持步行時身體各關節(jié)及軀干正確的運動軌跡和生物力學。住院期間每日對患側(cè)肢體重復進行大量正常運動模式訓練，形成正常行走的固定模式，使步行變得容易和自動化[7]，有助于患者回歸家庭時仍保持正常行走模式，進一步康復，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，全膝關節(jié)置換術后早期正確步態(tài)訓練可以有效改善患者術后異常步態(tài)，增加膝關節(jié)穩(wěn)定性，提高步行能力，提升康復的自信心。