兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征口腔治療的研究進(jìn)展

王思拓，張 亮，許來青，劉紫微，徐 娟

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔正畸科，北京 100853

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)，又稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)，是一種可以累及嬰幼兒、中青年和老年人的慢性疾病[1]。OSAS在兒童中很常見，它可以發(fā)生于從新生兒到青少年的各個年齡段兒童[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計，0.8% ～ 24%的兒童是習(xí)慣性打鼾者，1.2% ～ 5.7%的兒童患有OSAS，肥胖兒童患OSAS的風(fēng)險更是高達(dá)36%[1]。兒童OSAS的特點是兒童在睡眠期間發(fā)生部分或完全的上氣道阻塞導(dǎo)致氣流受限或呼吸暫停，影響睡眠期間的正常通氣，其通常會導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)一步會影響兒童的心血管功能、顱頜面發(fā)育以及神經(jīng)內(nèi)分泌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[3-5]。由于臨床表現(xiàn)和病因機(jī)制的不同，兒童OSAS在診斷和治療上不同于成人OSAS。雖然兒童OSAS最常見的病因是腺樣體扁桃體肥大，但由于顱面骨骼的生長發(fā)育主導(dǎo)著上呼吸道的發(fā)育，因此兒童OSAS的病理生理學(xué)機(jī)制與顱面骨骼的生長發(fā)育密切相關(guān)。顱面復(fù)合體在面部不同區(qū)域經(jīng)歷不同的生長模式，影響牙弓的發(fā)育、舌位以及全身姿勢等，與呼吸方式密切相關(guān)。因此，在新興的兒童口腔睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，口腔醫(yī)師不僅要認(rèn)識到兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀和風(fēng)險，還要參與跨學(xué)科的管理和治療。本文就兒童OSAS的病因機(jī)制、多學(xué)科研究現(xiàn)狀及口腔正畸治療應(yīng)用綜述如 下。

1 兒童OSAS的病因機(jī)制

1.1 軟組織異常導(dǎo)致的上氣道阻塞 兒童上氣道阻塞多與咽淋巴環(huán)密切相關(guān)，腺樣體和扁桃體肥大是兒童OSAS最為常見的病因[6-7]。與正常兒童相比，OSAS患兒的腺樣體、扁桃體和軟腭較為肥大。腺樣體和扁桃體肥大會導(dǎo)致兒童上氣道管腔的縮小，特別是導(dǎo)致腭后區(qū)變窄，而此區(qū)域由于橫截面積最小，是上氣道最常見的阻塞部位[8]。在不同年齡段的兒童中，腺樣體扁桃體肥大對OSAS的發(fā)生發(fā)展影響不同。與年齡較大的兒童相比，同樣伴有腺樣體扁桃體肥大的年齡較小的兒童患OSAS的程度更為嚴(yán)重。腺樣體扁桃體肥大對學(xué)齡前OSAS兒童的影響最為嚴(yán)重，這可能與學(xué)齡前兒童腺樣體扁桃體占上氣道的體積最大有關(guān)[9]。

肥胖是上氣道阻塞的另一危險因素，其與兒童OSAS的發(fā)生發(fā)展也有著密切的關(guān)系[8]。肥胖主要通過兩種機(jī)制影響阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：一是咽部軟組織的脂肪沉積導(dǎo)致咽腔管徑的減小及上氣道的塌陷；二是胸腹壁脂肪的增加降低了患者的呼吸功能[10-11]。與體質(zhì)量正常的兒童相比，肥胖兒童患OSAS的風(fēng)險較高；學(xué)齡期肥胖兒童相比其他年齡的肥胖兒童患OSAS的比例更高[12]。OSAS患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)相對平均水平每超出1 kg/m2，其患OSAS的風(fēng)險就增加了12%[12]。

與舌相關(guān)的疾病，如巨舌癥、舌強(qiáng)直癥，也會導(dǎo)致上氣道的阻塞[13]。短小的舌系帶會影響舌體 姿勢，影響牙頜面的生長以及上氣道的發(fā)育[14]。

1.2 顱面結(jié)構(gòu)異常 顱面結(jié)構(gòu)異常是兒童OSAS的重要危險因素，其通常受遺傳和環(huán)境雙重因素的影響。易患OSAS兒童的顱面特征包括下頜后縮、小頜畸形、巨舌癥、面中部發(fā)育不全、上牙弓狹窄等[15-16]。在7% ～ 67%的兒童中，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與顱面結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[17]。下頜骨和舌的大小、位置、形態(tài)的改變及異常會導(dǎo)致腭后區(qū)軟組織的增厚，而這一區(qū)域正是兒童OSAS患者最常見的上氣道阻塞部位[18]。顱面結(jié)構(gòu)異常可能是OSAS的原發(fā)因素，也可能是OSAS患者長期異常的口呼吸習(xí)慣所致的結(jié)果。兒童口呼吸會破壞生長發(fā)育期口頜系統(tǒng)的平衡，改變正常的肌力和咬合力，進(jìn)一步導(dǎo)致下頜后縮、上頜狹窄、腭蓋高拱、下面高增大及下頜后旋等改變，進(jìn)而加劇上氣道的狹窄及阻塞，加重OSAS的臨床 癥狀[19]。

1.3 上氣道炎癥 病毒、灰塵等局部刺激物會導(dǎo)致鼻咽部淋巴組織的增生以及上呼吸道黏膜的水腫，并可能引起睡眠期間的上氣道阻塞事件。過敏性鼻炎是習(xí)慣性打鼾和OSAS的重要危險因素[8]。此外，OSAS患兒的全身性炎性因子水平升高，尤其 是中重度非肥胖OSAS患者[20]。

1.4 呼吸中樞調(diào)控異常 呼吸中樞調(diào)控異常在兒童OSAS發(fā)病過程中起著重要的作用，OSAS患兒上氣道擴(kuò)張肌的中樞調(diào)控功能可能受損[21]。上氣道擴(kuò)張肌是呼吸的輔助肌肉，其能在低氧血癥、高碳酸血癥和低于大氣壓的上氣道壓力下降等條件下激活。上氣道擴(kuò)張肌肌張力的增加可以補(bǔ)償狹窄的上氣道，并能夠抑制上氣道的塌陷，維持氣道的開放[22]。在正常兒童中，這種肌張力的增加可能是通過增加呼吸中樞的驅(qū)動而實現(xiàn)的[23]。通氣驅(qū)動力的增加作用于上氣道擴(kuò)張肌以促進(jìn)氣道的通暢；相反，通氣驅(qū)動力的降低會導(dǎo)致這些肌肉活力下降。有學(xué)者通過測量氣道塌陷時的壓力(Pcrit)發(fā)現(xiàn)，OSAS患兒氣道坍塌程度高，其壓力值在較大范圍內(nèi)[24]；而正常兒童即使在增強(qiáng)的壓力下也能保持氣流的通暢[25]。此外，腺樣體扁桃體切除術(shù)后OSAS患兒的Pcrit 值沒有下降到正常兒童的水平[26]。這些研究表明OSAS患兒的上氣 道擴(kuò)張肌代償功能降低，調(diào)控功能受損。

2 兒童OSAS的多學(xué)科治療現(xiàn)狀

OSAS的治療必須基于癥狀、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度以及解剖結(jié)構(gòu)等因素。兒童OSAS的治療具有多學(xué)科參與及聯(lián)合治療的特點，兒科、耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、口腔科、心理科等專科醫(yī)生在其中均扮演了重要的角色。

2012年，美國兒科學(xué)會(American Academy of Pediatrics)診斷指南建議[1]，腺樣體扁桃體切除術(shù)是治療兒童OSAS的一線治療方法，持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)可以用于不耐受手術(shù)或手術(shù)無效的患者；對于不耐受手術(shù)或術(shù)后殘存OSAS的輕度患者，鼻類固醇類激素是一種治療選擇。減肥和藥物治療被認(rèn)為是兒童OSAS的輔助治療；然而，在這項指南中，基于顏面部發(fā)育管理的口腔治療的作用被相對低估了。

個性化的精確診斷是治療的前提，在制訂治療方案前應(yīng)準(zhǔn)確判斷患者的主要病因及應(yīng)對策略。雖然腺樣體扁桃體切除術(shù)是兒童OSAS最常見的治療手段，但這種方法并不適合所有兒童OSAS患者，而且此方法有時還受到手術(shù)風(fēng)險的限制[27]。在一些具有顱面問題的患兒中，OSAS在術(shù)后時常復(fù)發(fā)[28]。腺樣體扁桃體切除術(shù)后OSAS改善不明顯或復(fù)發(fā)的兒童往往具有狹窄的咽腔及發(fā)育不良的頜骨。在肥胖OSAS患兒治療前應(yīng)首先進(jìn)行體質(zhì)量控制，以減少上氣道阻塞和咽腔塌陷，這可以增加其他治療方式的成功率[29]。由于肥胖與顱頜面及牙齒發(fā)育有關(guān)，因此肥胖患者還應(yīng)定期進(jìn)行口腔檢查，必要時進(jìn)行矯形治療。

處于青春期或青春后期的嚴(yán)重顱面部畸形OSAS患兒，當(dāng)手術(shù)條件允許時應(yīng)盡早安排正頜手術(shù)或其他顱面矯形術(shù)；對于手術(shù)條件不成熟的患者，應(yīng)盡可能晚些考慮手術(shù)，以免破壞骨結(jié)構(gòu)的生長以及影響手術(shù)的穩(wěn)定性[30]。通過正頜手術(shù)可以解決顱面骨骼畸形及軟組織障礙，改善氣道結(jié)構(gòu)并恢復(fù)通氣功能，同時可以改善患者面型及心理。

對于伴有顱面結(jié)構(gòu)異常且無明顯肥胖、腺樣體扁桃體肥大或其他功能障礙的OSAS患兒，建議早期進(jìn)行牙頜面的正畸干預(yù)治療，以便通過非手術(shù)方式改善顱面結(jié)構(gòu)。上氣道結(jié)構(gòu)的擴(kuò)大是改善咽部塌陷和功能恢復(fù)的前提。

口腔影像學(xué)檢查主要通過二維或三維成像技術(shù)對患者的上氣道及其周圍組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，有助于分析顱、頜、面、牙及其周圍結(jié)構(gòu)并可以幫助醫(yī)生尋找、確定上氣道狹窄部位。X線頭影測量作為一種二維手段，可以很方便地判斷顱面結(jié)構(gòu)正常與否并可以進(jìn)行顱面結(jié)構(gòu)治療前后或生長前后的比較。通過頭影測量分析，口腔醫(yī)生可以清楚地了解患者的顱面軟硬組織及上氣道的矢狀向特征，這為選擇治療方案以及預(yù)后判斷提供可靠幫助。X線頭顱側(cè)位片還有著確實而清晰的腺樣體和扁桃體顯影，其幾乎適用于所有兒童。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CBCT、磁共振等口腔三維成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。三維影像較二維影像更加清晰、全面地反映了上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，對于判斷OSAS患者的顱面異常具有重?要 意義。

3 兒童OSAS的口腔正畸治療手段

3.1 下頜前移矯治器的應(yīng)用 下頜前移矯治器(mandibular advancement appliance，MAD)是在睡眠期間戴用的裝置，它可以前移下頜骨并重新定位舌骨，阻止口咽和舌底之間的軟組織塌陷，增加上氣道舌后和腭后間隙，保持呼吸通暢，改善OSAS和顱面畸形患者的呼吸功能。此裝置具有無創(chuàng)、舒適、經(jīng)濟(jì)、療效明顯等優(yōu)點。

國內(nèi)外相關(guān)研究顯示，下頜前移矯治器對于生長發(fā)育高峰期結(jié)束前的輕中度OSAS患兒短期療效是肯定的，長期治療(至少6個月)可能比短期治療有更好的效果[31-33]。下頜前移矯治器治療不僅減輕了打鼾、口呼吸、睡眠呼吸暫停、日間嗜睡等OSAS癥狀，同時改善了患者的通氣情況及睡眠磨牙癥。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常與兒童OSAS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。有學(xué)者采用下頜前移矯治器治療兒童OSAS患者，AH-MP(舌骨-下頜平面距)、V-T(舌體長)、SPP-SPPW(軟腭后-后咽壁距)、V-Ge(會厭谷-頦后部距)等頭影測量指標(biāo)及氣道矢狀、橫向?qū)挾扰c治療前相比顯著增加，通氣情況也得到了明顯改善[31,34-35]。但MAD治療也存在一些不良反應(yīng)，如顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙、口干、流涎和牙齒位置改變 等。

3.2 上頜快速擴(kuò)弓矯治器的應(yīng)用 上頜快速擴(kuò)弓矯治器(rapid maxillary expansion，RME)是臨床上治療兒童上頜骨狹窄的裝置。上頜快速擴(kuò)弓作為一項正畸技術(shù)可以有效打開腭中縫，增加上頜骨及上牙弓寬度并間接擴(kuò)大鼻腔底部，有利于口鼻氣流的通暢及面中部發(fā)育不良的改善。RME治療產(chǎn)生的骨骼效應(yīng)是三維方向的，包括鼻上頜復(fù)合體向前和向下的移動以及腭部、鼻底和鼻腔的側(cè)向擴(kuò)張[36]。鼻上頜復(fù)合體的擴(kuò)張增加了鼻腔氣流，降低了鼻腔阻力，改善了鼻腔呼吸，從而間接降低了呼氣末期的咽部塌陷性[37]。與此同時，鼻上頜復(fù)合體的擴(kuò)張增大了口腔空間，允許舌向前和向上的重新定位，從而有助于口咽間隙的增大。RME治療促進(jìn)氣道開放的另一個間接機(jī)制是在骨性Ⅱ類低角模式下，鼻上頜復(fù)合體的擴(kuò)張通過釋放鎖定的下頜，為下頜向前生長提供良好的條件[38]。

有學(xué)者應(yīng)用RME治療OSAS患兒12個月后發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)均值由治療前的(5.8±6.8) 次/h 降至(1.5±1.6) 次/h，AHI指標(biāo)及其他參數(shù)在兩年后與治療結(jié)束時相比無明顯變化[39]。Remy等[40]對OSAS伴Ⅱ類錯兒童同時應(yīng)用下頜前移矯治器及上頜快速擴(kuò)弓矯治器治療9個月后發(fā)現(xiàn)，患者的口腔三維空間增大，睡眠呼吸質(zhì)量明顯改善，AHI明顯降低，84%的患者在治療結(jié)束幾年后沒有出現(xiàn)任何呼吸困難的情況。

RME治療可以明顯改善兒童患者的OSAS癥狀，提高其睡眠質(zhì)量。Miano等[41]通過循環(huán)交替模式(cyclic alternating pattern，CAP)評估了9名4 ～8歲OSAS患兒在RME治療前后的非快速眼動睡眠期睡眠微結(jié)構(gòu)，并在基線標(biāo)準(zhǔn)上與正常對照組比較，發(fā)現(xiàn)OSAS兒童在慢波睡眠期間CAP速率及A2指數(shù)較高；應(yīng)用RME治療1年后，OSAS患兒在慢波睡眠期間表現(xiàn)出與A1指數(shù)增加相關(guān)的CAP速率增加，其睡眠質(zhì)量較基線標(biāo)準(zhǔn)明顯改善，AHI也明顯降低。這些結(jié)果表明RME治療雖然使睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠呼吸紊亂得到改善，但睡眠微結(jié)構(gòu)和呼吸參數(shù)并未完全恢復(fù)。慢波睡眠中CAP率持續(xù)增高伴隨A1指數(shù)的增加可能反映了R ME治療的局限性。

3.3 上頜前方牽引矯治器的應(yīng)用 上頜前方牽引矯治器(maxillary protraction appliance，MPA)是利用額和頦部做支抗將上頜和上牙弓向前牽拉，通過刺激骨縫中新骨的生成而加速上頜向前向下生長，主要用于上頜發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者。上頜前方牽引矯治器對顱面骨骼的改良作用主要是通過上頜骨后部向前和向下的移位而實現(xiàn)的，其還可導(dǎo)致軟腭組織和舌體的前移。部分學(xué)者研究表明，MPA治療可以增加生長發(fā)育期的骨性Ⅲ類患者的鼻咽部和腭咽部的氣道容積[42]。這提示可以通過MPA治療擴(kuò)大上氣道容積，從而降低上頜后 縮兒童發(fā)生OSAS的風(fēng)險。

3.4 口腔肌功能療法 近年來，肌功能療法日漸受到研究者的關(guān)注。口腔肌功能療法(oral myofunctional therapy，OMT)可以通過等長肌訓(xùn)練(與肌肉張力配合)和等張肌訓(xùn)練 (改善活動度)來增加舌、軟腭和口咽部的肌張力，改善面部肌肉狀態(tài)，促進(jìn)口頜肌群的平衡，可單獨使用或作為治療兒童OSAS的輔助療法[43]。肌功能療法包括軟腭、舌和面部的肌肉訓(xùn)練，以及口頜功能的鍛煉，其可以調(diào)節(jié)口咽部肌群，優(yōu)化肌張力，調(diào)整口咽部軟組織的位置并能夠協(xié)調(diào)咀嚼、吞咽、吮吸和呼吸等口頜面功能[44]。肌功能療法可顯著降低OSAS的嚴(yán)重程度及癥狀，降低OSAS患兒的AHI，是治療輕中度OSAS的有效方法[45]。肌功能療法還可以與其他療法聯(lián)合使用，并能夠提高患者對CPAP治療的依從性[46]。對于腺樣體扁桃體切除術(shù)后殘留OSAS的兒童，肌功能療法可降低其AHI，減少術(shù)后OSAS的復(fù)發(fā)，改善其睡眠呼吸功能[44]。盡管肌功能療法幾乎沒有并發(fā)癥，并且相對容易教導(dǎo)患者，但這種方法的具體療效與患者的依從性密不可分。而且，許多肌功能訓(xùn)練方式還處于進(jìn)一步研究階段，其治療兒童OSAS的 療效還需要長期的研究證實。

4 結(jié)語

兒童OSAS的治療因病因機(jī)制的多樣性而具有挑戰(zhàn)性，其治療方法種類繁多，并呈現(xiàn)出多學(xué)科參與和多學(xué)科交叉的發(fā)展趨勢。口腔醫(yī)學(xué)在兒童睡眠醫(yī)學(xué)中的作用已被越來越多的研究及應(yīng)用所證實，其有助于認(rèn)識、診斷、治療及預(yù)防兒童OSAS?？谇徽委熗ㄟ^干預(yù)兒童OSAS患者牙頜面的生長及發(fā)育，為伴有顱面異常的兒童OSAS患者提供了更多的治療選擇，并可以作為其他療法的輔助治療手段。然而，目前兒童OSAS的口腔治療確切機(jī)制及具體療效還需要進(jìn)一步研究。