《年度目標(biāo)》下“提高主要診斷編碼正確率”的現(xiàn)實(shí)困境與對(duì)策

熊 鶯 盧建軍

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080

2021年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《年度目標(biāo)》)[1]。這是我國(guó)首次從國(guó)家層面提出年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。值得一提的是，“提高主要診斷編碼正確率”被列為十個(gè)目標(biāo)之一。這對(duì)于病案信息管理專(zhuān)業(yè)是一件意義重大的事。然而，我們也面臨著這樣的現(xiàn)實(shí)狀況：一方面，自從三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革等工作開(kāi)展以來(lái)，病案首頁(yè)信息，尤其是主要診斷編碼信息，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)性作用；另一方面，由于種種原因，我國(guó)病案信息管理專(zhuān)業(yè)發(fā)展水平存在較大的地域差異，各地區(qū)病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量參差不齊，首頁(yè)主要診斷編碼總體填寫(xiě)質(zhì)量仍有待提高。因此，本文通過(guò)學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《年度目標(biāo)》中關(guān)于“提高主要診斷編碼正確率”的表述內(nèi)容，闡述了當(dāng)前主要診斷編碼填寫(xiě)質(zhì)量管理面臨的現(xiàn)實(shí)困境，重點(diǎn)分析了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在主要診斷編碼過(guò)程中存在的問(wèn)題及其原因，并結(jié)合工作實(shí)踐探討了提高主要診斷編碼填寫(xiě)質(zhì)量的措施，旨在為國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病案首頁(yè)主要診斷編碼質(zhì)量控制體系，進(jìn)而提高主要診斷編碼正確率提供一些思路。

1 年度目標(biāo)中關(guān)于“提高主要診斷正確率”表述的亮點(diǎn)簡(jiǎn)析

1.1 病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療管理工作的重要基礎(chǔ)

病案統(tǒng)計(jì)信息不僅是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療管理工作中的重要依據(jù)，也是國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)管理部門(mén)在宏觀層面制定政策和實(shí)施管理的重要基礎(chǔ)之一。而主要診斷編碼信息是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)信息的重要內(nèi)容。因此，《年度目標(biāo)》強(qiáng)調(diào)，“提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率”在醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有“非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用”。

1.2 首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)是提高主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量的重要途徑

醫(yī)師和病案管理人員是病案首頁(yè)主要診斷編碼的填寫(xiě)者。因此，開(kāi)展病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)培訓(xùn)，使得醫(yī)師和病案管理人員熟練掌握主要診斷填寫(xiě)規(guī)則，是提高首頁(yè)主要診斷正確率的重要途徑。對(duì)此，《年度目標(biāo)》提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案首頁(yè)“規(guī)范化填報(bào)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)等相關(guān)培訓(xùn)”。

1.3 建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制是提高主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量的重要保障

在目標(biāo)管理中，建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制是落實(shí)工作要求的保障。盡管目前一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了機(jī)構(gòu)內(nèi)的病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量考核規(guī)定，但這些規(guī)定在制度化、持續(xù)性和實(shí)施效果方面還存在欠缺。因此，《年度目標(biāo)》指出：在提高主要診斷編碼正確率工作中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“制度化、常態(tài)化、多部門(mén)協(xié)作的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制”。

2 當(dāng)前病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量管理工作面臨的現(xiàn)實(shí)困境

病案首頁(yè)主要診斷一般由醫(yī)師和病案管理人員填寫(xiě)。在病歷書(shū)寫(xiě)和病案管理實(shí)際工作中，常見(jiàn)的工作流程為：在患者出院后，醫(yī)師須24小時(shí)內(nèi)完成住院病案首頁(yè)填寫(xiě)。而待病歷歸檔后，再由病案管理人員對(duì)病案首頁(yè)主要診斷進(jìn)行審核及編碼。在此工作過(guò)程中，首頁(yè)主要診斷編碼質(zhì)量容易出現(xiàn)以下三個(gè)方面的問(wèn)題：①由于臨床診療工作和病歷書(shū)寫(xiě)工作量較大，且主要診斷選擇規(guī)則具有一定復(fù)雜性，醫(yī)師填寫(xiě)主要診斷時(shí)容易漏填、不規(guī)范填寫(xiě)或錯(cuò)填主要診斷。同時(shí)，由于編碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、診斷編碼水平存在差異，病案管理人員編碼主要診斷時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤編碼的情形[2]。②許多醫(yī)院尚未建立行之有效的病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度或規(guī)范，導(dǎo)致主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量缺乏制度保障。③目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷建設(shè)水平參差不齊，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)于正確填寫(xiě)主要診斷的輔助作用未得到充分利用。上述問(wèn)題的存在會(huì)直接影響病案首頁(yè)主要診斷正確率?？梢?jiàn)，提高病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，難以一蹴而就。

3 病案首頁(yè)主要診斷編碼填寫(xiě)錯(cuò)誤的影響

病案首頁(yè)主要診斷編碼填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)工作都有著非常重要的意義[3-5]。在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)方面，基于病案主要診斷的疾病譜統(tǒng)計(jì)能為描述我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量狀況，改進(jìn)干預(yù)措施提供寶貴數(shù)據(jù)，而錯(cuò)誤的主要診斷信息將直接影響數(shù)據(jù)質(zhì)量[6]。在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方面，無(wú)論是按病種分值付費(fèi)(DIP)，還是按疾病診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)(DRG)，都是以病案首頁(yè)主要診斷編碼為基礎(chǔ)。因此，主要診斷編碼信息錯(cuò)誤會(huì)直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)給付結(jié)果，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院造成不良的后果：如果醫(yī)療保險(xiǎn)給付金額低于實(shí)際應(yīng)付金額，將會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失。而如果醫(yī)療保險(xiǎn)給付金額高于實(shí)際應(yīng)付金額，則可能被列入騙保行為，也會(huì)給醫(yī)院造成不良影響[7]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)方面，主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤會(huì)直接影響包括病例組合指數(shù)(CMI)，入組率、診斷相關(guān)組數(shù)、總權(quán)重、時(shí)間/費(fèi)用消耗指數(shù)在內(nèi)的重要指標(biāo)準(zhǔn)確性，從而影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核結(jié)果?？梢?jiàn)，病案首頁(yè)主要診斷編碼信息在醫(yī)療衛(wèi)生工作中具有重要的基礎(chǔ)性作用，而主要診斷編碼信息錯(cuò)誤將直接影響相關(guān)工作的開(kāi)展。

4 影響病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)正確率的原因

4.1 缺乏規(guī)范化的首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)培訓(xùn)制度

在病案首頁(yè)主要診斷編碼填寫(xiě)過(guò)程中，醫(yī)師正確地填寫(xiě)主要診斷是保證主要診斷編碼信息質(zhì)量的基礎(chǔ)。然而，由于以國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為原則的編碼工作具有一定的專(zhuān)業(yè)性，并且與臨床診斷思維存在一些差異，因此，醫(yī)師往往會(huì)出現(xiàn)誤填主要診斷的情形，這在一線醫(yī)生流動(dòng)性較大的教學(xué)醫(yī)院尤為明顯[8-9]。因此，開(kāi)展首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)是提高病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量的重要措施。值得關(guān)注的是，目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚缺乏規(guī)范化的首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)制度，導(dǎo)致醫(yī)師誤填主要診斷的情況時(shí)有出現(xiàn)。與此同時(shí)，在病案管理人員的編碼水平方面，由于目前編碼人員的技能培訓(xùn)主要通過(guò)各個(gè)病案專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)組織短期培訓(xùn)班的形式開(kāi)展，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，因此，各機(jī)構(gòu)編碼人員技能水平存在差異，這也給主要診斷編碼正確率帶來(lái)直接影響。

4.2 缺乏病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量考核機(jī)制

病案首頁(yè)主要診斷是按疾病診斷相關(guān)分類(lèi)付費(fèi)(DRG)和按病種分值付費(fèi)(DIP)工作的重要依據(jù)。實(shí)踐表明，DRG或DIP相關(guān)工作的開(kāi)展有助于提高病案首頁(yè)主要診斷編碼填寫(xiě)質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在國(guó)內(nèi)DRG或DIP工作開(kāi)展情況較好的地區(qū)，當(dāng)?shù)氐牟v質(zhì)量管理中心普遍建立了相對(duì)完善的病案首頁(yè)質(zhì)量管理制度，而這些地區(qū)的病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率往往也較高[10]?？梢?jiàn)，缺乏有效的考核評(píng)價(jià)機(jī)制也是影響主要診斷正確率的重要原因[11]。

4.3 電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)水平參差不齊

在病案管理實(shí)際工作中，一方面，醫(yī)師肩負(fù)臨床工作任務(wù)較為繁忙，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間相對(duì)有限。另一方面，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁(yè)編碼工作由病案管理部門(mén)完成，編碼工作量往往較大。在此情形下，單純依靠醫(yī)師和病案管理人員人為填寫(xiě)難免會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠通過(guò)輔助編碼及正確性核查，從而進(jìn)一步提高病案首頁(yè)主要診斷編碼的正確率。然而，國(guó)家衛(wèi)生健康委公布的2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核情況通報(bào)顯示，三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷平均評(píng)級(jí)達(dá)到3級(jí)及以上的省份僅占78.13%。我國(guó)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)整體水平有待進(jìn)一步提高[12]。因此，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)水平參差不齊也是影響主要診斷正確率的原因之一。

5 提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率的對(duì)策

新形勢(shì)下，開(kāi)展提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率工作已迫在眉睫。針對(duì)上述影響主要診斷編碼正確率的原因，筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從以下三個(gè)方面采取措施，以提高主要診斷編碼正確率。

5.1 開(kāi)展規(guī)范化的主要診斷填寫(xiě)培訓(xùn)

許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作實(shí)踐表明，病案首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)能夠提高醫(yī)師填寫(xiě)主要診斷的正確率[13]。然而，間斷性的專(zhuān)題培訓(xùn)往往不能持續(xù)保證主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量。比如，在醫(yī)師進(jìn)行崗位輪換時(shí)，首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量常常會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)。因此，在新形勢(shì)下，應(yīng)建立并完善規(guī)范化的首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)制度，以形成閉環(huán)式首頁(yè)填寫(xiě)培訓(xùn)機(jī)制。具體而言，首先，應(yīng)依據(jù)病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)政策規(guī)范，制作首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)指引和宣教材料，供醫(yī)師學(xué)習(xí)；然后，應(yīng)開(kāi)展包括臨床崗前培訓(xùn)、專(zhuān)科針對(duì)性培訓(xùn)等多種形式的主要診斷填寫(xiě)培訓(xùn)；最后，還應(yīng)開(kāi)展培訓(xùn)后監(jiān)控，構(gòu)建首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，并建立溝通渠道以及時(shí)反饋仍然存在的問(wèn)題。實(shí)踐表明，閉環(huán)管理模式能有效提高主要診斷填寫(xiě)正確率[14-15]。

與此同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視病案管理人員的編碼技能培訓(xùn)，逐步改變依靠各級(jí)病案管理專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)開(kāi)辦短期培訓(xùn)班的編碼培訓(xùn)方式，并根據(jù)自身情況，在機(jī)構(gòu)內(nèi)建立規(guī)范化的編碼員培訓(xùn)體系。我們知道，疾病與手術(shù)編碼技術(shù)是一項(xiàng)實(shí)踐性較強(qiáng)的技能，因此，可采用“傳幫帶”的形式進(jìn)行編碼員培訓(xùn)，以提高編碼正確率。此外，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新，臨床各專(zhuān)科疾病的診斷也不斷細(xì)化，這就要求病案管理人員進(jìn)行診斷編碼時(shí)，如果遇到不熟悉的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，需要及時(shí)跟醫(yī)師進(jìn)行溝通[16]。因此，溝通技能的培訓(xùn)也是編碼人員培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

5.2 制定主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量考核制度

在目標(biāo)管理中，建立考核制度是實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的重要保障。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，可借鑒的方法包括：監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)各科室首頁(yè)主要診斷缺陷數(shù)據(jù)，將主要診斷缺陷數(shù)據(jù)與科室績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤；將主要診斷缺陷率作為臨床科室主任年度工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一；將主要診斷缺陷率與科室評(píng)優(yōu)掛鉤等等?？傊麽t(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況，采用適合本機(jī)構(gòu)工作的形式，將首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量與科室績(jī)效考核掛鉤，從制度上保障主要診斷的填寫(xiě)質(zhì)量。而在制定首頁(yè)質(zhì)量考核制度時(shí)，對(duì)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量較好的科室，可適當(dāng)予以單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，以提高主要診斷填寫(xiě)正確率相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身實(shí)際情況，將主要診斷填寫(xiě)正確率加入到醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量考核體系中，予以一定的權(quán)重，使得主要診斷正確率的重要性在科室各種評(píng)價(jià)體系中有所體現(xiàn)。

此外，在制定主要診斷正確率考核指標(biāo)時(shí)，應(yīng)對(duì)三個(gè)方面予以關(guān)注：①應(yīng)細(xì)化關(guān)于首頁(yè)主要診斷正確率的考核指標(biāo)定義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)簡(jiǎn)單地以主要診斷正確與否來(lái)進(jìn)行考核，而應(yīng)該根據(jù)主要診斷填寫(xiě)的缺陷類(lèi)型進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)，比如，可以將首頁(yè)主要診斷缺陷定義為診斷錯(cuò)填、漏填，以及不規(guī)范填寫(xiě)等多種類(lèi)型來(lái)定義考核指標(biāo)。這種做法能夠便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)和反饋首頁(yè)主要診斷缺陷情況。②應(yīng)根據(jù)不同科室的專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)置不同的主要診斷正確率要求。比如，由于手術(shù)科室與非手術(shù)科室在病種收治結(jié)構(gòu)、出院人數(shù)、平均住院日等方面存在差異，因此，在主要診斷填寫(xiě)工作量和難易程度也存在一定的差異。所以，在制定首頁(yè)主要診斷正確率相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需對(duì)此予以考慮。比如，各醫(yī)院可對(duì)手術(shù)科室和非手術(shù)科室既往的首頁(yè)主要診斷正確率數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上，分別制定手術(shù)科室和非手術(shù)科室的首頁(yè)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)值，從而減少專(zhuān)科病種收治差異對(duì)考核公平性的影響。③應(yīng)提高首頁(yè)主要診斷正確率考核指標(biāo)的可操作性，以便于考核制度的實(shí)施。比如，將首頁(yè)主要診斷的正確率考核指標(biāo)納入科室現(xiàn)有考核體系時(shí)，關(guān)于主要診斷正確率指標(biāo)的分級(jí)賦分，不必設(shè)置過(guò)多分級(jí)區(qū)段，通常設(shè)置兩個(gè)或三個(gè)級(jí)別即可，以此方便考核制度的落實(shí)。

5.3 建設(shè)電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)

病案首頁(yè)主要診斷編碼主要由醫(yī)師和病案管理人員共同完成。在實(shí)際工作中，由于醫(yī)師臨床工作繁忙，病案管理人員編碼工作量較大，填寫(xiě)錯(cuò)誤往往難以完全避免。因此，可利用信息系統(tǒng)工具進(jìn)一步提高主要診斷正確率。比如，在主要診斷編碼工作過(guò)程中，一般首先由醫(yī)師進(jìn)行診斷填寫(xiě)，再由病案管理人員進(jìn)行診斷編碼及審核，而由于臨床診斷思維和編碼思維存在一些差異，臨床意義上的主要診斷可能并不是編碼規(guī)則下的主要診斷[17]。對(duì)此，使用臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷庫(kù)有助于減少由于臨床與編碼思維差異造成的主要診斷編碼錯(cuò)誤。所以，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況，采集各臨床科室收治病種數(shù)據(jù)，并建立臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷庫(kù)，以便于醫(yī)師正確填寫(xiě)首頁(yè)主要診斷。需要提到的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定臨床診斷庫(kù)后，應(yīng)加強(qiáng)其宣傳和培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)師多使用臨床診斷庫(kù)中的診斷，盡量避免自定義診斷，以有效發(fā)揮臨床診斷庫(kù)的作用。此外，電子病歷系統(tǒng)的DRG分組查詢(xún)功能和診斷邏輯校驗(yàn)功能能夠從診斷邏輯性上減少主要診斷選擇錯(cuò)誤，也是提高主要診斷爭(zhēng)取率和DRG入組率的有效工具。因此，包括在系統(tǒng)中嵌入臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷庫(kù)、DRG分組查詢(xún)功能，以及編碼邏輯檢驗(yàn)功能等在內(nèi)的電子病歷輔助診斷編碼工具能夠一定程度上減輕醫(yī)師和病案管理人員的主要診斷填寫(xiě)與編碼工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，從而進(jìn)一步提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率[18]。

綜上所述，在首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量愈加重要的新形勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從開(kāi)展規(guī)范化的主要診斷填寫(xiě)培訓(xùn)、制定主要診斷填寫(xiě)質(zhì)量考核制度、建設(shè)電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)等方面入手，構(gòu)建起病案首頁(yè)主要診斷編碼質(zhì)量控制體系，通過(guò)現(xiàn)代管理方法和工具不斷提高主要診斷編碼正確率，以充分發(fā)揮主要診斷編碼信息在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基礎(chǔ)性支撐作用。