多普勒超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺建立和維護中的應用研究進展

劉欣武，廖柄清，王潤秀

（1.贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 贛州 341000）

目前，針對終末期腎臟?。‥nd-stage renal disease，ESRD）患者腎臟替代治療包括血液透析（Hemodialysis，HD）、腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）和腎臟移植，其中血液透析是治療終末期腎病最主要的方法，良好的血管通路是維持血液透析的保證［1］，臨床常用的HD 通路有自體動靜脈內(nèi)瘺（Autologous arteriovenous fistula，AVF）、動靜脈移植物（Arteriovenous fistula graft，AVG）和中心靜脈置管（Central venous dialysis catheter，CVC）［2］。動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路，其包括人造血管內(nèi)瘺和自體血管內(nèi)瘺。人造血管內(nèi)瘺存在愈合時間較長、血栓及感染發(fā)生率較高等缺點，而自體血管內(nèi)瘺具有通暢率更好，感染、死亡、心血管意外等并發(fā)癥更少，醫(yī)療成本更低等優(yōu)勢，被美國腎臟病協(xié)會（National Kidney Foundation-Dialysis Out?comes Quality Initiative，NKF-DOQI）推薦為首選的HD 通路［3］。隨著終末期腎病患者的生存期延長，各種基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率增加，血管狀況惡化，并且反復穿刺血管、脫水、低血壓等各種因素的影響導致AVF的并發(fā)癥越來越多。

1 超聲在AVF建立中的應用

1.1 術(shù)前血管的評估血液透析需要可靠的血管通路，通過AVF 提供最佳的通路與其他形式的血管通路相比，具有更久的長期通暢性，更少的干預，更低的血栓形成率和感染率及醫(yī)療成本等優(yōu)點［4］。近10年來，建立AVF的術(shù)前評估常常是基于上肢的體格檢查，這是一種低成本的、不需要額外傳統(tǒng)設(shè)備的簡單方法［5］。GEORG P 等［6］在建立AVF前對患者分別采用體格檢查（體格檢查組，n=217）及術(shù)前超聲檢查（超聲組，n=114）來評估血管情況，重點觀察患者的長期結(jié)果和成本效益，結(jié)果顯示術(shù)前超聲進行血管評估的AVF 的通暢率更高，達到62%，而體格檢查組的通暢率為26%。與體格檢查組相比，超聲組的患者接受再次造瘺的比例明顯更低，且每位患者治療費用顯著低于體格檢查組，故認為術(shù)前超聲檢查是一個增加AVF 術(shù)后通暢率和減少成本的方法。ALEXANDRU 等［7］觀察93 例ESRD 患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前靜脈內(nèi)徑≥1.9 mm，動脈內(nèi)徑≥1.5 mm 的ESRD 患者AVF 成熟成功率大于60%，手術(shù)AVF 的成熟率隨靜脈直徑成比例增加。2019 年中國血液透析用血管通路最新專家共識提出首次行AVF成形術(shù)的最小動脈內(nèi)徑應≥1.5 mm，靜脈內(nèi)徑≥2 mm（束臂后）［8］。A SRIVASTAVA 等［9］對印度173 例患者進行了前瞻性研究，其研究發(fā)現(xiàn)橈動脈內(nèi)徑≥2 mm，頭靜脈內(nèi)徑≥2.2 mm，收縮期平均流速≥32.8 cm，內(nèi)瘺更容易獲得成熟。ALFANO 等［10］提出，AVF 的理想靜脈距離皮膚的深度為＜6 mm，動脈內(nèi)徑≥2 mm，需用止血帶的靜脈內(nèi)徑≥2.5 mm。因此，術(shù)前超聲可以合理預測內(nèi)瘺的成熟，提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時間，監(jiān)測手術(shù)前后血管內(nèi)徑和血流情況，評估內(nèi)痿功能。但仍未就術(shù)前AVF的篩選標準達成共識。

1.2 術(shù)中血管探查超聲可應用于AVF 手術(shù)中進行定位，術(shù)中血管評估。HUI SH 等［11］對65 例終末期腎病患者在局部麻醉后行AVF 手術(shù)，并在術(shù)前、術(shù)中均行超聲測量、定位，發(fā)現(xiàn)局部麻醉后，術(shù)中前臂中靜脈和前臂遠端頭靜脈明顯大于各自術(shù)前的測量值，前臂中部、頭靜脈和前臂遠端徑平均增加0.96 mm（P＜0.001）和0.50 mm（P＜0.05）。最后結(jié)論認為在局部麻醉后常規(guī)使用術(shù)中超聲檢查，將為終末期腎病患者提供更多的瘺管選擇，延長瘺管的生命周期，確定血透的最佳通路位置。SS BERMAN 等［12］研究認為，若術(shù)中超聲測量橈動脈頭靜脈動靜脈內(nèi)瘺的血液流速＜120 mL·min-1，則應該放棄選擇該位置作為血管通路，并進行重新評估。他們認為術(shù)中最大血流量測量＜308 mL·min-1的橈動脈、頭靜脈AVF 需要非常密切的隨訪，但未就最佳隨訪時間予以明確闡述。

1.3 術(shù)后血管評估、監(jiān)測、隨訪大部分新AVF 在達到血液透析使用條件（即臨床成熟）之前，需要手術(shù)或血管內(nèi)介入治療［13-14］。及時準確地評估AVF成熟對于縮短隧道式透析導管使用的持續(xù)時間至關(guān)重要。術(shù)后超聲可以提供客觀的預測，以預測無輔助的AVF 用于血液透析，并指導干預以挽救不成熟的AVF。TIMMY LEE 等［15］對已經(jīng)提出的兩種［國家腎臟基金會（NKF）腎病結(jié)果質(zhì)量倡議標準：AVF 流出靜脈管腔直徑≥6 mm，血流量≥600 mL·min-1；阿拉巴馬大學伯明翰分校（UAB）標準：AVF 流出靜脈管腔直徑≥4 mm，血流量≥500 mL·min-1。］基于超聲的評估AVF 成熟的標準進行比較。其結(jié)果顯示對于橈動脈頭靜脈AVF，UAB 標準具有更高的敏感性（86%VS 46%），但特異性更低（58%VS83%）。對于前臂AVF，UAB 標準及NKF 標準均有較高的敏感性（90%和80%），但特異性都較低（21%和53%）。實驗最后認為在未干預的可能成熟的AVF 中，UAB標準可以最大限度的減少不必要的早期干預，但會延遲對不太可能成熟的AVF 的干預；對于接受橈動脈頭靜脈動靜脈內(nèi)瘺的患者，選擇UAB 標準評估AVF 成熟更為合適。最新的中國血液透析用血管通路提出，測定自然血流量＞500 mL·min-1，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度小于6 mm 為成熟的判斷標準［8］。CRYSTAL A 等［16］研究認為有四項關(guān)于術(shù)后超聲的指標能更好的預測無輔助AVF 血管的成熟，它們包括更大的AVF 血流量、較淺的深度、上臂的位置、沒有狹窄這四個指標。然而，一旦AVF 實現(xiàn)了無輔助成熟，也就只有血管直徑可以預測隨后的通暢性。MARKO MALOVRH［17］提出一種由超聲評價術(shù)后血管通路狹窄的綜合標準，即血管直徑變窄＞50%＋收縮期峰值速度雙倍增長加一個附加判斷依據(jù)（附加標準：血流量減少＞20%或血流量＜600 mL·min-1或殘余直徑＜2.0 mm［18］）。因此，超聲可很好的用于術(shù)后內(nèi)瘺血管通路的評估，并能夠?qū)崟r的監(jiān)測血管直徑、血流量、內(nèi)瘺位置，及時發(fā)現(xiàn)狹窄，并對下一步治療方案做出及時調(diào)整。

2 超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺維護中的應用

內(nèi)瘺在成熟過程中會出現(xiàn)血管內(nèi)徑的增加、血管壁的增厚、血流量改變等一系列變化。其成熟是靜脈動脈化的過程，也是一個復雜且漫長的過程。內(nèi)瘺成熟過程中，因各種各樣的因素會導致出現(xiàn)各種并發(fā)癥。AVF 并發(fā)癥主要包括血栓形成、狹窄、頭靜脈段瘤樣擴張、穿刺點血管壁增厚、血腫、假性動脈瘤形成等［19］。近些年來，超聲在輔助內(nèi)瘺成熟，及時識別、治療并發(fā)癥中的應用不斷增加。

2.1 輔助內(nèi)瘺成熟AVF 成熟的定義是指內(nèi)痿透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3 次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控血流量≤200 mL·min-1［8］。導致內(nèi)瘺成熟障礙原因有很多，常見的原因有流入道或流出道或吻合口狹窄、較深的靜脈位置及分支靜脈的分流［20］。超聲及臨床上的體格檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺成熟障礙，解決內(nèi)瘺成熟障礙的方法主要包括支架植入術(shù)、取栓、靜脈分支結(jié)扎、靜脈表淺化和搭橋手術(shù)等［21］。為評估超聲在自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的價值，閆永宏等［22］在內(nèi)瘺成熟過程中用超聲進行評估，并用ROC曲線分析相關(guān)指標，其ROC曲線分析示頭靜脈內(nèi)徑=4.28 mm為最佳臨界值（AUC=0.882），其預測AVF 成熟的敏感度為81.82%，特異度為86.67%；頭靜脈血流量=701.580 mL·min-1為最佳臨界值（AUC=0.873），其預測AVF 成熟的敏感度為72.73%，特異度為93.33%。認為術(shù)后4周內(nèi)新建立的橈動脈-頭靜脈瘺（Rradio-cephalic arteriovenous fistula，RCAVF）可快速成熟，判斷RCAVF 成熟的主要標志是頭靜脈內(nèi)徑和頭靜脈血流量，診斷的最佳臨界值分別為4.28 mm和701.580 mL·min-1。THAM等［23］對105例AVF成熟障礙患者進行超聲引導下經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA），其結(jié)果顯示有95.2%的病例獲得了技術(shù)成功，臨床成功率為76.2%。在術(shù)后3、6 和12 個月時的一期通暢率分別為83%、45%和28%，二期通暢率分別為90%、9%和70%。超聲引導下球囊輔助成熟（Balloon angioplasty maturation，BAM）技術(shù)是在超聲實時可見下引導球囊到達病變部位，緩慢擴張球囊，解決狹窄病變，使內(nèi)瘺通暢。AHMAD ALSHEEKH 等［24］研究數(shù)據(jù)表明橈動脈可以作為進行BAM 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對較低的血管通路。TREVOR DERDERIAN 等［25］對336 例患者進行BAM 手術(shù)，術(shù)中最常見的并發(fā)癥是血管壁血腫的形成（136 例，40.5%），外滲或破裂（32 例，9.5%），痙攣（26 例，7.7%），穿刺部位血腫的形成（13 例，3.9%）和血栓形成（5 例，1.5%）。除血管壁血腫的形成外，每種并發(fā)癥的發(fā)生率均低于10%。盡管BAM 存在并發(fā)癥較多，但SUN CHEOL PARK 等［26］的研究表明BAM 對于搶救AVF 成熟失敗是一種相對適用且有效的方法。因此，雖然BAM 在手術(shù)過程中可能導致相關(guān)并發(fā)癥，但總的來說是安全的，BAM仍是治療AVF成熟障礙的有效方法。

2.2 并發(fā)癥的治療

2.2.1 血栓形成是AVF 術(shù)后最主要的并發(fā)癥，是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗及內(nèi)瘺堵塞的主要原因［27］。血栓形成原因主要和血容量不足、低血壓、超濾過多、透析結(jié)束后繃帶綁扎時間過長及穿刺不良、反復穿刺導致血管內(nèi)膜損傷，血腫壓迫等有關(guān)［28］。除此之外手術(shù)經(jīng)驗不足、術(shù)前血管測繪不充分、女性、用前臂動靜脈瘺、較小的動脈、引流靜脈直徑2～3 mm與魚精蛋白的使用均可導致早期血栓形成［29］。AVF血栓形成后主要治療方法包括介入取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建、尿激酶溶栓、球囊取栓等。其中超聲引導下經(jīng)皮介入取栓具有醫(yī)療費用低、不存在電磁輻射、不需要造影劑，并能夠?qū)崟r監(jiān)測血管情況等優(yōu)點，超聲引導下的經(jīng)皮介入治療近些年在臨床上運用增多。

手術(shù)切開取栓及內(nèi)瘺重建手術(shù)切開取栓的患者在術(shù)前需要行數(shù)字減影血管造影明確診斷，之后通過手術(shù)切開血管并聯(lián)合Forgarty 球囊導管取栓術(shù)進行取栓。目前，單純采用超聲引導下手術(shù)取栓，國內(nèi)尚為罕見，但國內(nèi)也有相關(guān)報道，雞西市鐵路醫(yī)院劉旭坤領(lǐng)導的治療小組在超聲引導下定位栓塞部位，并應用介入導管、導絲技術(shù)，反復進行拉取和抽吸血栓，導管穿入血栓，實施藥物接觸溶栓，應用導管搗碎血栓，開通血栓堵塞的血管。運用該方法達到治療目的，但國內(nèi)尚無足夠病例，尚缺少觀察性研究設(shè)計。動靜脈內(nèi)瘺使用平均壽命為3 年，各種原因?qū)е聝?nèi)瘺閉塞，由于血管通路有限，當內(nèi)瘺出現(xiàn)病變后，如何及時、有效地利用其原有血管進行重建，就顯得尤為重要［30］。臨床上動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前予以超聲評估血管情況，并結(jié)合相關(guān)的物理檢查（如：束臂實驗、觸摸動脈搏動強度及Allen試驗等），定位并選擇靶血管。同理，內(nèi)瘺重建術(shù)前也可行超聲檢查，根據(jù)超聲檢查的結(jié)果，臨床醫(yī)師可以就患者血管情況進行評估，亦可做出如下判斷：①是否有條件在原有血管基礎(chǔ)上進行重建；②重建在什么位置上進行；③以什么方式重建［31］。動靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)前所行的超聲檢查，為下一步的診療提供了科學依據(jù)，對內(nèi)瘺重建的成功具有重要意義。

尿激酶溶栓傳統(tǒng)溶栓方法是于血栓近心端約10 cm 處扎止血帶，在距離血栓2 cm 處的動脈側(cè)，往血栓方向緩慢注入尿激酶5 mL，然后用手按摩血栓處，密切觀察內(nèi)瘺是否有震顫，并可用彩超檢查內(nèi)瘺血管。傳統(tǒng)的溶栓方法操作簡便，并發(fā)癥及對患者損傷較小，臨床上運用較多。超聲引導下尿激酶溶栓可以精確定位血栓位置，避免重復穿刺，并有實時監(jiān)測功能，提高溶栓的成功率，減少并發(fā)癥。薛毅等［31］研究表明超聲引導下穿刺內(nèi)瘺血栓溶栓治療安全有效，可作為首選治療方案。

Fogarty 球囊導管取栓術(shù)對患者損傷較小、操作簡便、取栓成功率高，且術(shù)后患者恢復時間較快、并發(fā)癥和圍術(shù)期病死率較低，并可在超聲或DSA 監(jiān)視下準確引導［32］。但因其價格較貴、對技術(shù)要求較高，故在基層醫(yī)院應用受限。

2.2.2 AVF 狹窄主要是內(nèi)膜增生、穿刺不當、透析后壓迫不當、藥物及感染所致。對于AVF 狹窄患者的治療包括介入治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)的介入治療在X線下進行，其手術(shù)時間較長，人體需受射線輻射，并且造影劑對人體的肝腎功能有一定的損害。最近幾年，PTA 在血液透析患者AVF 狹窄中的應用增多，相較于傳統(tǒng)介入治療，PTA不論在評價血管通路的狹窄程度還是實時觀察球囊擴張的效果都有一定的優(yōu)勢，且不需要造影劑，減少了對患者身體的損害及避免了對醫(yī)生及患者的放射線的輻射［33］。PTA 與DSA 引導下的球囊擴張相比較，其手術(shù)操作時間短，僅需1～2 d［34］。雖然PTA 具有上述優(yōu)點，但內(nèi)瘺狹窄復發(fā)率也較高，復發(fā)后可再次行球囊擴張成形術(shù)，重復性強。雖然外科手術(shù)是治療內(nèi)瘺狹窄最徹底的方法，可最大限度降低狹窄復發(fā)率，但其有著手術(shù)時間較長、需要更為專業(yè)的、臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師參與的局限性。國內(nèi)外多個研究已經(jīng)證明，PTA 是目前治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的一個有效的方法。

2.2.3 頭靜脈段瘤樣擴張頭靜脈段瘤樣擴張是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥，瘤樣擴張在AVF 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為0～10%［35］。有學者認為主要是過早使用新建的內(nèi)瘺、吻合口過大等，動脈血流直接通過瘺口流入靜脈內(nèi)，造成靜脈明顯擴張［36］。除此之外，還有流出道不通暢等原因也會導致靜脈段的瘤樣擴張。頭靜脈瘤樣擴張的診斷較為簡單，可參照血管瘤的診斷標準，超聲為頭靜脈瘤樣擴張的診斷提供了客觀的科學依據(jù)，對后續(xù)的治療有指導意義。

2.2.4 血管壁增厚反復穿刺靜脈內(nèi)膜導致內(nèi)膜增生是AVF 術(shù)后穿刺點血管壁增厚的原因，加之近些年來鈍性針頭的使用，也使得穿刺點血管壁局限性增厚發(fā)生率增加、局部管腔變窄，穿刺失敗率增加［19］。超聲可在術(shù)后指導穿刺點位置，在行血液透析時避開血管壁增厚的位置，并選擇合適的穿刺點，提高穿刺成功率，避免重復穿刺的情況。AVF術(shù)后或透析后壓迫止血不當常導致血管通路周圍血腫或出血，超聲可以鑒別周圍血腫和血栓引起的AVF 通路的狹窄或閉塞。在臨床上，對局部出血形成的血腫和血管內(nèi)血栓形成的治療方法是不同的，因此超聲在治療前進行鑒別診斷具有重要意義［37］。

2.2.5 假性動脈瘤（Pseudoaneurysm，PSA）指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，血腫機化形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動脈內(nèi)膜細胞延伸形成內(nèi)膜。其形成主要與反復多次穿刺血管有關(guān)。未處理的PSA可能出現(xiàn)血管破裂、血栓栓塞、周圍神經(jīng)組織受壓等情況。目前，關(guān)于AVF 假性動脈瘤的血管內(nèi)治療報道較少，陳麗婭等［38］研究表明，超聲定位下，在遠離PSA 腔破口灌注的部位注射凝血酶，填塞成功率高，并發(fā)癥少。雖然這是對下肢股動脈假性動脈瘤進行的治療，但本文作者認為該治療對上肢PSA 的治療有借鑒意義。HU等［39］提出支架可用于治療血管內(nèi)假性動脈瘤，但傳統(tǒng)覆膜支架植入術(shù)價格昂貴、對術(shù)者要求高，臨床運用較少。

綜上所述，超聲既能用于術(shù)前評估血管情況、術(shù)中血管探查、術(shù)后血管的隨訪、監(jiān)測等，也可以發(fā)現(xiàn)并鑒別各種并發(fā)癥，對各種并發(fā)癥的治療方案提供有效、客觀、具體的影像學信息。合理運用超聲檢查有利于改善終末期腎病的預后［40］，延長血管通路使用時間，提高患者生活質(zhì)量。