機(jī)器人技術(shù)治療婦科疾病的現(xiàn)狀及前景

段小燕，巫 慧，黃 婷，陳 宇，陳豐文，謝曉英

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000）

1985年，機(jī)器人技術(shù)被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)方面［1］，經(jīng)歷了數(shù)十年的創(chuàng)新發(fā)展，由最先的HERMES 聲控系統(tǒng)到首批應(yīng)用于外科手術(shù)的AESOP 系統(tǒng)及在AESOP系統(tǒng)上增加了兩個機(jī)械臂的宙斯系統(tǒng)，再到如今達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)，使開放式外科走向了微創(chuàng)外科甚至是如今的精準(zhǔn)微創(chuàng)外科。機(jī)器人系統(tǒng)的高清三維視覺效果，使操作者能夠清楚地辨別出脈管、神經(jīng)等細(xì)微結(jié)構(gòu)，使手術(shù)更加精準(zhǔn)精細(xì)化［2］，機(jī)器人能過濾手震顫使手術(shù)更加精確穩(wěn)定，且機(jī)器人的手臂能伸縮和360°旋轉(zhuǎn)，使手術(shù)操作更加靈活精細(xì)［3］。機(jī)器人協(xié)助手術(shù)較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)更有效、更安全，尤其符合現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療理念。

機(jī)器人協(xié)助手術(shù)，術(shù)者坐在控制臺前，通過遠(yuǎn)程操縱機(jī)器人機(jī)械臂以不直接接觸患者的方式實(shí)施手術(shù)。使術(shù)者以舒適的、符合人體工程學(xué)的姿勢進(jìn)行手術(shù)操作，減輕術(shù)者的疲勞，能適應(yīng)長時間的手術(shù)操作［4］。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的三維高清成像體系具有極高的分辨度和清晰度，且機(jī)械臂扶鏡穩(wěn)定，消除了人手的震顫，呈現(xiàn)高清穩(wěn)定視野，大大降低了對鄰近周圍組織的損傷，且機(jī)械手小巧靈活動作精細(xì)，便于術(shù)者進(jìn)行更精細(xì)準(zhǔn)確的切割縫合操作，從而使術(shù)中損傷少、出血量小，對患者創(chuàng)傷度低，患者康復(fù)快，更早出院［5］。但是機(jī)器人的費(fèi)用高、缺乏觸覺反饋、機(jī)身龐大等缺點(diǎn)限制了該系統(tǒng)的普及。目前機(jī)器人技術(shù)主要應(yīng)用于以下婦科疾病。

1 子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)包括筋膜外全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔淋巴清掃術(shù)和腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)。與經(jīng)腹部手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人協(xié)助腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的安全性更高，適用指征更寬，如肥胖患者、較嚴(yán)重患者，圍手術(shù)期患病率（術(shù)中輸血率、腸管損傷、術(shù)后感染等）降低，對短期復(fù)發(fā)和生存結(jié)果影響不大，但手術(shù)費(fèi)用更高。

BOUWMAN F 等［6］認(rèn)為肥胖使子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)風(fēng)險增加，在經(jīng)腹部手術(shù)中更為明顯，而機(jī)器人協(xié)助腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù)可大大降低這種風(fēng)險。SEAMON LG［7］比較機(jī)器人協(xié)助腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期或隱匿性Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床結(jié)果，認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌的機(jī)器人子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)可以在較重患者中完成，能縮短手術(shù)時間、住院時間，降低輸血率及開腹手術(shù)的概率。

GAIA G 等［8］研究認(rèn)為，與經(jīng)腹部手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人協(xié)助子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，除術(shù)中出血量少、患者康復(fù)快、出院早，其余圍手術(shù)期臨床結(jié)果（如血管，腸和膀胱損傷等）相似，但較常規(guī)腹腔鏡組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低。PARK HK 等［9］分析比較接受機(jī)器人輔助手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者與接受開放式手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)和生存結(jié)果，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組的3 年估計(jì)累計(jì)復(fù)發(fā)率低于開腹手術(shù)組；機(jī)器人組3 年無進(jìn)展生存率及估計(jì)5 年總生存期高于開腹組。許林莉等［10］對嚴(yán)格篩選的22篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)，達(dá)芬奇協(xié)助下的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的術(shù)中臟器損傷、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中出血量均較少且住院時間相對短，只是手術(shù)費(fèi)用高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目無明顯差異。

2 宮頸癌

在過去的一個世紀(jì)里，早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是經(jīng)腹根治性全子宮切除術(shù)，而在近數(shù)十年內(nèi)，早期宮頸癌的術(shù)式管理中添加了腹腔鏡根治性全子宮切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢，且不損害手術(shù)和腫瘤結(jié)果［11］。然而，由于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍存在視野穩(wěn)定性欠缺、震顫擴(kuò)增、人體工程學(xué)欠佳、學(xué)習(xí)曲線長及術(shù)者難以耐受長時間手術(shù)等局限性［12］，在這種時代背景下，機(jī)器人技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該技術(shù)使外科醫(yī)生能夠克服傳統(tǒng)腹腔鏡的一些限制，特別是在進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)操作時如廣泛性全子宮切除術(shù)、保留神經(jīng)的廣泛性全子宮切除術(shù)、廣泛性子宮頸切除術(shù)優(yōu)勢尤為明顯。

自2006 年成功實(shí)施第一臺機(jī)器人協(xié)助的廣泛性全子宮切除術(shù)，隨后多個研究證實(shí)了機(jī)器人輔助廣泛性全子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌是安全可行和有效的，且較常規(guī)腹腔鏡更精準(zhǔn)［13-14］。機(jī)器人輔助的廣泛性全子宮切除術(shù)較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)與開放式手術(shù)相比，術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯減少，且可進(jìn)行更為精細(xì)化的淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展和普及，費(fèi)用也將趨于合理化，但腫瘤清除的遠(yuǎn)期效果少有報(bào)道，仍需更多大樣本臨床隨機(jī)對照研究分析。

CHEN L 等［15］研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人根治性子宮切除術(shù)（Robotic radical hysterectomy，RRH）的手術(shù)時間和失血量明顯少于腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)（Lapa?roscopic radical hysterectomy，LRH），但兩種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率、總生存期和無進(jìn)展生存時間無明顯差異。KIM TH 等［16］同樣得出，RRH 和LRH 用以早期宮頸癌根治性全子宮切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但RRH 手術(shù)時間更長，可能與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。SHAZLY SA等［17］研究發(fā)現(xiàn)，RRH可能手術(shù)效果優(yōu)于LRH，RRH 具有較短的住院時間、較少的發(fā)熱和并發(fā)癥。RRH 和LRH 在術(shù)中和術(shù)后短期預(yù)后似乎是等效的?？梢缘贸瞿壳皺C(jī)器人根治性子宮切除術(shù)較腹腔鏡根治性全子宮切除術(shù)在圍手術(shù)期患病率方面有潛在優(yōu)勢，但其他方面（如遠(yuǎn)期預(yù)后）的臨床價值仍缺少支持證據(jù)，需要多臨床大數(shù)據(jù)分析。

機(jī)器人技術(shù)在關(guān)節(jié)運(yùn)動和圖像放大方面有顯著優(yōu)勢，可對膀胱和直腸的血管和自主神經(jīng)供應(yīng)進(jìn)行立體可視化，從而使神經(jīng)保留程序安全可行，明顯減少手術(shù)后遺癥的風(fēng)險，所以機(jī)器人協(xié)助保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)是治療宮頸癌的一種安全有效且更具吸引力的方法。

對于想保存生育能力的早期宮頸癌的年輕女性，根治性宮頸切除術(shù)安全有效，妊娠結(jié)局良好。RAMIREZ PT 等［18］回顧性分析了520 例接受根治性宮頸切除術(shù)的早期子宮頸癌患者，70% 成功妊娠。JOHANSEN G 等［19］對49 例接受機(jī)器人根治性宮頸切除術(shù)的早期宮頸癌患者進(jìn)行療效分析，發(fā)現(xiàn)有2例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，生殖隨訪中有21 例成功妊娠，高生育率、可接受的復(fù)發(fā)率支持機(jī)器人根治性宮頸切除術(shù)治療早期宮頸癌女性保存生育能力的有效和可行性。VIEIRA MA 等［20］認(rèn)為通過微創(chuàng)技術(shù)（腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡）進(jìn)行的根治性宮頸切除術(shù)可減少失血量并縮短住院時間，表明該項(xiàng)技術(shù)的安全性高。

3 卵巢癌

卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療包括前期手術(shù)，目的是準(zhǔn)確診斷和分期疾病，并進(jìn)行最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后進(jìn)行規(guī)范化療，必要時進(jìn)行放療。卵巢癌的分期手術(shù)傳統(tǒng)上包括剖腹探查加腹膜沖洗、子宮切除術(shù)、雙附件切除術(shù)、網(wǎng)膜切除術(shù)、多點(diǎn)腹膜活檢以及盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦科腫瘤中應(yīng)用的擴(kuò)大，腹腔鏡和機(jī)器人輔助技術(shù)被用來評估和治療宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌。微創(chuàng)手術(shù)在卵巢癌治療中的作用有：⑴顯性早期卵巢癌的評估、診斷和分期；⑵對無可見疾病的前期細(xì)胞減除手術(shù)可行性的評估；⑶晚期卵巢癌減瘤治療；⑷初次治療完全緩解患者的復(fù)查；復(fù)發(fā)性疾病的評估和腫瘤細(xì)胞減滅。然而微創(chuàng)手術(shù)在卵巢癌治療中的地位仍有待進(jìn)一步研究。

臨床上早期卵巢癌主要是指手術(shù)病理分期在Ⅰ-Ⅱ期的患者。機(jī)器人輔助手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)對明確早期卵巢癌患者的手術(shù)效果相似，且目前支持機(jī)器人手術(shù)在卵巢癌中作用的數(shù)據(jù)僅限于早期患者的病例報(bào)告和病例系列以及晚期復(fù)發(fā)患者的手術(shù)減瘤。MAGRINA JF 等［21］比較采用機(jī)器人輔助手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開腹術(shù)對接受上皮性卵巢癌的初次手術(shù)治療的患者圍手術(shù)期結(jié)局和生存率的研究，平均失血量及平均住院時間機(jī)器人輔助手術(shù)最少，開腹術(shù)最多，三種術(shù)式患者的總生存率無明顯差異。根據(jù)手術(shù)范圍、主要手術(shù)類型和手術(shù)次數(shù)對患者進(jìn)行細(xì)分和比較，與開腹手術(shù)相比，采用機(jī)器人技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的Ⅰ期和Ⅱ期患者減瘤的圍手術(shù)期預(yù)后有所改善。對于接受去瘤手術(shù)的Ⅲ期患者，機(jī)器人手術(shù)的效果并沒有比開腹手術(shù)更好。并認(rèn)為對于需要單純原發(fā)腫瘤切除或需要額外手術(shù)的卵巢癌患者，腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)比剖腹手術(shù)更可取。開腹手術(shù)對于需要進(jìn)行兩次或兩次以上手術(shù)的患者更可取，手術(shù)入路的類型不影響生存率。

4 其他婦科復(fù)雜良性疾病

4.1 子宮肌瘤機(jī)器人技術(shù)的引入擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，適用于微創(chuàng)性肌瘤切除術(shù)較復(fù)雜的病例如大肌瘤（超聲檢查肌瘤直徑＞10 cm）切除術(shù)。LEE CY等［22］研究機(jī)器人輔助手術(shù)用于大子宮肌瘤切除的臨床效果，與肌瘤＜10 cm 的患者相比，其手術(shù)時間長、圍手術(shù)期并發(fā)癥少，兩者失血量無差異。有研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)時間長，失血量、術(shù)后并發(fā)癥無明顯優(yōu)勢［23］。與開腹肌瘤剔除術(shù)相比，機(jī)器人系統(tǒng)下肌瘤剔除失血少、輸血風(fēng)險低、并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但手術(shù)時間長、成本高［24］。ARAUJO SE 等［25］比較機(jī)器人輔助、常規(guī)腹腔鏡、開腹三種手術(shù)入路的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組康復(fù)快，開腹組失血量更高，恢復(fù)相對緩慢。

4.2 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)異位部位不同可分為淺表性、卵巢（卵巢巧克力囊腫）、深部（定義為浸潤性深度＞5 mm）。深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）是一種侵入腹膜表面的結(jié)節(jié)，常發(fā)生于骶韌帶、道格拉斯囊窩、陰道、腸、膀胱及輸尿管。

子宮內(nèi)膜異位癥常導(dǎo)致組織的致密粘連和解剖結(jié)構(gòu)的異常，這是使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一個棘手問題，而機(jī)器人系統(tǒng)特有的高清3D 視頻效果，可使組織、脈管、神經(jīng)等清晰呈現(xiàn)，特別適用于一些特殊部位的內(nèi)膜異位病灶切除。許多回顧性分析表明，使用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（Robot-assisted lap?aroscopic Surgery，RAS）治療子宮內(nèi)膜異位癥安全可行，尤其對于DIE 的治療。機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人器械的靈活性及三維放大成像體系可以改善子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)后［26］。這在AUR?LANE DN 等［27］的案例報(bào)道中得以證實(shí)，機(jī)器人輔助手術(shù)治療1例道格拉斯窩和子宮陰道生殖膈的子宮內(nèi)膜異位完全浸潤雙側(cè)和尾側(cè)，直至雙側(cè)骶韌帶的患者，患者術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥。但RESTAINO S等［28］進(jìn)行的Meta 分析中指出，RAS 在治療子宮內(nèi)膜異位癥中需要比腹腔鏡手術(shù)（Laparoscopic Surgery，LAS）更長的平均手術(shù)時間，但出血量、并發(fā)癥及住院時間并無顯著差異。CHEN S H 等［29］一項(xiàng)納入4項(xiàng)研究的Meta分析也得出了相似的結(jié)論。

對于輕中度子宮內(nèi)膜異位癥，機(jī)器人輔助手術(shù)并未顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，而且由于是新興的一項(xiàng)技術(shù)且術(shù)者的熟練程度不夠，平均手術(shù)時間長且費(fèi)用高；對于DIE，可考慮應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。

5 結(jié)論與展望

機(jī)器人手術(shù)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一些局限性，用于婦科復(fù)雜手術(shù)安全可行并有效，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，在進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)中凸顯出一定的優(yōu)勢，而手術(shù)時間長，主要與因?yàn)樾g(shù)前安裝和調(diào)試及術(shù)者對新技術(shù)的熟練程度有關(guān)。對于遠(yuǎn)期預(yù)后（如五年生存率、復(fù)發(fā)率等）和患者生活質(zhì)量方面，尚需多機(jī)構(gòu)的大數(shù)據(jù)和前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)來探究。

隨著科技的發(fā)展，機(jī)器人技術(shù)通過不斷的創(chuàng)新和發(fā)展，新時代機(jī)器人必將向著更加智能、小型、價格合理等方面改進(jìn)和完善，可能提供新穎獨(dú)特的功能，如觸覺手套或細(xì)胞圖像導(dǎo)航；將熒光顯影技術(shù)引入機(jī)器人手術(shù)，可協(xié)助醫(yī)生判斷關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)、在實(shí)體臟器中確定腫瘤邊界、評估目標(biāo)組織的血液灌注等；引入柔性輸送系統(tǒng)（Flex 系統(tǒng)）則可實(shí)現(xiàn)通過非線性路徑將手術(shù)器械推進(jìn)至手術(shù)部位，從而增加操作的靈活性，突破手術(shù)范圍的局限。