創(chuàng)設(shè)醫(yī)療合同制度 重塑醫(yī)患關(guān)系

杜亞軍

（中南大學(xué) 法學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410083）

一、問題的提出

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在向深水區(qū)邁進(jìn)，在此之時(shí)，利益格局發(fā)生深刻變化，醫(yī)患之間矛盾沖突時(shí)有發(fā)生。在2019 年末2020 年初的新型冠狀病毒肺炎疫情中，醫(yī)患關(guān)系較為融洽，全社會(huì)掀起了尊醫(yī)敬醫(yī)風(fēng)潮。然而在此期間，仍然發(fā)生了幾起惡性殺醫(yī)、傷醫(yī)事件，這表明醫(yī)患關(guān)系并不和諧。

醫(yī)療糾紛的多發(fā)、頻發(fā)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重大阻礙。我國(guó)建立了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理機(jī)制。2019 年12 月28 日，第十三屆全國(guó)人大常委會(huì)通過了《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，至此我國(guó)有了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一部基礎(chǔ)性、統(tǒng)領(lǐng)性法律。其中第96 條規(guī)定：“國(guó)家建立醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理機(jī)制，妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)療秩序?！鄙纤莸?018 年6 月20 日，國(guó)務(wù)院通過了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，以行政立法的形式明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛預(yù)防的原則與具體措施，并且完善了醫(yī)療糾紛處理的原則、途徑和程序，從鑒定標(biāo)準(zhǔn)程序、專家?guī)斓确矫娼y(tǒng)一規(guī)范了訴前醫(yī)療損害鑒定活動(dòng)。此外，該條例對(duì)醫(yī)患的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，如第16 條規(guī)定擴(kuò)大了患者可以復(fù)制查閱資料的范圍，較好地保護(hù)了患者權(quán)益。

目前而言，我國(guó)醫(yī)療糾紛的處理方式主要是行政處理、民事訴訟以及近年來各地逐漸開展的第三方調(diào)解，主要適用法律是《民法典》 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。除《民法典》外，兩部條例均規(guī)定了行政處理的手段。衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)用行政法的手段規(guī)制管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生并無不妥。然而，醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)方與患者為主體的人群在醫(yī)療實(shí)踐過程中所建立的相互關(guān)系，實(shí)際上是私法關(guān)系。有學(xué)者指出，如果繼續(xù)用行政法的手段規(guī)制醫(yī)患關(guān)系，這樣既不能應(yīng)對(duì)社會(huì)轉(zhuǎn)型期復(fù)雜的利益分割，也不能重建醫(yī)患信任，反而可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步異化。[1]此外，兩部條例均為行政法規(guī)，法律位階低于人大及其常委會(huì)制定的法律，在面對(duì)上位法時(shí)可能產(chǎn)生失聲現(xiàn)象，無法應(yīng)用到具體的裁判中。但如果適用《民法典》中關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的僅僅11 個(gè)條文應(yīng)對(duì)繁雜的醫(yī)療活動(dòng)，這顯然是不夠的。

構(gòu)建和諧、良好的醫(yī)患關(guān)系需要正視醫(yī)患雙方的平等法律地位，避免醫(yī)方居高臨下的狀態(tài)，此時(shí)就需要對(duì)醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)加以厘清。醫(yī)方的權(quán)利義務(wù)零散地規(guī)定在不同位階的法律中，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《民法典》 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》《中醫(yī)藥條例》等。[2]然而，一直以來，在醫(yī)療過程中患者被視為弱勢(shì)的一方，對(duì)于其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)，在我國(guó)的法律法規(guī)中沒有系統(tǒng)規(guī)定，只是零散地出現(xiàn)在不同位階的法律條文里，如《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第20 條規(guī)定了患者有遵守醫(yī)療秩序的義務(wù)。這種現(xiàn)象不利于患者履行醫(yī)療義務(wù)，不利于醫(yī)療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也難以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

總之，現(xiàn)行法律法規(guī)對(duì)于塑造良好的醫(yī)患關(guān)系力有不逮。筆者試圖通過探討創(chuàng)設(shè)醫(yī)療合同制度對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行重塑。陳云良教授指出，當(dāng)今世界醫(yī)療服務(wù)糾紛多發(fā)，明晰醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)成為現(xiàn)實(shí)需要，醫(yī)療合同有名化正在逐步成為共識(shí)。國(guó)際上很多國(guó)家都在采取合同法的形式來保障患者的契約權(quán)利。[3]劉炫麟教授認(rèn)為，在《民法典》中增加醫(yī)療合同是彌補(bǔ)患者權(quán)利分散性規(guī)定的需要，也是醫(yī)療糾紛處理私法救濟(jì)體系完善的需要。[4]上述觀點(diǎn)都點(diǎn)出了醫(yī)療合同的積極作用，其旨?xì)w也在構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。然而《民法典》的修訂中并沒有增加醫(yī)療合同，不得不說是一種遺憾。

二、醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)探討

1.醫(yī)患關(guān)系的民事法律關(guān)系與行政法律關(guān)系之辯。醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)學(xué)界并無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，造成醫(yī)患雙方角色模糊不清，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)的規(guī)范以及醫(yī)療糾紛后續(xù)處理造成了難題。在學(xué)界，一般認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系論性質(zhì)應(yīng)該是民事法律關(guān)系，但也有學(xué)者如胡曉翔等認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系具有行政法律關(guān)系的特征。[5]持有相同觀點(diǎn)的學(xué)者們的理由是醫(yī)患雙方的角色定位中關(guān)系并不平等，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療服務(wù)供給的法定機(jī)構(gòu)，被歸類為“事業(yè)單位”。在司法實(shí)踐中，將事業(yè)單位作為行政法主體早已不鮮見，如同屬事業(yè)單位的公立學(xué)校早已根據(jù)《中華人民共和國(guó)教育法》《中華人民共和國(guó)高等教育法》等法律法規(guī)的授權(quán)，成為司法實(shí)踐中公認(rèn)的行政主體。[6]具有行政法主體地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者是不對(duì)等的。隨著基本醫(yī)療回歸公益屬性，其所提供的服務(wù)大多數(shù)被定義成公共產(chǎn)品，醫(yī)患關(guān)系符合行政法律關(guān)系的特征。

上述理由并不能讓人信服。盡管醫(yī)患雙方在醫(yī)療實(shí)踐中具有不平等的地位，但這種不平等主要來源于醫(yī)患雙方所掌握的專業(yè)知識(shí)的不對(duì)稱，因而不能據(jù)此認(rèn)定雙方當(dāng)事人具有法律地位上的不平等。梁慧星教授曾在《南方周末》上撰文指出：當(dāng)事人一方利用自己在知識(shí)和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。行政法律關(guān)系中強(qiáng)調(diào)的行政主體與行政相對(duì)人的不對(duì)等，主要有三個(gè)特點(diǎn)：行政主體單方可以決定行政法律關(guān)系的形成、變更和消滅，行政主體具有可以直接決定對(duì)行政相對(duì)人實(shí)施行政強(qiáng)制措施的權(quán)力以及行政主體在行政法關(guān)系中依法具有行政優(yōu)益權(quán)。但醫(yī)患關(guān)系的特征并不符合上述三種情況。首先，醫(yī)方無法單方?jīng)Q定醫(yī)患關(guān)系的形成、變更和解除，因?yàn)獒t(yī)方無法強(qiáng)行給人治療（即使是精神病強(qiáng)制醫(yī)療，那也是得到了法院的授權(quán)）或單方面決定放棄治療。其次，在一般醫(yī)療行為中，并無醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制措施之情形。在新冠肺炎疫情中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的隔離患者等措施為取得抗擊疫情全面勝利奠定了基礎(chǔ)。據(jù)《傳染病防治法》 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)傳染病患者采取隔離、檢查、治療等措施，這似乎是賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制措施的權(quán)力。需要注意的是，在《傳染病防治法》第39 條中仍然規(guī)定：“拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施?！庇纱丝梢?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有強(qiáng)制性隔離的能力，也不具有采取強(qiáng)制措施的能力。在現(xiàn)代國(guó)家中，公共衛(wèi)生是典型的國(guó)家義務(wù)。大型傳染性疾病，是單個(gè)個(gè)人所無法預(yù)測(cè)和避免的，這就需要政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)來解決。[3]筆者認(rèn)為，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域和一些基本醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受政府的委托代替政府承擔(dān)這一義務(wù)，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)為行政委托關(guān)系，而行政委托關(guān)系不發(fā)生行政主體資格的變化。[7]政府提供了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并且通過強(qiáng)制手段促使患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成診療關(guān)系，本質(zhì)上還是政府與公民的關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是“代理人”角色，并不能據(jù)此否認(rèn)醫(yī)患之間不存在平等的法律關(guān)系。因此，在此種境遇下，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因診療行為產(chǎn)生的關(guān)系仍是民事法律關(guān)系。近年來，我國(guó)進(jìn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革使多元辦醫(yī)格局穩(wěn)步推進(jìn)，《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》賦予了民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的法律地位。因此，越來越多的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以被歸類為“事業(yè)單位”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將進(jìn)一步喪失作為行政主體地位的合法性。

醫(yī)療行為是醫(yī)患雙方基于平等的法律關(guān)系進(jìn)行意思自治的結(jié)果，也是醫(yī)患之間產(chǎn)生法律關(guān)系的基礎(chǔ)。近十年來，我國(guó)在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域取得了豐碩的成就。我國(guó)公民比以往任何時(shí)候都有機(jī)會(huì)接觸到醫(yī)療信息。然而，這種碎片化的信息容易讓患者對(duì)醫(yī)療產(chǎn)生誤解，暫時(shí)性地加劇了醫(yī)患之間的矛盾沖突，這種情況正在逐漸侵蝕以往的以醫(yī)生為權(quán)威的醫(yī)患相處模式。醫(yī)患信任變得更加重要。醫(yī)患之間以平等關(guān)系為基礎(chǔ)，相互合作，相互信賴，治愈疾病是醫(yī)患雙方共同的愿望?；颊邊⑴c醫(yī)療活動(dòng)，具有自主決定權(quán)，而醫(yī)方充分尊重患者各種合法權(quán)益。由此看來，在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患雙方是平等的，醫(yī)患關(guān)系也就具有了民事法律關(guān)系的屬性。此外，一旦患者受到醫(yī)療損害，將按照《民法典》的規(guī)定行使私權(quán)救濟(jì)的途徑，醫(yī)患之間更是涉及了健康權(quán)、隱私權(quán)、診費(fèi)請(qǐng)求權(quán)等民法規(guī)范。綜上所述，筆者認(rèn)為，民事法律關(guān)系說更為合理。

2.從合同視角看醫(yī)患關(guān)系。從形式上來看，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)是一種患者付費(fèi)，而醫(yī)方負(fù)有合理診療義務(wù)的平等的契約關(guān)系。那么醫(yī)患關(guān)系從掛號(hào)、收費(fèi)就開始了。此后進(jìn)行的一系列診療行為，醫(yī)患雙方均處于平等的法律地位?；颊咦鳛槊袷轮黧w,享有行使民事權(quán)利的自我決定權(quán),即患者有權(quán)依照自身意愿支配自己的民事權(quán)利。[8]患者可以決定選擇哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以選擇進(jìn)行哪些醫(yī)療項(xiàng)目。經(jīng)過患者自主決定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的合意而形成契約，后續(xù)的醫(yī)療活動(dòng)隨之而展開。盡管由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性決定了其不能選擇患者，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定程度上也有自主性，比如與患者對(duì)于進(jìn)行何種醫(yī)療手段而進(jìn)行磋商。

在一些特殊情況下（如患者突然昏迷），醫(yī)生行使醫(yī)療救治權(quán)時(shí)并未與患者進(jìn)行溝通，也無需取得患者的知情同意，自然也就無法在診療前達(dá)成合意，看似這部分醫(yī)療行為不具有合同的屬性。《民法典》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)授予了醫(yī)生緊急救治權(quán)，這無疑與患者的自決權(quán)、知情同意權(quán)相悖。但基于生命健康的神圣性，立法一定程度上限制了患者的自主決定權(quán)和知情同意權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急狀態(tài)下進(jìn)行緊急救治已經(jīng)成為了一種法定義務(wù)。筆者認(rèn)為，在患者進(jìn)行掛號(hào)、撥打急救電話、進(jìn)入到病房時(shí)，就可以視為訂立醫(yī)療合同的一種方式，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要履行其緊急救治義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治行為促使合同成立。醫(yī)生個(gè)人在院外實(shí)施的救助行為則屬于無因管理，《民法典》合同編將無因管理視為了一種準(zhǔn)合同行為。那么，從各種醫(yī)療的場(chǎng)景來看，醫(yī)患關(guān)系更是一種合同關(guān)系。

綜上所述，將醫(yī)患關(guān)系視為合同關(guān)系有其合理之處。認(rèn)可醫(yī)患關(guān)系為合同關(guān)系帶來的優(yōu)點(diǎn)，將在后文予以闡述。

三、醫(yī)療合同的法律構(gòu)建

1.醫(yī)療合同概念及立法現(xiàn)狀。醫(yī)患之間是合同關(guān)系，應(yīng)有醫(yī)療合同之存在。目前在立法上，醫(yī)療合同以無名合同的形式存在，故此學(xué)界對(duì)其概念、內(nèi)容、效力等沒有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。王利明教授認(rèn)為，醫(yī)療合同也稱醫(yī)療服務(wù)合同是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間訂立的，一方提供診療服務(wù)，另一方支付醫(yī)療費(fèi)用的合同。[9]然而，醫(yī)療服務(wù)合同中的服務(wù)模式不等同于普通服務(wù)行業(yè)，具有更高的專業(yè)性與風(fēng)險(xiǎn)性，其合同內(nèi)容也不同于一般的服務(wù)合同?；踞t(yī)療服務(wù)具有公益屬性，目的是保障人民群眾健康權(quán)。公民參與到醫(yī)療中被描述為“花錢買服務(wù)”，有挫傷醫(yī)護(hù)人員積極性之嫌。因此在表述上直接忽略服務(wù)二字，直接稱為醫(yī)療合同即可。醫(yī)療合同按合同目的的不同可以分為治療性質(zhì)的醫(yī)療合同和非治療性質(zhì)的合同，后者如輔助生殖技術(shù)合同、健康檢查合同以及醫(yī)療美容合同，這種醫(yī)療合同一般不以傳統(tǒng)意義上的治療為目的，而是通過使用成熟的醫(yī)療技術(shù)手段滿足患者對(duì)于更高層次健康的追求，在使用的醫(yī)療技術(shù)上沒有較大的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)。

2011 年2 月18 日，最高人民法院重新修訂通過的《民事案件案由規(guī)定》第120 條案由之三明確規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)合同可作為法院受理的民事案由。然而我國(guó)現(xiàn)有法律體系中，并未直接規(guī)定醫(yī)療合同，以“醫(yī)療合同”為案由進(jìn)行起訴存在實(shí)質(zhì)上的困難。在學(xué)術(shù)界，不同的學(xué)者對(duì)醫(yī)療合同是否需要有名化存在一定分歧，梁慧星教授領(lǐng)銜編撰的《中國(guó)民法典草案建議稿》在第四編（合同）第五十四章規(guī)定了醫(yī)療合同。[10]但王利明教授領(lǐng)銜編纂的《中國(guó)民法典學(xué)者建議稿及立法理由》在合同編中卻未將醫(yī)療合同納入。[11]自《民法典》通過以后，可以看到立法者也將醫(yī)療合同排除在有名合同之外。

2.醫(yī)療合同制度的法律構(gòu)建。現(xiàn)階段，醫(yī)療合同并非一個(gè)典型合同，其適用需要參考其他合同類型。由于醫(yī)療活動(dòng)的高度專業(yè)性和醫(yī)療過程的風(fēng)險(xiǎn)性注定醫(yī)療合同不同于普通貨物買賣合同和服務(wù)合同。韓世遠(yuǎn)教授認(rèn)為，醫(yī)療合同屬于委托合同的一種具體形式。醫(yī)療合同糾紛的處理，原則上可以適用合同法關(guān)于委托合同的規(guī)定。[12]醫(yī)療行為所關(guān)注的是患者的健康和生命權(quán)益，這與一般的商業(yè)利益和民事權(quán)益有所不同，并且在利益衡量上處于優(yōu)先級(jí)。筆者認(rèn)為，醫(yī)療合同的訂立、內(nèi)容、特殊義務(wù)安排、合同解除等方面的規(guī)定不能完全照搬現(xiàn)有的服務(wù)合同、委托合同、承攬合同等典型合同的規(guī)則。因而有必要將醫(yī)療合同有名化處理，但就未盡事宜可以留有類推適用委托合同相關(guān)規(guī)范的余地。構(gòu)建醫(yī)療合同制度意味著在下次《民法典》修訂之際設(shè)置一個(gè)新的合同類型即醫(yī)療合同，與其他類型的合同一樣，分析醫(yī)療合同也應(yīng)當(dāng)從主體、內(nèi)容上進(jìn)行，但需要基于醫(yī)療的特殊性，應(yīng)當(dāng)凸顯醫(yī)療合同獨(dú)特的特點(diǎn)而又區(qū)別于其他類型的合同。

第一，醫(yī)療合同的訂立主體。醫(yī)療合同的訂立主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者。雖然患者在醫(yī)療過程中直接與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行接觸，但在我國(guó)醫(yī)療體系中，醫(yī)務(wù)人員并不是以個(gè)人身份行醫(yī)而是代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療活動(dòng)，因此醫(yī)療合同的訂立主體之一自然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)務(wù)人員。據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第3 條的相關(guān)規(guī)定，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有十四類，其中醫(yī)院、婦幼保健站、村衛(wèi)生室、診所是典型代表。

第二，醫(yī)療合同的客體。醫(yī)療合同的客體是診療行為，且方式主要為作為，一些診療行為以不作為的方式進(jìn)行，如安寧療護(hù)中的姑息醫(yī)療手段。在醫(yī)療合同中，一般情況下診療行為不能依據(jù)私法自治而展開（醫(yī)療美容、輔助生殖、健康檢查等醫(yī)療行為醫(yī)方可以根據(jù)患者的需求進(jìn)行操作），而是需要執(zhí)行相應(yīng)的診療規(guī)范。從醫(yī)學(xué)的定義上來看，診療規(guī)范一般是指國(guó)家衛(wèi)生行政部門以及全國(guó)性的行業(yè)學(xué)會(huì)制定的，對(duì)診療活動(dòng)的程序以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定的具有可操作性的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、防治標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn)等。這種規(guī)范不僅包括制定的、成文的書面規(guī)范，還包括在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員都遵守的不成文的做法。不管是在醫(yī)療實(shí)踐中，還是在法律實(shí)踐中，診療規(guī)范的重要性都不言而喻，反映了在當(dāng)下社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下與科技水平下的平均醫(yī)療水平，對(duì)醫(yī)療效果、醫(yī)方是否出現(xiàn)醫(yī)療過錯(cuò)具有評(píng)判作用。因而，診療規(guī)范應(yīng)當(dāng)視為是醫(yī)療合同的法定條款，是醫(yī)方應(yīng)當(dāng)遵守法定的義務(wù)，如果醫(yī)方違反相應(yīng)的診療規(guī)范并造成了損害，應(yīng)當(dāng)視為違約。

第三，醫(yī)療合同的內(nèi)容。醫(yī)療合同的內(nèi)容是指在醫(yī)療合同訂立和履行過程中，雙方當(dāng)事人彼此承擔(dān)的具體權(quán)利和義務(wù)。在醫(yī)療合同中，雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)不完全來源于雙方當(dāng)事人的意思自治，其中一些來自于法律規(guī)定。如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)醫(yī)生的義務(wù)權(quán)利的規(guī)定，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)患者權(quán)利義務(wù)的規(guī)定。這些規(guī)定可以完全轉(zhuǎn)化為醫(yī)療合同的內(nèi)容，且不允許當(dāng)事人對(duì)其進(jìn)行變更。法律沒有規(guī)定之處，則可適用意思自治原則。需要注意的是，雖然在醫(yī)療合同中，醫(yī)患雙方的法律地位是平等的，但是醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)是不對(duì)等的，主要是因?yàn)獒t(yī)方相比于患者而言具有技術(shù)、信息上的優(yōu)勢(shì)地位，這就對(duì)醫(yī)方提出了更高的要求。

第四，醫(yī)療合同的訂立方式。一般情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式掛牌開業(yè)起，就等同于向社會(huì)公眾發(fā)出了醫(yī)療“邀約”，這類似于商店開門營(yíng)業(yè)并把特定商品標(biāo)價(jià)擺上貨架意味著出售。患者前來就診，則屬于“承諾”，就可促成醫(yī)療合同的成立。但是，也有學(xué)者指出，當(dāng)醫(yī)師就其建議之治療方案沒有盡到說明義務(wù)時(shí)，病人仍是在資訊不充分的情況之下同意，此種同意并不生同意之效力，故也就沒有達(dá)成協(xié)議，契約實(shí)際沒有成立。[13]醫(yī)療過程既包括患者采取掛號(hào)或者其他方式與醫(yī)生間展開互動(dòng)的行為，也包括后續(xù)的診療行為。盡管患者在某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診，也并不意味患者具有接受特定診療行為的義務(wù)。故醫(yī)療合同從患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開互動(dòng)的時(shí)候就已經(jīng)訂立，而訂立后合同是否繼續(xù)存在或履行，則是之后的事情了。醫(yī)療合同的訂立也是多次的，每一個(gè)醫(yī)療階段都可能需要重新訂立合同；患者掛號(hào)就診是一個(gè)醫(yī)療合同，如果患者就診以后不接受醫(yī)方的治療方案，沒有采取進(jìn)一步的措施，那么該合同到此就完成了；如果接受后續(xù)醫(yī)生的方案采取治療措施，那么醫(yī)療合同繼續(xù)履行?；颊咭坏┙邮苁中g(shù)治療等重大診療措施，又會(huì)重新訂立醫(yī)療合同。醫(yī)療合同訂立的方式包括掛號(hào)、撥打120 急救電話、接受初步處理等，意思表示可為明示也可為默示。醫(yī)療合同的簽訂可以為口頭也可以為書面，例如掛號(hào)就是一種書面的訂約行為。在某些情況下，例如外科手術(shù)以及侵入性檢查治療，必須簽訂書面的醫(yī)療合同。

第五，醫(yī)療合同的違約歸責(zé)模式。不管是過去的《合同法》還是現(xiàn)在的《民法典》的合同編中，總體上都規(guī)定了以無過錯(cuò)責(zé)任也即嚴(yán)格責(zé)任為主，過錯(cuò)責(zé)任為輔的兩種合同違約歸責(zé)模式。醫(yī)療合同的違約歸責(zé)模式是否類推適用則有待商榷。一般認(rèn)為，醫(yī)療合同的義務(wù)是一種方式性義務(wù)（雖然部分醫(yī)療合同如醫(yī)學(xué)美容合同、健康檢查合同可以被歸類為結(jié)果性義務(wù)，這些醫(yī)療手段實(shí)在是太簡(jiǎn)單了以至于幾乎沒有不確定性），即負(fù)有診斷、治療的義務(wù)，由于醫(yī)療的高風(fēng)險(xiǎn)性，無法對(duì)醫(yī)療結(jié)果做出保證。如果采取過錯(cuò)責(zé)任，醫(yī)方的違約責(zé)任構(gòu)成要件則為：違反合同義務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)和過錯(cuò)與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系?？梢钥闯觯诖朔N規(guī)則模式下，患者想要尋求合同上的違約救濟(jì)頗有難度，需要對(duì)違反合同義務(wù)、過錯(cuò)和因果關(guān)系進(jìn)行舉證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療合同中處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位，應(yīng)當(dāng)具有一種專家義務(wù)，即醫(yī)生的注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)為專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而非普通大眾的標(biāo)準(zhǔn)。而且，各種診療規(guī)范已經(jīng)為診療行為的結(jié)果提供了大致方向，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)用其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)最大限度地保障醫(yī)療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但如果采用結(jié)果責(zé)任，即嚴(yán)格責(zé)任，那么患者就可以未達(dá)合同目的進(jìn)行起訴，這對(duì)醫(yī)療秩序以及司法秩序來說都是一場(chǎng)災(zāi)難。因此，醫(yī)療合同的違約責(zé)任應(yīng)當(dāng)具有結(jié)果責(zé)任的傾向性，即違約責(zé)任分配上不能全是過錯(cuò)責(zé)任，需要注意到醫(yī)方對(duì)醫(yī)療結(jié)果的掌控。筆者認(rèn)為，具有治療目的的醫(yī)療合同的違約歸責(zé)模式可以采用過錯(cuò)推定責(zé)任，即由患者證明醫(yī)方的違約行為，醫(yī)方證明醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)或者過錯(cuò)與損害之間不存在因果關(guān)系，否則要承擔(dān)合同責(zé)任。其他的如醫(yī)學(xué)美容合同、輔助生殖技術(shù)合同、健康檢查合同則適用嚴(yán)格責(zé)任，即違約如無免責(zé)事由，醫(yī)方則需要承擔(dān)合同責(zé)任。

3.醫(yī)療合同中幾種特殊的合同義務(wù)。醫(yī)療產(chǎn)品并非一般商品，它具有公益屬性，事關(guān)人民群眾的健康權(quán)。因此，在進(jìn)行醫(yī)療合同的構(gòu)建時(shí)需對(duì)醫(yī)療合同中幾項(xiàng)主體義務(wù)重點(diǎn)把握，這些義務(wù)是醫(yī)療合同的重要特點(diǎn)。

第一，醫(yī)患雙方的強(qiáng)制締約義務(wù)。根據(jù)傳統(tǒng)的合同自由原則，任何人都不負(fù)有與他人訂立合同的義務(wù)。但強(qiáng)制締約義務(wù)理論的出現(xiàn)改變了這一現(xiàn)狀，對(duì)合同自由原則做出了限制，表現(xiàn)為法律強(qiáng)制當(dāng)事人簽訂合同。在醫(yī)療合同中，強(qiáng)制締約義務(wù)是雙向的，即醫(yī)患雙方都可以被該義務(wù)束縛。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公眾提供醫(yī)療服務(wù)可以視為公共服務(wù)，因此對(duì)于患者的就診要求不得拒絕。強(qiáng)制締約義務(wù)也體現(xiàn)在現(xiàn)有的法律規(guī)定中，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24 條規(guī)定：“對(duì)于危急患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取措施進(jìn)行救治；不得拒絕急救處置?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第31 條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)于限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治病人應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?！北M管在某些情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)滿足患者的請(qǐng)求，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)基于患者的請(qǐng)求而進(jìn)行手術(shù)，而是根據(jù)其專業(yè)判斷決定醫(yī)療手段。對(duì)于患者來說，強(qiáng)制締約義務(wù)表現(xiàn)在醫(yī)方實(shí)施緊急救治的時(shí)候，根據(jù)民法的一般理論推定患者同意救治，在此時(shí)完成了對(duì)患者的強(qiáng)制締約。在醫(yī)療合同中，強(qiáng)制締約義務(wù)應(yīng)當(dāng)是一種法定義務(wù)，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反，否則需要承擔(dān)一定的行政責(zé)任以及合同責(zé)任。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度注意義務(wù)。醫(yī)療過程中，患者等于把自己的身體和健康交給了一個(gè)值得信賴和期待的人，基于這種信賴，醫(yī)生必須以其技能和專業(yè)謹(jǐn)慎地去治療，對(duì)醫(yī)生注意義務(wù)的衡量適用專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而非平常人的標(biāo)準(zhǔn)，這是因?yàn)獒t(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中已處于高度被信任的優(yōu)勢(shì)地位。[14]除此之外，醫(yī)療的高度復(fù)雜性與醫(yī)療行業(yè)的高準(zhǔn)入性也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度注意義務(wù)提出了要求。高度注意義務(wù)的內(nèi)涵應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)來決定。筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)包括以下幾種：一是做出正確診斷的義務(wù)，這個(gè)義務(wù)一般是由醫(yī)師完成的。醫(yī)師必須充分運(yùn)用自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的病情做出謹(jǐn)慎而又正確的判斷，對(duì)于那些超出醫(yī)生認(rèn)知和能力范圍之外的疾病，醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行闡明并給出合理的進(jìn)一步診療的意見。此外，對(duì)疾病的認(rèn)知程度以及做出正確診斷的能力，也應(yīng)該和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平、等級(jí)相關(guān)。二是根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行合理治療的義務(wù)，包括為患者選擇合適的治療手段，選擇合適的藥物等。三是及時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化的義務(wù)。該義務(wù)要求醫(yī)方能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化與轉(zhuǎn)歸，做到不耽誤診療，盡可能地保障患者權(quán)益。四是做出正確醫(yī)囑的義務(wù)，為患者在院期間以及離院之后的生活、診療等提供合理的指導(dǎo)。

第三，患者的主動(dòng)信賴義務(wù)。在醫(yī)患雙方締結(jié)醫(yī)療合同以后，遂產(chǎn)生一種特定的結(jié)合關(guān)系，由于醫(yī)生與患者對(duì)醫(yī)療的認(rèn)知存在知識(shí)鴻溝，患者只能對(duì)醫(yī)生以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相當(dāng)于專家地位的信賴。信任是如此的重要，以至于它是維持合同存續(xù)的重要因素。在買賣合同等合同類型中，一旦合同一方當(dāng)事人喪失了對(duì)對(duì)方的信任，可能導(dǎo)致合同中止履行的境遇，如不安抗辯權(quán)的行使。當(dāng)患者面對(duì)自己未知的有關(guān)乎自身健康、生命的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的時(shí)候，內(nèi)心充滿了不安，但要想讓醫(yī)療行為繼續(xù)下去，患者只能選擇信任醫(yī)方。這種信任可能來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生良好的社會(huì)評(píng)價(jià)，也可能來源于自己的內(nèi)心確信，但很少來源于患者自身對(duì)醫(yī)療的了解。這種信任不具有穩(wěn)固的來源：因?yàn)樯鐣?huì)評(píng)價(jià)總有負(fù)面的，醫(yī)療事關(guān)健康和生命因此內(nèi)心會(huì)搖擺不定。不信任會(huì)導(dǎo)致患者以及家屬干預(yù)醫(yī)療措施，不利于醫(yī)療目標(biāo)的達(dá)成，也容易造成醫(yī)患之間對(duì)立，從而致使醫(yī)患關(guān)系破裂。因此筆者認(rèn)為，在醫(yī)療合同中，有必要構(gòu)建起患者的主動(dòng)信賴義務(wù)，化解信任的構(gòu)建困境。當(dāng)醫(yī)療合同訂立的時(shí)候，推定患者已經(jīng)對(duì)醫(yī)方建立了信任，則患者需要對(duì)后續(xù)的合理的醫(yī)療行為進(jìn)行理解接納，不得干預(yù)，否則將對(duì)不利的合同后果承擔(dān)一定責(zé)任。

四、構(gòu)建醫(yī)療合同制度對(duì)重塑醫(yī)患關(guān)系的功用價(jià)值

1.完善醫(yī)療糾紛私法解決體系。目前，當(dāng)醫(yī)患之間產(chǎn)生醫(yī)療糾紛以后，主要依靠《民法典》 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)解決，主要解決手段為協(xié)商、調(diào)解、衛(wèi)生行政部門處理、訴訟幾種?？梢钥闯?，醫(yī)療糾紛的解決手段多樣化，但無論是采用哪種形式，爭(zhēng)議焦點(diǎn)都是損害、侵權(quán)。首先，在侵權(quán)路徑下，醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任采取過錯(cuò)責(zé)任，即患者需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)進(jìn)行舉證，非專業(yè)的患者對(duì)專業(yè)的醫(yī)療存在舉證不能的狀況。盡管《民法典》在第58 條規(guī)定了推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的情形：其一，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；其二，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；其三，偽造、篡改或者銷毀病歷資料。但患者仍然需要承擔(dān)諸如醫(yī)生違反診療規(guī)范的舉證責(zé)任，難度頗大。其次，在侵權(quán)路徑中嚴(yán)重依賴司法鑒定，以鑒代審的情況十分突出，法官以專業(yè)知識(shí)局限為名放棄了對(duì)鑒定結(jié)論的審核?；挤骄S權(quán)十分困難，這反過來刺激患方以不理性行動(dòng)反映訴求。[1]

《民事案由規(guī)定》中，存在著“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”和“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”兩種案由。從這一規(guī)定上來看，醫(yī)療損害救濟(jì)既可以通過侵權(quán)路徑也可以通過合同路徑。在其他領(lǐng)域，合同責(zé)任的優(yōu)勢(shì)在于合同雙方可以以違約為由進(jìn)行起訴從而救濟(jì)自己的權(quán)利，患者在發(fā)生醫(yī)療損害以后，以醫(yī)方未盡到合同責(zé)任為由就可獲得賠償。然而，在實(shí)踐中，我國(guó)的醫(yī)療損害訴訟都選擇了侵權(quán)之訴。究其原因，是現(xiàn)階段我國(guó)《民法典》侵權(quán)編明確規(guī)定了醫(yī)療損害侵權(quán)，因此產(chǎn)生了救濟(jì)路徑，《民法典》中并無醫(yī)療合同之存在。醫(yī)療合同不同于普通的委托合同和服務(wù)合同，醫(yī)療過程也極其復(fù)雜，無法簡(jiǎn)單地以合同目的未實(shí)現(xiàn)而判定違約，否則將使醫(yī)患之間的信任產(chǎn)生滑坡，醫(yī)生將為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而拒絕醫(yī)治，更加不利于醫(yī)患和諧關(guān)系的構(gòu)建。

因此，構(gòu)建醫(yī)療合同制度可以對(duì)醫(yī)療合同的主體、內(nèi)容、違約責(zé)任、救濟(jì)方式進(jìn)行規(guī)定，可以提供具體、明確的醫(yī)療目標(biāo)，為醫(yī)患之間提供合理的權(quán)利義務(wù)配置。醫(yī)療糾紛發(fā)生以后患者提起合同之訴就有法可依，醫(yī)療糾紛的私法救濟(jì)體系更加完善。另外，可以避免醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)患關(guān)系處于一種被壓抑的狀態(tài)。

2.明晰醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)?；颊叩慕】道嬖卺t(yī)療過程中是至高無上的，對(duì)于健康權(quán)的保護(hù)應(yīng)當(dāng)是提前采取各種措施對(duì)醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行規(guī)范，而不是等產(chǎn)生了醫(yī)療損害之后再對(duì)患者的權(quán)益進(jìn)行救濟(jì)?，F(xiàn)階段，我國(guó)在立法上對(duì)醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)規(guī)定在不同位階的法律法規(guī)中，較為零散且不具有體系性。而且，一個(gè)飽受爭(zhēng)議的現(xiàn)象是：在醫(yī)患關(guān)系的視角下，患者總是被認(rèn)為是處于弱勢(shì)地位，而忽略了其在醫(yī)療過程中應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。

構(gòu)建醫(yī)療合同制度就可以對(duì)醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)做出系統(tǒng)的規(guī)定，也可以通過合同的契約自由和法定條款對(duì)醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)作出約束，從而減少醫(yī)患雙方因權(quán)利義務(wù)失衡造成的矛盾。首先需要將法定的權(quán)利與義務(wù)轉(zhuǎn)化為合同權(quán)利義務(wù)，其次還可以規(guī)定其他的合同權(quán)利義務(wù)，最后通過合同自由原則，讓醫(yī)患雙方展開磋商，各方對(duì)自己的角色、權(quán)利、義務(wù)產(chǎn)生更清晰的認(rèn)識(shí)，醫(yī)方的主要權(quán)利義務(wù)可以明確地、有指向性地傳達(dá)給患者。這可以彌補(bǔ)法律上對(duì)患者權(quán)利義務(wù)規(guī)定分散的情況，也有利于醫(yī)患雙方明晰醫(yī)療目標(biāo)。例如，在訂立醫(yī)療合同的時(shí)候可以要求患者履行如何告知義務(wù)，患者主訴的時(shí)候應(yīng)當(dāng)真實(shí)、全面，不得對(duì)醫(yī)務(wù)人員有重大隱瞞，否則當(dāng)醫(yī)療失敗時(shí)就要承擔(dān)一定的合同責(zé)任。如此一來，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)更加明晰和確定，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

3.促進(jìn)醫(yī)療合同中的醫(yī)患信任。良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)是非專業(yè)的患者面對(duì)專業(yè)的醫(yī)生相信疾病能夠治愈或者自己的訴求得到滿足，信任感的提前建立對(duì)醫(yī)患關(guān)系緩和大有裨益。我國(guó)正處于由人情社會(huì)到契約社會(huì)的轉(zhuǎn)變中，其內(nèi)在邏輯是熟人社會(huì)向陌生人社會(huì)的轉(zhuǎn)變，在這種社會(huì)模式下的契約信任是人們工作生活的基石。[15]醫(yī)療合同本質(zhì)上是一種契約，因此，醫(yī)療合同對(duì)于增強(qiáng)契約信任無疑是有利的。在醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方均會(huì)對(duì)醫(yī)療的目標(biāo)產(chǎn)生期待。但診療規(guī)范的解釋權(quán)似乎只歸醫(yī)方所有，患者也不可能從繁多的、高度專業(yè)的診療標(biāo)準(zhǔn)中尋求具有指向性的醫(yī)療目標(biāo)，醫(yī)患雙方的誤解會(huì)進(jìn)一步加深。在醫(yī)療合同路徑下，標(biāo)準(zhǔn)合同文本將診療規(guī)范、疾病相關(guān)信息向患者展示，以消除醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱問題，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任。醫(yī)患雙方還可就合同內(nèi)容展開磋商，有利于醫(yī)患雙方進(jìn)一步了解并增強(qiáng)互信。

近年來，不管是學(xué)界還是社會(huì)上都對(duì)醫(yī)患關(guān)系展開了探討，其中不乏對(duì)醫(yī)患關(guān)系惡化的擔(dān)憂。構(gòu)建醫(yī)療合同制度會(huì)給醫(yī)患關(guān)系帶來一種向好的可能性，但不是破除醫(yī)患關(guān)系困境的唯一的解決辦法。構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，可以從大眾健康教育、提高醫(yī)生職業(yè)道德感與榮譽(yù)感、發(fā)展完善醫(yī)保制度、完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制等方面入手。不容忽視的是：構(gòu)建醫(yī)療合同制度將會(huì)帶給醫(yī)患全新的相處模式；以合同的方式進(jìn)行配置的醫(yī)患權(quán)利義務(wù)不再模糊；診療標(biāo)準(zhǔn)通過標(biāo)準(zhǔn)化文本得以顯現(xiàn)，患者擁有了更合理的期待。而新頒布的《民法典》中并沒有設(shè)置醫(yī)療合同，筆者認(rèn)為這是出于立法技術(shù)上的考量，也即醫(yī)療合同應(yīng)當(dāng)如何設(shè)置仍需要眾多專家學(xué)者進(jìn)行論證。理論界與實(shí)務(wù)界應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療合同的研究，對(duì)醫(yī)療合同的價(jià)值取向、合同規(guī)則、權(quán)利義務(wù)配置及如何進(jìn)行違約判定等問題展開探討，希冀《民法典》下次修訂之時(shí)能夠?qū)⑨t(yī)療合同納入。