孤立原發(fā)黏液性浸潤(rùn)肺腺癌的CT診斷價(jià)值

朱 進(jìn)，馬 波，陳 均，尤小芳

（1南通市第六人民醫(yī)院影像科，江蘇226011；2同濟(jì)大學(xué)附屬上海肺科醫(yī)院影像科）

孤立原發(fā)黏液性浸潤(rùn)肺腺癌是2011年肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)的新術(shù)語(yǔ)，屬于肺腺癌特殊類(lèi)型[1]，早期分化好，盡早手術(shù)切除，患者存活率高[2]。由于孤立原發(fā)黏液性浸潤(rùn)肺腺癌缺乏特征性臨床、影像學(xué)特點(diǎn)，較難與其他類(lèi)型周?chē)头伟┫噼b別。晚期易形成肺內(nèi)播散，等確診時(shí)往往錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。近幾年隨著輔助檢查手段的完善，該類(lèi)型肺癌檢出率不斷上升[3-5]。本文對(duì)南通市第六人民醫(yī)院2016年8月—2019年10月及上海肺科醫(yī)院2016年4月—12月經(jīng)病理確診的孤立黏液性浸潤(rùn)肺腺癌患者59例的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該型肺腺癌的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病理證實(shí)為黏液性浸潤(rùn)肺腺癌患者59例，其中男性19例，女性40例，年齡32～82歲，平均58±6.5歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰18例，泡沫痰5例，痰中帶血7例，胸痛8例，其余為體檢或其他原因作CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。病理標(biāo)本取得途徑：58例手術(shù)切除，1例CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單發(fā)病灶，其內(nèi)以實(shí)性成份為主；（2）病理確診為黏液性浸潤(rùn)腺癌；（3）形態(tài)上呈不規(guī)則結(jié)節(jié)、腫塊樣；（4）無(wú)其他腫瘤病史；（5）臨床、影像、病理等資料完整。

1.2 CT檢查方法 南通市第六人民醫(yī)院采用GE Brightspeed 16排及Optima 670 64排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，層距5 mm。掃描完成后行1.25 mm薄層重建，并常規(guī)冠狀位及矢狀位重建。上海肺科醫(yī)院采用Philips brilliance CT儀及Siemens Definition AS CT儀，掃描參數(shù)：120 kV，200～240 mA，層厚2 mm。采用高分辨算法重建，層厚1 mm。增強(qiáng)CT對(duì)比劑選用非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/mL）80～100 mL，靜脈團(tuán)注，流率3 mL/s，雙期增強(qiáng)掃描時(shí)間分別為注藥后30 s、70 s。采用肺窗（窗位-500～-600 HU，窗寬1 500 HU）、縱隔窗（窗位50 HU，窗寬350～450 HU）觀察CT圖像。

1.3 圖像分析 掃描圖像經(jīng)后處理工作站行多平面重建得到重組圖像，由2名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生分別閱片，觀察病灶分布、大小、邊緣、密度、臨近結(jié)構(gòu)和強(qiáng)化程度等。

2 結(jié) 果

59例患者均為肺內(nèi)單發(fā)病灶，外帶41例，中帶5例，內(nèi)帶7例，跨帶6例。右肺上葉10例，右肺中葉3例，右肺下葉24例，左肺上葉5例，左肺下葉17例。直徑0.5～6 cm，其中直徑≤3 cm 41例。直徑越大，病灶邊界越清晰，因邊緣磨玻璃影而使病灶境界欠清晰，主要見(jiàn)于3 cm以下病灶。48例為類(lèi)圓形或卵圓形病灶，其余形態(tài)欠規(guī)則。病灶邊緣可見(jiàn)短毛刺13例，胸膜凹陷9例，病灶內(nèi)“含氣支氣管征”3例，泡性含氣囊腔（“蜂窩征”）38例。52例增強(qiáng)檢查患者中，11例小病灶可見(jiàn)較均勻強(qiáng)化，41例強(qiáng)化區(qū)內(nèi)夾雜不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化區(qū)。

3 討 論

黏液性浸潤(rùn)肺腺癌相對(duì)少見(jiàn)，早期治療預(yù)后較好[6]，不易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。黏液性浸潤(rùn)肺腺癌具有多中心發(fā)生、氣道內(nèi)播散、累及多個(gè)肺葉的特點(diǎn)。其病理基礎(chǔ)可能是源于細(xì)支氣管或肺泡，癌組織呈浸潤(rùn)性發(fā)展，癌細(xì)胞被覆于肺泡壁表面，沿肺泡壁作伏壁樣生長(zhǎng)，并分泌大量黏液，含有大量黏液的杯狀細(xì)胞和（或）高柱狀細(xì)胞以Lepidic生長(zhǎng)方式為主，從而引起肺實(shí)變[7-8]。根據(jù)形態(tài)學(xué)分為肺炎樣實(shí)變型、結(jié)節(jié)腫塊型和混合型。

本組資料顯示，患者以女性為主，男女之比19:40，與部分作者報(bào)告結(jié)果一致[9]。男性及女性發(fā)病年齡亦有差異，未見(jiàn)50歲以下男性發(fā)病，患者集中于50～70歲，女性患者年齡分布較廣，40～70歲為多，尤其集中于60～70歲。病灶以肺下葉、外帶分布為主，與英天舒等[10]、高菲等[11]報(bào)道一致。部分病灶邊緣可見(jiàn)磨玻璃樣密度暈，證實(shí)由黏液性原位腺癌、黏液性微浸潤(rùn)腺癌的磨玻璃病灶發(fā)展而來(lái)，此征象在小病灶表現(xiàn)得尤為顯著[12]，病灶越大，邊緣愈清晰。因癌細(xì)胞沿肺泡壁匍匐生長(zhǎng)，同時(shí)分泌黏液，終末細(xì)支氣管形成活瓣，遠(yuǎn)端肺泡破裂融合形成空泡，或早期病灶內(nèi)含未被侵襲的正常肺組織或充氣肺泡腔，影像上表現(xiàn)為泡性透亮影即“空泡征”或“蜂窩征”[13]。本組有38例可見(jiàn)病灶內(nèi)蜂窩樣透亮影。本組患者均為肺內(nèi)單發(fā)病灶，且病灶較小，患者表現(xiàn)為大量泡沫痰也較少。病灶內(nèi)黏液使得病灶平掃時(shí)密度較低，因黏液無(wú)強(qiáng)化，增強(qiáng)后病灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化區(qū)，病灶越大，此征象越明顯，同時(shí)可于無(wú)強(qiáng)化的黏液間見(jiàn)到強(qiáng)化的肺及腫瘤組織，影像上表現(xiàn)為囊實(shí)性相間，此征象可與腫瘤壞死無(wú)強(qiáng)化區(qū)相鑒別[14]。本組中11例患者病灶直徑＜1.2 cm，在增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯，其內(nèi)未見(jiàn)明顯無(wú)強(qiáng)化區(qū)，與蔡雅倩等[15]研究一致?？赡芤虿≡钶^小，分泌黏液較少，同時(shí)由于容積效應(yīng)，使病灶內(nèi)無(wú)強(qiáng)化的黏液顯示不明顯所致。本組共42例病灶位于外帶，外周肺血管纖細(xì)，影像上很少見(jiàn)到以肺葉分布、類(lèi)似肺炎樣典型黏液性腺癌所常見(jiàn)的枯樹(shù)枝樣“含氣支氣管征”及增強(qiáng)后“血管造影征”。本組僅有3例見(jiàn)到“枯樹(shù)枝征”，其病灶直徑均＞4 cm。本組共9例可見(jiàn)胸膜凹陷征，因腫瘤分泌黏液，瘤體質(zhì)軟，中心缺乏纖維化區(qū)和皺縮力，胸膜牽拉凹陷相對(duì)于其他病理類(lèi)型周?chē)头伟┥僖?jiàn)。

孤立原發(fā)粘液性浸潤(rùn)肺腺癌表現(xiàn)為孤立肺結(jié)節(jié)，尚需與肺結(jié)核球[16]、炎性結(jié)節(jié)[9]等良性病灶及其他病理類(lèi)型惡性肺腫瘤鑒別。結(jié)核球常伴有周?chē)l(wèi)星灶，結(jié)核球內(nèi)為干酪組織，增強(qiáng)后常無(wú)強(qiáng)化。肺炎性結(jié)節(jié)經(jīng)抗感染治療后可吸收或縮小。對(duì)長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)明顯變化或進(jìn)行性增大的肺結(jié)節(jié)或腫塊，需警惕黏液腺癌的可能。周?chē)头西[癌因病灶內(nèi)壞死，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，與黏液腺癌內(nèi)無(wú)強(qiáng)化的黏液相似，但鱗癌多見(jiàn)于老年男性，尤其長(zhǎng)期吸煙者，且壞死區(qū)邊緣凹凸不平，與黏液腺癌不規(guī)則強(qiáng)化有一定區(qū)別。其他類(lèi)型肺腺癌，尤其在病灶較小時(shí)，往往均勻強(qiáng)化，境界清晰，無(wú)周?chē)ゲＡв啊?/p>