不同營養(yǎng)支持途徑對膿毒癥患者的影響綜述

梁 群，薛鴻征，馮文佳

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科的常見疾病，在臨床上具有高病死率及高治療費(fèi)用的特點，被定義為感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥可引起嚴(yán)重的代謝紊亂，且胃腸道是最易受累的器官之一，其急性損傷的發(fā)生率可高達(dá)62%，是嚴(yán)重影響患者病情及預(yù)后的因素[2]。在膿毒癥的病程發(fā)展中，胃腸道既是受害者也是元兇，膿毒癥可造成胃腸道損傷，使腸道黏膜的通透性增高，利于細(xì)菌及毒素的移位，誘發(fā)或加重其他器官功能受損，是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的重要環(huán)節(jié)[3-5]。人體的營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于胃腸道的吸收，因此在膿毒癥的治療中，不僅要預(yù)防胃腸道的急性損傷，還要及時攝入和補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，以改善患者病情及預(yù)后，在這一系列作用結(jié)果中營養(yǎng)支持途徑扮演著重要角色[6]。目前對于膿毒癥患者營養(yǎng)支持途徑的選擇和應(yīng)用的時間點，在學(xué)術(shù)界眾說紛紜，本文分析不同營養(yǎng)支持途徑對膿毒癥患者胃腸道功能和營養(yǎng)狀態(tài)的作用，進(jìn)而探討其對膿毒癥患者病情及預(yù)后的影響，希望能為膿毒癥患者營養(yǎng)支持途徑的選擇提供參考。

1 指南推薦膿毒癥患者的營養(yǎng)支持方式

中華醫(yī)學(xué)會組織專家制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中指出，若患者處于復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定階段，胃腸道無充分血供時，禁止使用腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持途徑[7-8]。因此胃腸道充足的血供是EN耐受及吸收的前提。美國重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)與美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Society for Parenteral and Endoenteral Nutrition，ASPEN)的《2016年成人危重癥病人營養(yǎng)支持治療實施與評價指南》中也指出對于膿毒性休克患者，血流動力學(xué)穩(wěn)定或成功復(fù)蘇后才給予EN[9-10]。2017年初SCCM與歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)共同發(fā)表的《拯救膿毒癥運(yùn)動：國際膿毒癥與感染性休克治療指南(2016)》中持有不同看法，其進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)EN的重要性，認(rèn)為在患者耐受的情況下，應(yīng)早期啟動EN，且即使不耐受EN也不建議早期單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)支持途徑或與PN聯(lián)合，而是使用靜脈補(bǔ)充葡萄糖與EN聯(lián)合；此外該指南建議對早期使用EN的患者實施低熱量(＜70%)或全熱量(80%～100%)營養(yǎng)，若以低熱量營養(yǎng)為主，后期應(yīng)根據(jù)患者的耐受性逐步增加EN量[11]。2017年3月，ESICM制定的《重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)：ESICM臨床實踐指南》中提出重癥患者出現(xiàn)不可控制的休克、低氧血癥、酸中毒和腸缺血等特殊臨床情況時，應(yīng)延遲EN，情況得以控制后盡早開始低劑量EN[12]。2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)對《危重癥患者營養(yǎng)支持治療指南》進(jìn)行更新，引用了ESICM指南中EN的禁忌證，依舊建議“不可控制的休克”不使用EN，但補(bǔ)充了僅在液體和血管活性劑控制的休克情況下才建議開始低劑量給予EN[13]；同時建議早期啟動EN并逐步增加EN劑量，若不能使用EN，則以PN替代或補(bǔ)充，并逐漸增加劑量[14]。2019年德國營養(yǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(German Society for Nutritional Medicine，DGEM)發(fā)布的《危重癥醫(yī)學(xué)中的臨床營養(yǎng)指南》中建議在疾病的所有階段，都應(yīng)優(yōu)先采用EN，同時也提出當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有嚴(yán)重的腸道功能障礙時，不宜使用EN，應(yīng)首選PN，以達(dá)到營養(yǎng)需求[15]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

正常腸黏膜細(xì)胞70%的營養(yǎng)來源于與營養(yǎng)物質(zhì)的直接接觸，其余30%來源于血液供給。實驗研究表明在12 ～24 h內(nèi)，禁食或腸外營養(yǎng)的方式會使小腸黏膜質(zhì)量減少50%以上，若同時腸道黏膜細(xì)胞缺乏與營養(yǎng)物質(zhì)的接觸，也會導(dǎo)致黏膜淋巴組織萎縮，免疫功能受到影響[16-18]。因此，盡早給予EN可改善膿毒癥患者的營養(yǎng)水平，保護(hù)腸黏膜屏障及保障免疫功能，防止腸道菌群及毒素的移位，進(jìn)而改善患者病情及預(yù)后等。研究還發(fā)現(xiàn)，早期給予EN可維持腸道黏膜的完整性，降低感染的發(fā)生，防止細(xì)菌及內(nèi)毒素移位損傷器官功能，保護(hù)肝功能，促進(jìn)內(nèi)臟中蛋白質(zhì)的合成，補(bǔ)充膿毒癥急性期大量蛋白質(zhì)的損失[19-21]。

大量臨床數(shù)據(jù)表明，病情穩(wěn)定的患者早期啟動EN可減輕炎癥反應(yīng)并改善營養(yǎng)狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，改善預(yù)后；而單純使用PN則易出現(xiàn)胃腸黏膜萎縮情況，進(jìn)一步影響胃腸道消化功能，使菌群失調(diào)，黏膜屏障再次損傷[22]。高薇薇等[23]研究發(fā)現(xiàn)，早期EN不僅可以改善重癥患者胃腸功能和營養(yǎng)狀態(tài)，還能減少炎性因子釋放，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，改善患者預(yù)后。李楊宇婧和柏海濤[24]的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，EN可減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)膿毒癥肝損傷患者肝功能的恢復(fù)，并顯著降低腹瀉、腹脹、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。目前指南多推薦以EN為主，但明確血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦EN，同時有指南提出若患者耐受EN，可早期給予。一項多變量分析顯示，需要0.14 μg/(kg·min)或更少的去甲腎上腺素的感染性休克患者，在48 h內(nèi)更容易耐受EN，這類患者可以安全地給予EN[25]。

3 腸外營養(yǎng)支持

單獨(dú)的EN常不能滿足膿毒癥患者的能量和營養(yǎng)需求，無法糾正休克的患者不能使用EN，且膿毒癥患者常伴有不同程度的胃腸功能障礙，如胃腸蠕動緩慢，消化、吸收功能失調(diào)等，這類患者很難耐受EN。研究表明，僅有20%的伴有胃腸功能障礙的危重患者能耐受EN，50%的此類患者早期無法進(jìn)行EN[26]。在急性膿毒癥期間，亢進(jìn)的代謝反應(yīng)會嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)資源，需要足夠的營養(yǎng)攝入，產(chǎn)生大量的細(xì)胞廢物。對于休克的患者，在急性期其他臟器的血流供應(yīng)須讓位于重要器官，早期給予EN可能會造成胃腸道負(fù)擔(dān)，增加胃腸道不適(嘔吐)或胃腸道受損(腸缺血)等風(fēng)險，而PN是安全的途徑[27]。2018年Van Dyck和Casaer[28]在The Lancet發(fā)表的文章中也提及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者早期必須謹(jǐn)慎使用EN，早期EN雖降低血流感染的概率和住院時間，但有增加消化系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險的可能。戴曉勇等[29]對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥休克患者實施EN和PN的回顧性分析也顯示早期給予EN易增加嘔吐、腹瀉、急性結(jié)腸假性梗阻等胃腸道并發(fā)癥，同時表明早期給予PN在改善免疫功能、縮短ICU住院時間及機(jī)械通氣時間、降低APACHEⅡ評分及28 d病死率等方面優(yōu)于EN。另外，SPN試驗隨機(jī)抽取305例在第3天營養(yǎng)目標(biāo)不足60%的危重患者接受PN或EN，發(fā)現(xiàn)PN組的感染率明顯較低[30]。Alverdy[31]研究發(fā)現(xiàn)EN與PN對膿毒癥的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腸道微生物可以通過PN在腸道屏障傳遞血清營養(yǎng)，因此患者EN或PN的選擇意義似乎不大。因為當(dāng)營養(yǎng)物質(zhì)完全通過腸外途徑傳遞時，腸道及其微生物群似乎已經(jīng)想出了如何養(yǎng)活自己的方法。Lewis等[32]對8 816例ICU患者給予EN、PN或EN聯(lián)合PN的研究也顯示，沒有足夠的證據(jù)能夠確定EN較PN或EN聯(lián)合PN有更高或更低的病死率。以上的結(jié)果說明，PN日益受到重視，其作用逐漸凸顯，但確切的影響還有待研究。

4 營養(yǎng)支持的時間節(jié)點

《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中指出營養(yǎng)支持的時間點，即在嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克復(fù)蘇后的48 h內(nèi)盡早開始營養(yǎng)支持[7]?！墩饶摱景Y運(yùn)動：國際膿毒癥與感染性休克治療指南(2016)》建議在患者耐受的情況下早期給予EN[11]。ESPEN制定的《危重癥患者營養(yǎng)支持治療指南》建議早期啟動EN并逐步增加EN劑量，不可控制的休克、低氧血癥、酸中毒和腸缺血等情況應(yīng)延遲EN[13-14]。

近年來，多項研究報道結(jié)果與上述指南建議有所出入。Alverdy[31]提出延遲(長達(dá)7 d)向膿毒癥患者提供營養(yǎng)是有益的。同時在最近的一篇綜述中，Van Niekerk等[33]也認(rèn)為膿毒癥患者喂養(yǎng)不足可能是有益的，并調(diào)查膿毒癥患者營養(yǎng)延遲的好處，考慮膿毒癥的炎癥反應(yīng)會拮抗胃腸道功能，刺激機(jī)體維持分解代謝狀態(tài)，引發(fā)某些生理機(jī)制，如自噬。自噬機(jī)制能在去除脂多糖和清除病原體中發(fā)揮關(guān)鍵作用，而禁食是自噬的有效誘導(dǎo)劑；同時炎性因子誘導(dǎo)的分解代謝與禁食誘導(dǎo)的分解代謝能夠協(xié)同增強(qiáng)分解代謝，從而促進(jìn)細(xì)胞存活并增強(qiáng)免疫功能，因此抑制喂養(yǎng)可能是一種手段，故而建議可以考慮在膿毒癥患者中實施“早期禁食”的策略。但De Koning等[34]對此建議保持質(zhì)疑，認(rèn)為禁食可能會導(dǎo)致熱量、維生素、微量元素和最重要的蛋白質(zhì)缺失和攝入不足，從而加重患者病情。

5 結(jié)語

目前，許多指南都包含了給予EN的相應(yīng)建議，一些研究也表明EN對膿毒癥患者的病死率和繼發(fā)性炎癥發(fā)生率有良好的影響，能夠改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。與此同時，也逐漸認(rèn)清這樣一個事實，即單獨(dú)使用EN并不能滿足膿毒癥患者的需求，且研究也顯示PN對腸道健康是有益的。因此，指南推薦病情穩(wěn)定、胃腸道耐受的患者，可早期給予EN；出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、胃腸道不耐受等EN禁忌證時，可首選PN。EN能夠改善胃腸道血流，保持腸黏膜結(jié)構(gòu)，刺激酶促過程，增強(qiáng)系統(tǒng)免疫反應(yīng)，且可預(yù)防細(xì)菌易位和應(yīng)激性潰瘍；同時EN不需要中心靜脈通路，可避免PN的不良影響(如高血糖癥、高脂血癥)，相對于PN更安全。然而，EN也會受到胃腸道功能失調(diào)(嘔吐、腹瀉)的阻礙，并在胃腸道缺血、受傷或阻塞時是禁忌，在休克患者中，EN會給血供不足的胃腸道帶來過多的消化負(fù)荷而進(jìn)一步損傷胃腸道，增加腸缺血的風(fēng)險。因此，在臨床中關(guān)于EN、PN的使用仍須繼續(xù)研究探討。PN、EN亦無孰好孰壞之分，都有助于患者病情恢復(fù)，也都有一定的局限性和不足。臨床中需要根據(jù)患者的具體情況，個體化選擇營養(yǎng)支持途徑。同時，對于營養(yǎng)支持時間節(jié)點的選擇，應(yīng)保持探索精神，而不是單純早期給予。