超聲監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 和主動(dòng)脈ISI、IFI與胎兒生長(zhǎng)受限的關(guān)系及對(duì)不良圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)

焦曉云，柴永紅，李 楠，趙素梅，孫軍華

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）指的是胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育潛能被某些病理過(guò)程的干擾，致使其胎兒的出生體質(zhì)量較同孕齡正常胎兒顯著偏低[1，2]。 FGR 可顯著升高導(dǎo)致胎兒死于子宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)使其成年期糖尿病及高血壓的發(fā)病率也明顯升高[3，4]。 由此可見(jiàn)，有效的孕期監(jiān)測(cè)對(duì)早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)妊娠具有重要作用， 且預(yù)測(cè)FGR 圍產(chǎn)兒的危重程度可顯著提高FGR 胎兒的臨床管理工作質(zhì)量。胎心監(jiān)護(hù)、胎兒檢測(cè)及超聲檢查是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的監(jiān)測(cè)方式。 大量臨床證據(jù)顯示[5，6]，出現(xiàn)異常超聲指標(biāo)的生長(zhǎng)受限胎兒較胎心監(jiān)測(cè)或胎兒監(jiān)測(cè)異常的胎兒發(fā)生不良胎兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更大。常用的胎兒超聲多普勒監(jiān)測(cè)指標(biāo)為臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管，其中臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈頻譜可反映胎兒循環(huán)末端器官的血管床阻力情況，指標(biāo)異常通常預(yù)示著不良圍產(chǎn)結(jié)局。 主動(dòng)脈峽部（aortic isthmus，AOI）可通過(guò)其血流形式了解左右心室的輸出平衡情況和兩套循環(huán)系統(tǒng)血管床阻力之間的差異， 對(duì)作為預(yù)測(cè)FGR 胎兒不良圍產(chǎn)結(jié)局的有效指標(biāo)[7]。 目前尚未有完整關(guān)于超聲監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈、 大腦中動(dòng)脈及AOI 血流參數(shù)與FGR 的關(guān)系及對(duì)不良圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值的相關(guān)研究。 因此，筆者收集120 例孕晚期孕婦的臨床資料作為研究對(duì)象展開(kāi)探討， 以期提高臨床預(yù)測(cè)FGR 預(yù)后的準(zhǔn)確度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年5 月至2021 年5 月在河北省退役軍人總醫(yī)院收治的120 例孕晚期孕婦， 年齡21 ～41歲，平均年齡27.20 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.19 歲）；孕周32 ～41周，平均孕周35.33 周（標(biāo)準(zhǔn)差1.69 周）；產(chǎn)次1 ～3次，平均產(chǎn)次1.41 次（標(biāo)準(zhǔn)差0.29 次）；高血壓54 例，糖尿病62 例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①研究組入組產(chǎn)婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中的關(guān)于FGR 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自然受孕，單胎，孕周已經(jīng)超聲核實(shí)；③臨床資料完整；④未合并惡性腫瘤；⑤孕婦均未合并其他產(chǎn)科并發(fā)癥；⑥獲得患者及其家屬知情同意。醫(yī)院倫理委員會(huì)已同意此次研究開(kāi)展。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非自然受孕者；②多胎孕婦；③胎兒染色體異常、羊水異常者；④臨床資料不完整，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)者；⑤凝血功能障礙者。

將超聲確診為FGR 的孕婦作為研究組（n=58），宮內(nèi)胎兒正常發(fā)育孕婦作為對(duì)照組（n=62）。 研究組孕婦年齡21 ～40 歲，平均年齡27.09 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.26歲）；孕周33 ～40 周，平均孕周35.24 周（標(biāo)準(zhǔn)差1.63周）； 產(chǎn)次1 ～3 次， 平均產(chǎn)次1.38 次 （標(biāo)準(zhǔn)差0.31次）； 高血壓21 例 （36.21%）， 糖尿病33 例（53.23%）。 對(duì)照組孕婦年齡22 ～41 歲，平均年齡27.31 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.12 歲）；孕周32 ～41 周，平均孕周35.41 周（標(biāo)準(zhǔn)差1.74 周）；產(chǎn)次1 ～3 次，平均產(chǎn)次1.43 次（標(biāo)準(zhǔn)差0.28 次）；高血壓33 例（53.23%），糖尿病29 例（46.77%）。

兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)次、高血壓、糖尿病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t/χ2=0.232、0.551、0.928、3.507、0.027，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

取孕婦仰臥位，暴露其腹部，采用荷蘭PhilipsiU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，設(shè)置頻率為2～5MHz，對(duì)胎兒頭位、雙頂徑、股骨長(zhǎng)及腹圍等生長(zhǎng)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，并記錄胎盤、胎心、臍帶及羊水等是否正常。

臍動(dòng)脈血流檢測(cè)： 將羊水中漂浮的臍帶中間段、動(dòng)脈頻譜中血流充盈的部位作為取樣部位，盡可能保持血管與取樣線位置方向一致（夾角≤30°），采集3個(gè)穩(wěn)定且持續(xù)的波形圖像， 檢測(cè)搏動(dòng)指數(shù) （pulse in dex，PI）、阻力指數(shù)（resistent index，RI）及收縮期與舒張期流速比（systolic to diastolic flow rate ratio，S/D）值。

大腦中動(dòng)脈血流檢測(cè)：通過(guò)二維超聲確定胎兒頭部位置，采用彩色多普勒確定大腦中動(dòng)脈位置。 在大腦中動(dòng)脈中段進(jìn)行取樣， 保持血管與取樣線位置的方向相同（夾角≤30°）， 取連續(xù)且穩(wěn)定的波形圖像（≥3 個(gè)）后，凍結(jié)圖像，測(cè)量大腦中動(dòng)脈PI、RI 及S/D 值。

AOI 血流檢測(cè)：設(shè)定探頭頻率為3.0 ～5.0 MHz，選擇中晚孕檢模式。首先獲得胎兒矢狀面，微調(diào)探頭，獲取主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面，AOI 位于左鎖骨下主動(dòng)脈管徑略變窄處。調(diào)整取樣容積，將其置于AOI，血流與聲束夾角＜30°，獲取頻譜，收集心動(dòng)周期≥5 個(gè)，取3次測(cè)量平均值。 收集數(shù)據(jù)包括收縮期最大血流速度（maximum systolic blood flow velocity，PSV）、收縮期血流速度時(shí)間積分（time integral of systolic blood flow velocity，S）、 收縮末期最低速度（end-systolic minimum velocity，NS）及舒張期血流速度時(shí)間積分（time integral of diastolic blood flow velocity，D），計(jì)算公式如下：主動(dòng)脈峽部收縮指數(shù) （aortic isthmus contraction in dex，ISI）=NS/PSV，主動(dòng)脈峽部血流指數(shù)（isthmus flow index，IFI）=（S+D）/S。

1.2.2 圍產(chǎn)兒結(jié)局

隨訪觀察圍產(chǎn)兒異常結(jié)局，不良妊娠結(jié)局包括胎膜早破、新生兒窒息、死亡、新生兒低質(zhì)量及早產(chǎn)等，均納入異常結(jié)局組，足月出生者納入正常結(jié)局組。

1.2.3 觀察指標(biāo)

孕期血流參數(shù)、圍產(chǎn)兒結(jié)局、新生兒血流參數(shù)、新生兒體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分（共10 分，劃分標(biāo)準(zhǔn)：正常新生兒8 ～10 分；＞4 ～7 分為輕度窒息；≤3 分為重度窒息）及其與新生兒血流參數(shù)的相關(guān)性分析等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 以[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，采用卡方分割法進(jìn)行組間兩兩對(duì)比；以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布資料及等級(jí)資料相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。 采用受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臍動(dòng)脈參數(shù)、大腦中動(dòng)脈參數(shù)、主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)對(duì)比

研究組臍動(dòng)脈參數(shù)PI、RI 及S/D 值均較對(duì)照組明顯偏高（P＜0.05）， 大腦中動(dòng)脈參數(shù)PI、RI 及S/D值和AOI 血流參數(shù)IFI、ISI 值均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）； 研究組AOI 舒張期血流消失或反向發(fā)生率為34.48%（20 例），高于對(duì)照組4.84%（3 例），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.997，P=0.0001）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組臍動(dòng)脈參數(shù)、大腦中動(dòng)脈參數(shù)、AOI 血流參數(shù)比較Tab.1 Comparison of blood flow parameters of umbilical artery，MCA and AOI between 2 groups

2.2 研究組不同妊娠結(jié)局新生兒體質(zhì)量及Apgar 評(píng)分比較

研究組根據(jù)不同妊娠結(jié)局分為正常結(jié)局組31 例和異常結(jié)局組27 例。 異常結(jié)局組新生兒體質(zhì)量及Apgar 評(píng)分均較正常結(jié)局組明顯偏低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒體質(zhì)量及Apgar 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of neonatal body mass and Apgar scores between 2 groups

2.3 不同妊娠結(jié)局新生兒臍動(dòng)脈、 大腦中動(dòng)脈及主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)對(duì)比

異常結(jié)局組新生兒大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 及IFI和AOI ISI 等血流參數(shù)均較正常結(jié)局組明顯偏低（P＜0.05）； 異常結(jié)局組新生兒臍動(dòng)脈PI、RI 及S/D 等血流參數(shù)顯著高于正常結(jié)局組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 研究組中不同妊娠結(jié)局新生兒臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及AOI 血流參數(shù)對(duì)比Tab.3 Comparison of umbilical artery，MCA and AOI blood flow parameters of neonates with different pregnancy outcomes in study group

2.4 新生兒體質(zhì)量及Apgar 評(píng)分與新生兒血流參數(shù)的相關(guān)性分析

新生兒大腦中動(dòng)脈PI、RI 及S/D 值及AOI IFI、ISI 均與新生兒體質(zhì)量和新生兒Apgar 評(píng)分呈正相關(guān)，臍動(dòng)脈PI、RI、S/D 值與新生兒體質(zhì)量和Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 新生兒體質(zhì)量及Apgar 評(píng)分與新生兒大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及AOI 血流參數(shù)的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of neonatal body mass，Apgar scores and neonatal MCA，umbilical artery and AOI blood flow parameters

2.5 子宮動(dòng)脈、 臍動(dòng)脈及主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)對(duì)不良圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈PI、RI 及S/D值預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)結(jié)局的曲線下面積 （area under curve，AUC） 分別為0.866 （95%CI 0.764 ～0.968）、0.916（95%CI 0.821 ～1.000）、0.794（95%CI 0.660 ～0.928）； 臍動(dòng)脈PI、RI 及S/D 值預(yù)測(cè)的AUC 分別為0.766（95%CI 0.627 ～0.905）、0.882（95%CI 0.787 ～0.977）、0.854 （95%CI 0.745 ～0.963）；AOI IFI 和ISI預(yù)測(cè)的AUC 分別為0.792、0.764；子宮中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及AOI 血流參數(shù)聯(lián)合診斷的AUC 為0.968 （95%CI 0.917 ～1.000）。 具體結(jié)果見(jiàn)圖1 ～3。

圖1 子宮動(dòng)脈、 臍動(dòng)脈血流參數(shù)預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)結(jié)局的ROC曲線Fig. 1 ROC curves of uterine artery and umbilical artery blood flow parameters in predicting adverse perinatal outcomes

圖2 AOI 血流參數(shù)預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)結(jié)局的ROC 曲線Fig. 2 ROC curves of AOI blood flow parameters in predicting adverse perinatal outcomes

圖3 子宮動(dòng)脈、 臍動(dòng)脈及AOI 血流參數(shù)聯(lián)合診斷的ROC 曲線Fig. 3 ROC curve of combined diagnosis of uterine artery，umbilical artery and AOI blood flow parameters

3 討論

選擇適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)仍是目前唯一有效的干預(yù)胎兒受限的措施。 相關(guān)報(bào)道顯示[9～11]，臍動(dòng)脈舒張末期血流變化和靜脈導(dǎo)管頻譜均可輔助臨床選擇恰當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)間，但后者較前者提前1 周分娩，可有效避免FGR 的進(jìn)行惡化，顯著降低新生兒的死亡率。但后者圍產(chǎn)兒體質(zhì)量較前者低300 g， 后者的圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將顯著提升。

大量臨床證據(jù)已證實(shí)，多普勒超聲測(cè)量是輔助臨床早期診斷FGR 和評(píng)估FGR 預(yù)后結(jié)局有效輔助手段，其診斷價(jià)值較高。 目前臨床多通過(guò)監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈血流參數(shù)來(lái)對(duì)FGR 進(jìn)行評(píng)價(jià)[12～14]，臍帶血流動(dòng)力學(xué)的改變可提示母體和胎盤的病理變化情況，而子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變則是子宮和胎盤循環(huán)情況的直接體現(xiàn)。 隨著妊娠期的進(jìn)展，正常妊娠孕婦的子宮動(dòng)脈PI 值會(huì)不斷降低。 國(guó)外報(bào)道顯示[15，16]，孕婦的PI 值從孕11 周至孕34 周會(huì)緩慢降低（1.79 ～0.70）， 孕34 周至分娩期間，PI 值則處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。一旦母體子宮動(dòng)脈和胎兒臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變， 則表示子宮-胎兒-胎盤循環(huán)的血流循環(huán)情況也出現(xiàn)了一定的異常。 筆者研究結(jié)果顯示，研究組子宮動(dòng)脈PI、RI 及S/D 等血流參數(shù)均較對(duì)照組明顯偏高（P ＜0.05）；研究組子宮臍動(dòng)脈PI、RI、S/D 均明顯低于對(duì)照組。進(jìn)一步分析子宮臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)與新生兒體質(zhì)量及Apgar 評(píng)分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)新生兒大腦中動(dòng)脈PI、RI 及S/D 值均與新生兒體質(zhì)量和新生兒Apgar 評(píng)分呈正相關(guān)，臍動(dòng)脈PI、RI、S/D 值與新生兒體質(zhì)量和Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。 這表明子宮臍動(dòng)脈及新生兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)與圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)，對(duì)不良圍產(chǎn)結(jié)局具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用ROC 曲線進(jìn)一步深入分析，結(jié)果顯示，大腦中動(dòng)脈PI、RI 及S/D 值預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)結(jié)局的AUC 分別為0.866、0.916、0.794；臍動(dòng)脈PI、RI 及S/D值預(yù)測(cè)的AUC 分別為0.766、0.882、0.854。 這表明子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈PI、RI 及S/D 值改變，預(yù)示著母胎循環(huán)存在異常，可進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、缺血、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，繼而引發(fā)FGR，且與FGR 的發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

AOI 是左右心室的連接通道， 在收縮期時(shí)，其AOI 可能會(huì)產(chǎn)生反向血流。 隨著孕周的增加，右心室處于優(yōu)勢(shì)地位，AOI 反向血流量也明顯增加。 胎盤阻力在正常情況下較低，AOI 內(nèi)血流為前向血流， 當(dāng)胎兒發(fā)生功能缺氧時(shí)，便會(huì)觸發(fā)“腦保護(hù)效應(yīng)”，可使動(dòng)脈導(dǎo)管血流向膈上血流系統(tǒng)出現(xiàn)分流，且分流量與胎盤阻力呈正相關(guān)， 引發(fā)AOI 舒張期血流反向甚至消失[17，18]。 當(dāng)胎兒發(fā)生FGR 時(shí)，AOI 舒張期會(huì)出現(xiàn)更明顯的血流反向、消失現(xiàn)象。 多項(xiàng)報(bào)道指出[19]，AOI 多普勒的異常出現(xiàn)時(shí)間較臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈多普勒異常更早出現(xiàn)。AOI 舒張期反向胎兒的病死率較正向胎兒明顯偏高，前者的Apgar 評(píng)分更低，其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)更高。 筆者研究組AOI 舒張期血流消失或反向發(fā)生率為34.48%，高于對(duì)照組（4.84%），這表明AOI 血流異常情況可在一定程度上提示胎兒可能存在生長(zhǎng)受限，研究組胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后不佳風(fēng)險(xiǎn)大于對(duì)照組。

半定量指標(biāo)IFI 的出現(xiàn)異常時(shí)間早于靜脈導(dǎo)管血流異常時(shí)間。 Villalaín C 等[20]研究指出，IFI 是對(duì)圍產(chǎn)期胎兒神經(jīng)發(fā)育不良的預(yù)測(cè)效能較高，其靈敏度和特異度較高。 ISI 是一項(xiàng)用于衡量左右心室對(duì)AOI 多普勒血流速度波形的相關(guān)貢獻(xiàn)的參考指標(biāo)。 Blanc J等[21]認(rèn)為ISI 與肺動(dòng)脈血流呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。 目前關(guān)于ISI、IFI 與胎兒不良結(jié)局的相關(guān)性研究較少， 筆者采用ROC 曲線進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，AOI IFI 和ISI 預(yù)測(cè)的AUC 分別為0.792、0.764，子宮中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈及AOI 血流參數(shù)聯(lián)合診斷的AUC 為0.968。 由此可見(jiàn)，在常規(guī)產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)過(guò)程中增加監(jiān)測(cè)IFI、ISI 可提高臨床早期鑒別FGR 及預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)結(jié)局的有效率。僅憑單一參數(shù)來(lái)決定分娩時(shí)機(jī)仍存在不確定性，綜合各種參數(shù)來(lái)決定分娩時(shí)機(jī)的可信度更高。目前關(guān)于多普勒監(jiān)測(cè)的具體管理方案尚未形成規(guī)范，進(jìn)一步拓展縱向研究發(fā)現(xiàn)更多有效指標(biāo)仍具有積極意義。

綜上所述，臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D 和主動(dòng)脈IFI、ISI 等參數(shù)均與FGR 顯著相關(guān)， 共同檢測(cè)3項(xiàng)指標(biāo)有利于輔助臨床評(píng)估FGR 胎兒的圍產(chǎn)期結(jié)局，盡早采取相應(yīng)措施防止進(jìn)一步影響胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。但由于研究樣本量較小，仍需前瞻性、擴(kuò)大化中心試驗(yàn)驗(yàn)證。