姑息治療手段的倫理考量

林珂宇，張洪江

（錦州醫(yī)科大學 人文與管理學院，遼寧 錦州 121002）

姑息治療，作為一項不常出現(xiàn)于大眾視野的臨終醫(yī)療手段，常常會引起眾多倫理性非議：人們面對僅存的生命時，第一選擇難道應是不予治療，任病情肆意發(fā)展嗎？姑息治療真的可以緩解病患的痛苦嗎？諸如此類的非議層出不窮，本文將針對姑息治療所引發(fā)的典型倫理性問題進行分析，消除姑息療法帶給人們心靈的陰影，讓特殊人群可以更放心地接納姑息治療，認同其為臨終狀態(tài)時的最佳醫(yī)療方式，為我國姑息治療的發(fā)展提供倫理性解釋與支持。

一、姑息治療是否等同于放棄治療？

一位老年婦女在2020 年新冠肺炎暴發(fā)期間，因胸背劇烈疼痛并伴有低熱就診，診斷為新冠肺炎和右肺癌IV 期(雙肺、肝、骨轉(zhuǎn)移)。家庭成員要求竭盡全力治療新冠病毒，同時控制腫瘤，延長患者生命。但由于止痛藥使用不規(guī)范，病人在整個治療過程中疼痛控制不理想，出現(xiàn)了嚴重的呼吸困難、便秘、嘔吐等不良反應。因病情進展，患者雙側(cè)胸水及心包積液，胸悶、氣短、疼痛等癥狀逐漸加重，建議行姑息對癥治療。家屬反對并提出：姑息治療是否意味著放棄治療，我們是不是離死亡更近了？

1.放棄治療與姑息治療的爭辯。放棄治療的定義可謂是“因人而異”，對于健康的大眾人群而言，放棄治療僅具有著簡單的字面含義，放棄了治療而已；對于患有重病的病人家屬來說，放棄治療無異于憑借著“四字箴言”收回了與病人仍可共度的零星時光；對病人而言，放棄治療就像遞出一份死亡判決，當它貿(mào)然展現(xiàn)在自己面前時，要帶著怎樣的心情去面對它，撕碎或安靜地放在胸前，這更是一種極其復雜的選擇。醫(yī)學界認為，放棄治療是指“在患者被確診后，臨床醫(yī)師針對不可治愈的晚期患者或僅能維持呼吸心跳但生命質(zhì)量極度低劣且不能恢復意識的病人，不給予人為地延長生命的治療。[1]筆者認為，放棄治療實則圍繞著兩種特殊群體展開，一種為病情可以自行好轉(zhuǎn)或通過醫(yī)療干預得以治愈的病人，此時放棄醫(yī)療意味著通過醫(yī)方判定且家屬與患者同意終止有效的手段；另一種是對于病情嚴重不可治愈的患者，醫(yī)方通過審慎檢查判斷及依據(jù)家屬及患者本人要求而行使的終止治療的行為。而姑息治療，是一種不僅應用于臨終前的治療手段，在嚴重疾病的任何階段都能起到輔助作用，即使同樣需要患者的知情同意，它與放棄治療仍有天壤之別。世界衛(wèi)生組織對姑息治療的定義修正為：通過早期鑒定并正確評估和治療身體、心理或精神方面的疼痛和其他問題，預防和緩解痛苦，改善正在面臨與威脅生命疾病有關問題的患者（成人和兒童）及其家庭的生活質(zhì)量。姑息治療在實踐中遵循的核心原則為：患者的自主權(quán)，即尊重患者選擇；行善，即做善事，其根本出發(fā)點要有益于患者的生存質(zhì)量；非侵襲性，即治療過程中采取傷害最小的方法；公平性，即公平地使用有限的資源。[2]放棄治療與姑息治療皆屬為特殊群體在不同情況下的特殊手段，區(qū)別在于姑息治療是提供緩和治療的醫(yī)治行為，而放棄治療代表著治療的終止。若將放棄治療與姑息治療同一而論，瀕臨絕癥患者家屬同意放棄搶救的行為是否等同于姑息治療行為？對于患有慢性疾病“帕金森”的病人實施姑息治療，難道就代表著接受了“死亡洗禮”？

那些混淆了“放棄治療”和“姑息治療”的人們，實際上只是不能接受死亡和生命并存的事實。唯有接受死亡是必然的結(jié)局，才能真正思考如何減輕臨終病人的痛苦、如何照顧病人及家屬的心情，讓病人在安詳中度過生命最后一刻。

2.放棄治療與姑息治療并非等同。首先，姑息治療的“早期鑒定”是一種處于慢性疾病中所實施的鑒別手段，它的終極要義是盡早讓患方比醫(yī)生更了解自己的患病狀況，讓患者及家屬有時間去理性思考進而做出下一步醫(yī)囑；“緩解患者的痛苦”雖在字面意義上與放棄治療的含義有所混淆，但選擇放棄治療的患者實則承受著身體與心理的雙重折磨，因為當人們處于死亡的邊緣時，關注的大都是未完成的遺憾與心結(jié)，放棄治療可能會讓患者家屬陷入“過早放手”與“延長痛苦”的兩難境地之中，它并不能疏解患者內(nèi)心的紛亂，更無法替代姑息治療提高患者及家屬的生活質(zhì)量；況且，姑息治療能夠應用于病程早期，與其他旨在延長生命的治療手段一起實施，包括化療或放療，從而更好地管理疾病纏人的并發(fā)癥。姑息治療還可以賦予患者精神和心理治療的雙重診療，為患者供給積極、樂觀的生活方式，減輕終末期痛苦直至死亡。[3]于患者、于醫(yī)院，通常在談及放棄治療或者姑息治療手段時，大都是在其喪失“治療價值”的情況下，放棄治療與姑息治療的分界線在于當患方處于失去治療價值的狀態(tài)中，是否還“有計可施”，通常在這種狀態(tài)下，不代表患者就無事可做了，其實仍存在非常多的事情未完成。

在《人間世》的《中國人生死觀》一集中記錄了幾個案例。一名年輕男子，患有惡性腫瘤并伴有骨折，經(jīng)診斷無法治愈后，選擇回到家附近的二級醫(yī)院進行姑息治療，直至閉上眼睛，妻子一直陪伴在他身邊。在訪談中，妻子說：“他很快樂，好像沒有痛苦，每天的狀態(tài)都很積極，如果不是成天不工作，可能自己都忘了生病這件事?！庇捌⑽唇o予案例任何評價，只是靜靜地記錄這一切，似乎并不存在孰是孰非的問題，存在的只是每個人不同的選擇。我們只能說，當患者深諳積極性治療已對自身生命沒有任何價值時，能夠作出姑息治療的決定之勇氣是最值得我們贊頌的。不妨設想一下，若這位病人在了解自身病情后郁郁寡歡，拒絕一切醫(yī)治行為而選擇放棄治療，他的結(jié)局和真實的結(jié)局有何不同？當死亡已成為倒計時，“放棄治療”與“姑息治療”將病人引向了不同的精神世界，如何抉擇則需要結(jié)合實際情況具體分析，但可以肯定的是，案例中的年輕男性在臨終前的心情絕對不是飽含痛苦的。

一篇香港醫(yī)院管理局文章的題目與我們提出的問題不謀而合：《舒緩治療讓末期病人活得更好，積極助減身心煎熬，絕非放棄》。（姑息治療在香港稱作舒緩治療）“談死色變”是大多數(shù)人對死亡的普遍反應，無須羞愧，無須自責。面對死亡和病魔纏身，“活下去”成了心中唯一的明燈，而延命醫(yī)療則是臨終病人最寶貴的繩索。被世界稱為“近代日本預防醫(yī)學之父”的日野原重明曾說：“即使每個人‘生的時刻’已經(jīng)決定了‘死的必然’，但因‘討厭死亡寧愿選擇不出生’的人并不存在，死和生是不可分割的，沒有生就沒有死，沒有死就沒有生。領悟其內(nèi)涵，方知生和死本質(zhì)是一樣的?！闭怯捎谌藗儠r刻懷抱著對死亡無比恐懼的心理，才會將姑息治療“簡而化之”為放棄治療，細想果真如此。

二、“以人為手段延長垂死過程”真的符合患者的利益嗎？

1.生命倫理角度的利益權(quán)衡。以晚期腫瘤病人為例，就當前醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀來看，他們是治療無望的、要忍受病痛及治療手段雙重折磨的一類人。對于一般的家庭而言，一些人寧愿“砸鍋賣鐵”也選擇繼續(xù)醫(yī)治?！缎⒔?jīng)·開宗明義章》中闡明：“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也?！敝袊男⑽幕畹俟蹋H情的紐帶注定了在面對患病子女/父母時的難舍、難斷、難離，有一絲希望也要盡萬分努力，至于病人的意愿，可能往往會被忽視。無論晚期腫瘤患者在年輕時活得多么意氣風發(fā)，治療時往往會被折磨得毫無生命尊嚴可言，而病人本身對于生命的看法卻通常不會受到家人的理解與尊重。家屬通常會想當然地認為：他還小/年紀大了，并不懂。家屬常懷著一廂情愿的愛，美其名曰“都是為了你好。”很多西方國家存在著死亡教育，有宗教信仰，有法制化的安樂死。縱使心中有千般萬般不舍，也能與親朋好友歡快地相聚一場，追憶往事，彼此告別之后悄然離去，基于社會及文化背景的差異，我們很難做到這一點?？晌覀冋娴膽摲此?，“一廂情愿”后的結(jié)果，是病人自己想要的嗎？《Being Motal》的作者在書中提到，使用機械呼吸機、電除顫、胸外按壓或在臨死前入住監(jiān)護室的末期腫瘤患者，其生命最后一周的質(zhì)量要比不接受這些干預措施的病人差很多。姑息治療這種不以治愈疾病為目的，而是著重考慮如何幫助患者享受當下最充分生活的治療方式，在有效緩解疼痛的同時不僅能夠保持患者頭腦的清醒，還可以使患者有尊嚴地度過人生最后一段時間，這種絕妙的治療方式有何不可呢？

以上一章首先出現(xiàn)的案例為例，該老者經(jīng)受著新冠及肺癌的雙重折磨，當靶向治療效果無益時，延命治療手段就真的符合患者及家屬的利益，真的有利可循嗎？現(xiàn)如今，延命醫(yī)療為病房普遍應用，結(jié)果不僅使病人面臨無法忍受的痛苦，家人飽受煎熬的噩夢都將由此開始。在痛苦纏身的患者身上所實施的技術性干預不僅延長了其生命的長度，更是延長了其“死亡的時間”。很多患者及其家屬被技術醫(yī)療的陷阱所禁錮，將僅剩的生命交給技術處理，荒誕地認為只要錢到位，技術便可挽回無可救藥的現(xiàn)實，殊不知，對于醫(yī)方和患方而言，這都是一項“西西弗斯”的工作。

不難發(fā)現(xiàn)，一股濃厚的“效用主義”風氣常彌漫于病房，尤其是重癥病房之中，幾乎所有家屬都會跟醫(yī)生說“請一定救活我的家人”，但很少有人說“請你讓我的家人舒服一些。”這與倫理學的效用主義緊密地貼合了，即行為本身的正確性根據(jù)行為結(jié)果的好壞來判斷，從某種意義上說，這種行為似乎并未顧及人的尊嚴，在康德的義務論中得以體現(xiàn)?？档抡J為，人人都擁有同等的道德尊嚴，最慷慨的愛國者和最吝嗇的守財奴、最勇敢的英雄和最可憐的懦夫都擁有同等的尊嚴，當然對生命質(zhì)量論而言則是兩說的（在下一節(jié)會予以論證）。當代倫理學者多納根對于康德主義原則是這樣敘述的：“決不允許不把每一個人，自己或他人，當作理性動物來尊重。在醫(yī)生奉患者家屬之命為器官極度衰竭、僅憑借呼吸機生存的新冠患者實施冰冷無望的延命治療時，其首要利益是延長患者的生命，但這并未考慮到患者遭受的痛苦與奄奄一息的尊嚴，若單從效用主義的角度去考量延命醫(yī)療，“救人”似乎是失之偏頗的。

在《流行病學》一書中，希波拉底最具代表性地提出：“對于疾病，要養(yǎng)成做兩件事的習慣——幫助，或至少不傷害。”不傷害并不等于要無條件地維持生物性生命，也不要求啟動或繼續(xù)治療而不管病人的疼痛、痛苦和不適。由此，如何合理地權(quán)衡福利與負擔就顯得尤為重要了。筆者建議，在被重大疾病壓制的患者面前，治療與否可以通過參考權(quán)衡過后的福利與負擔來決定，即我們把受益的幾率和數(shù)量與可能的負擔進行權(quán)衡來分析治療是否存在過度或無效。因為在進行大部分的醫(yī)療決策時，醫(yī)方會不可避免地考慮到患方的受益期望，這導致在可能并沒有實施治療義務的情況時，進行了過度的醫(yī)療措施（常會對患方造成傷害卻沒有補償效益）。美國法院曾強調(diào)，有必要通過權(quán)衡福利和負擔來確定總體效益。很多時候，姑息治療可以棲身為絕癥患者的最優(yōu)之選，正是因為它在盡可能地減輕患方多方面負擔的同時又兼顧了患者的合理化期望。美國健康與人類服務部曾經(jīng)提出了一個規(guī)則:“提供基本的營養(yǎng)、液體以及日常護理，是人類尊嚴的基石，而不是醫(yī)療判斷中的一個選項?！蔽覀冃枰?，復雜又昂貴的治療并不是義務性的，即使負擔巨大，治療也是可選擇性的。

2.現(xiàn)代醫(yī)療科技的濫用效應——與醫(yī)療說“不”。當代科學技術發(fā)展突飛猛進，人類對高新技術的依賴也日趨加重，當醫(yī)療技術作用于人類身體時，常常會忽略甚至危及人類自身的生命質(zhì)量與尊嚴，這里出現(xiàn)了一個吊詭現(xiàn)象，[4]人們既認同自然規(guī)律，認為人類終有一死，但似乎人類又無感于死亡的最終結(jié)局，在死亡面前“殘喘”而放棄了活的尊嚴與生的意義?？萍嫉哪芰εc治愈性毋庸置疑，但不當?shù)厥褂蒙踔翞E用很可能令本就脆弱不堪的特殊患者們（癌癥晚期、垂死患者等）更快地徘徊于死亡邊緣。日野原重明先生曾說，要把醫(yī)學當作一門藝術來看待，音樂也好，繪畫也罷，其中蘊含的嫻熟技藝皆是需要長時間持續(xù)努力才能獲得提升，音樂與繪畫藝術描繪了人類的情感，無論是善良、悲傷還是愛都會深深感染聽到或者看到這些藝術作品的人，醫(yī)療與此類似，雖然醫(yī)學發(fā)展日新月異，但也如其他科學一樣，并非無所不能，現(xiàn)代醫(yī)療面對很多疾病時同樣會束手無策，無法將患者從疾病、傷痛中徹底解放出來。研究表明，當醫(yī)生作為一個“傾聽者”站在患者的角度，問診時面帶誠懇的微笑，傾聽患者的真實訴求，即便同樣伴隨著冰冷的儀器治療，患者的疼痛和愁苦也會得到大大的減輕。中醫(yī)的治療方法講究“望、聞、問、切”，對于患有慢性疾病及無法治愈的病人，醫(yī)方若可以做到以減輕患者痛苦為期“望”、不對患者真實情況充耳不“聞”，以患者為中心，切實應對患者的“問”詢以及給予患者合理化關“切”，那么以病痛為伴的患者將不再束手無策，從而也會更坦然地面對自己的疾病。魯?shù)婪颉げ╈`·泰斯勒在創(chuàng)建圣路加國際醫(yī)院時提出這樣的理念：圣路加國際醫(yī)院不是治療疾病的場所，而是用愛療愈患者痛苦的所在。任何醫(yī)院都不應將全部希望寄托于高新的醫(yī)療器械上，而應以關愛為引、以全心全意治療為依，給予患者“望”“聞”“問”“切”，更好地治愈患者的傷痛。

科技悲觀主義認為，科學與技術的結(jié)合變成技術——科學，成為位居于主導社會的中心地位，但是倫理和科學問題的分離可能會使科學變得致命。筆者認為，我們應該對科學技術抱以中性態(tài)度，在科技決定經(jīng)濟的大時代，在我們有權(quán)利去決定如何活下去的年代，我們不再是“不得已而為之”的群體，合理地運用科技，將科技與自身情況相結(jié)合，從而進行全方位的考慮，再去決定如何應用才是正解。生是偶然，死是必然。綜合而言，所謂“救命”的治療無論是在決定上還是道德上都是可選擇性的。對于患者而言，真正的最佳利益絕不是無意義或無效的治療，運用理智的頭腦全方位地權(quán)衡總體利益、福利與負擔以及科技與生命才是最優(yōu)選擇。當然，姑息治療的實施一定要具體問題具體分析，不同情況區(qū)別對待。

三、姑息治療與生命價值論的關系

如何為僅存的生命賦予意義，許多學者引入姑息治療的手段進行分析和實施，但實踐中卻產(chǎn)生了疑問——姑息治療難道不是對生命價值的一種慢性的泯滅嗎？由此，應特別強調(diào)生命質(zhì)量判斷在確定延命治療時的選擇性與義務性以及可能出現(xiàn)的相關問題。

1.延命治療的選擇性與義務性分析。似乎，當一個人被定義為“患者”，他就理應像流水線的產(chǎn)物一般，接受一個又一個的治療方案，卻忘記了“患者”在成為“患者”的前后，都是一個完整的人，都有其內(nèi)在的需要和人生的目標。實則，在瀕臨死亡的病人面前，責任不是由提供延長死亡過程的治療義務來決定的，而是由為瀕臨死亡的患者提供合理的關懷義務來決定的，因此，治療與不治療是選擇性的。治療的選擇性與義務性代表著實施一項醫(yī)療行為的強制性與非強制性，即是依據(jù)自身情況可以選擇實施與否還是根據(jù)道德或法律強制實施進行。生命的存在意味著價值的存在，生命的價值論將人們引向了錯誤的方向——治療對病人就是有利的，不治療就會對病人的生命價值產(chǎn)生威脅。現(xiàn)如今，人們對于生命的價值和有質(zhì)量的生命常常含糊不清，但我們需要分清的是：個人生命的質(zhì)量與個人生命之于他人的價值。最常見的案例：窮苦的年輕夫婦為了拯救先天性缺陷的新生兒不惜變賣一切家當。當生命的質(zhì)量與耗費的社會資源及無法承擔的重擔不成正比時，個人的生命質(zhì)量又將價值何在？很多人可能會對此產(chǎn)生辯駁：怎能將神圣的生命與金錢作比較，這本身就不是對等的。正是因為它的不可比擬性，我們才需要對福利與負擔進行合理化的衡量，從而限制生命質(zhì)量的判斷，同時避免關于個人偏好或社會價值的偏頗性說辭?；颊呒盎颊呒覍倏梢赃\用有限生命質(zhì)量論，結(jié)合醫(yī)學的判斷，合理決定延命治療是選擇性的還是義務性的，以進一步?jīng)Q定姑息治療的引入與否。

2.姑息治療引出的道德滑坡問題。將姑息治療應用于實踐，極有可能引發(fā)道德滑坡等相關問題，例如，因金錢產(chǎn)生的醫(yī)療技術濫用問題、協(xié)助死亡抉擇的濫用問題等。以開頭出現(xiàn)的案例為模板加以極端的變化：患者家屬因某些特殊情況急需用錢，而患者的傷亡保險恰好可以彌補用錢的缺口，患者家屬在知曉患者命不久矣后，采用姑息治療的方式使患者安度晚年（目的卻是加速患者死亡）。在醫(yī)方對詳細情況不知情的前提下，對于患者家屬采納的姑息治療意見，醫(yī)方雖有幫助實施治療的義務，但是在全部知情的情況下，醫(yī)方也應當如此嗎？

可見，由醫(yī)生干預而引起死亡或協(xié)助死亡的實踐與決策存在著被濫用的風險，這意味著家屬選擇性的治療在某些特殊情況下會造成對患者生命的傷害與褻瀆。在社會中，存在患病老者及先天性殘疾的新生兒需要大量公共資源的現(xiàn)象，當社會對這些特殊人群的存在表示不屑與歧視的態(tài)度時，道德滑坡現(xiàn)象就更有說服力了。捫心自問，當一個新冠患者站在你面前，即便有著嚴密的防護措施，你愿意與他交談或握手嗎？在社會的壓力下，去堅持自身的信仰與道德觀念顯得尤其困難。道德中反對人們直接或間接性致使他人生命受到傷害的原則，并非是一個個孤立的島嶼，他們是保護著尊重人類生命規(guī)則的一整片群島，被孤立的島嶼越多，群島就極其容易遭到破壞。因此，如果我們僅僅關注規(guī)則性的改變與說辭，而忽略真正意義上的態(tài)度的改變，那么固執(zhí)的規(guī)則將會腐蝕掉尊重生命的一般態(tài)度。

我們常常期盼醫(yī)方在任何情況下都可以促進患方福利，但我們卻并未深刻地探究過福利的意義。剝絲抽繭，患方的真正利益應該出自患者還是出自患者家屬，如果道德判定家屬的極度自私將受到道德譴責，醫(yī)方是否還應提供給患者所需的醫(yī)療救助，醫(yī)生的抉擇也充滿了艱難。關于醫(yī)療行為道德滑坡的問題至今還沒有明確的法律加以規(guī)定和限制，但“打法律擦邊球”的行為一定是受到人民深深譴責的。各方面的論證都是推測性的，盡管我們不能解決這些問題，但我們可以堅定本心，道德是桿秤，應存在于每個人心中。

3.姑息治療是生命價值的延續(xù)。“天地之性，人為貴”（《孝經(jīng)·圣治》）。古代哲學家認為，人作為生命的承載體，其存在本身就富有價值，價值是之于自身的存在，由此衍生出人性。不免有人質(zhì)疑：當一個人的所作所為被他人判定為有價值時，不正可以證明人的價值是之于他人而存在的嗎？即人與人之間才會產(chǎn)生價值?！吧鼨?quán)者，不受他人妨害，而對于生命之安全，享受利益之權(quán)利也”。[5]有一個很簡單的說法可以推翻這一論點：一個富豪時常救濟窮人，大家都認為他對社會做出了貢獻，是一個很有價值的人，突然有一天他變得一貧如洗不再有能力資助他人，他的價值性就隨之消失了嗎？很顯然這里所體現(xiàn)的價值而非價值本身，可以判定他的行為對社會而言是有利的，具有社會性，即他的存在并不是道德上的強制也不是普遍性的責任，他只是出于自身能力及道德思想與覺悟而產(chǎn)生的行為，因此，筆者贊同價值性是人類從出生開始就被賦予的這一說法。[6]既然人自出生便具有價值，那么何種行為會對價值產(chǎn)生影響，一向以“醫(yī)人心”著稱的姑息治療又是否會為生命價值帶來不良影響呢？這里我們只討論后者。

我國姑息治療的發(fā)展向來比較緩慢，大多數(shù)醫(yī)療資源都集中在治愈性治療上，僅有1%的人可以享受到姑息治療服務，并且大多數(shù)臨終關懷機構(gòu)都集中在上海、北京等大城市。我國姑息治療的排名雖靠后，但政府在姑息治療的政策方面已經(jīng)出現(xiàn)了歷史性的轉(zhuǎn)變，開始制定相關的政策，公眾對于姑息治療的認知情況也有了相對的提升，這也在一定程度上證明了之于我們國家，姑息治療的發(fā)展是有前瞻性的，有著極大的進步空間。