遲發(fā)型脾破裂術(shù)后急性肺血栓栓塞1例

吳 鑫,車成日*,蔡建輝 (.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 延吉 33000;2.吉林醫(yī)藥學(xué)院，吉林 吉林 3203)

急性肺血栓栓塞是臨床上非常兇險的急癥。外科病人由于外傷或者手術(shù)造成血管壁損傷及凝血狀態(tài)改變，加之長時間臥床，大大增加了急性肺血栓栓塞的發(fā)病率，危及患者生命。盡管創(chuàng)傷、近期大手術(shù)等情形為溶栓治療的相對禁忌證，但也有報道小劑量尿激酶的溶栓治療取得不錯的療效。

1 病例資料

患者，男，41歲，車禍傷入院，既往無肺血栓栓塞及下肢靜脈血栓病史。輔助檢查：胸腹CT示右側(cè)多根肋骨骨折，右側(cè)血氣胸；脾臟形態(tài)飽滿，密度欠均勻，邊緣新月形高密度影。入院診斷為呼吸衰竭、胸部損傷、腹部閉合性損傷,建議保守治療。14 d后患者突感腹痛，腹部CT示脾臟體積增大，高低密度混雜影。診斷遲發(fā)性脾破裂，予以手術(shù)行脾切除。1周后患者突感胸悶，血氧心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度<90%,心率134次/min，血壓110/80 mmHg(1 mmHg=133 Pa)。血氧飽和度和血壓有下降趨勢，給予少量尿激酶滴注后血氧飽和度上升至94%。急診行肺動脈CTA示兩肺下葉分支栓塞，予以轉(zhuǎn)進(jìn)ICU搶救，經(jīng)溶栓、抗凝等治療后患者脫離生命危險。

2 討 論

2.1 肺靜脈血栓形成的機(jī)制及繼發(fā)危險因素

靜脈血栓形成的機(jī)制包括血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。能夠造成及影響上述情況的疾病或情形均為急性肺血栓栓塞發(fā)生的危險因素。急性肺血栓栓塞的繼發(fā)危險因素較多。大的創(chuàng)傷，較大手術(shù)，長期臥床休息,房撲、房顫等心臟疾病,脾切除術(shù)后,終末期腫瘤病人,下肢靜脈曲張,長期口服激素或避孕藥等均是急性肺血栓栓塞的高危因素。大部分脾切除術(shù)患者在術(shù)后血小板數(shù)量明顯升高，少數(shù)患者血小板計數(shù)甚至可達(dá)1012/L,使血液處于高凝狀態(tài),血栓形成概率加大[1]。此例患者存在外傷、脾切除等多個高危因素，應(yīng)當(dāng)引起重視。密切觀察病情和及時復(fù)查血液化驗結(jié)果。如不影響術(shù)后出血可適當(dāng)使用抗凝劑。

2.2 臨床表現(xiàn)

急性肺血栓栓塞的臨床表現(xiàn)復(fù)雜并且缺乏特異性，栓子的大小、數(shù)量及阻塞的部位不同也表現(xiàn)出各種癥狀。主要癥狀包括呼吸頻率加快、呼吸困難、胸痛、面色蒼白出冷汗、咳嗽，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、低血壓休克。此例患者合并胸部損傷，應(yīng)當(dāng)對胸痛、胸悶等癥狀做出鑒別。當(dāng)患者存在高危因素，出現(xiàn)呼吸頻率加快、胸悶等非特異癥狀時，建議做D-二聚體、動脈血氣等相關(guān)檢查。條件允許可盡早做下肢靜脈彩超、肺動脈造影等,以便盡早排除急性肺血栓栓塞的可能。

2.3 輔助檢查及診斷

(1)血漿D二聚體:在血栓形成的急性期具有高度的敏感性,但其特異性較差。多種疾病如心腦血管病、肺部疾患、惡性腫瘤、肝炎、肝硬化、白血病及結(jié)核病等均能引起凝血-纖溶異常,使D二聚體升高。在臨床應(yīng)用中D二聚體含量低于500 μg/L時，可基本除外急性肺血栓栓塞。但D-二聚體短期內(nèi)較之前的檢查明顯增高時，即使未達(dá)到500 μg/L也應(yīng)當(dāng)引起重視，要及時復(fù)查。

(2)動脈血氣:急性肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺換氣功能障礙和通氣血流比值失調(diào)，表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大。動脈血氣指標(biāo)P(A-a)O2、PaCO2和PaO2進(jìn)行綜合分析可以提高對可疑急性肺血栓栓塞的診斷敏感性,特別是在缺乏肺動脈造影的基層醫(yī)院，對急性肺血栓栓塞篩選診斷具有重要的臨床意義[2]。

(3)心電圖:大多數(shù)急性肺栓塞患者早期心電圖會出現(xiàn)改變,竇性心動過速最為常見,其次為V1～3T波倒置、SⅠQⅢTⅢ[3]。

(4)超聲心動圖和下肢深靜脈彩色超聲波:超聲心動圖和下肢深靜脈彩色超聲波檢查不能作為確診方法，可作為一項篩選檢查項目用于急性肺血栓栓塞鑒別診斷。

(5)X線胸片:敏感性、特異性均較差，用于排除其他疾病。

(6)CT檢查:增強(qiáng)掃描可以直接清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)臟受損狀況,是急性肺血栓栓塞確診手段之一。肺動脈栓塞增強(qiáng)CT直接征象為肺動脈主干及其分支管腔內(nèi)形態(tài)各異的充盈缺損;間接征象為栓塞的肺葉或肺段相對應(yīng)的區(qū)域顯示肺紋理稀疏，胸膜下梗死灶。

(7)肺動脈造影:表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及分支截斷等，是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于有創(chuàng)性及價格較貴，不宜作為首選檢查,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況而定，既不能漏診也不能過度檢查。

(8)放射性核素肺通氣掃描:診斷依據(jù)為肺通氣顯像正常,而肺灌注顯像不正常,即V/Q不匹配，兩個肺段灌注缺失提示高度可能。結(jié)合其他檢查能明顯提高診斷率。

2.3 急性肺血栓栓塞的治療

(1)急救處理:危重患者應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，監(jiān)測血壓、心率、呼吸等基本生命體征，維持血氧飽和度、心率、血壓穩(wěn)定，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺內(nèi)感染。

(2)溶栓治療:溶栓治療越早進(jìn)行，搶救成功率越高。有報道在溶栓相對禁忌證情況下，采用小劑量尿激酶溶栓治療取得了較好療效,無明顯副作用[4]。此例患者近期進(jìn)行手術(shù)，雖然存在溶栓相對禁忌證，在患者血氧飽和度急劇下降、血壓持續(xù)下降情況下，采用小劑量尿激酶的溶栓治療取得了較好療效。

(3)抗凝治療:初始抗凝治療的目的是減少死亡和再發(fā)栓塞事件。有指南推薦新型口服抗凝藥達(dá)比加群、利伐沙班等均可替代華法林用于初始抗凝治療(證據(jù)級別:ⅠB)[5]。但是對于腫瘤患者、妊娠哺乳期、肝腎功能異常、同時服用非留體類消炎藥(NSAIDs)類藥物或抗血小板藥、消化道出血風(fēng)險高、高凝狀態(tài)、肥胖患者，目前尚無明確證據(jù)支持口服新型抗凝藥可替代傳統(tǒng)抗凝治療方案。在肺栓塞不合并惡性腫瘤且適用新型口服抗凝藥的患者中，口服抗凝藥達(dá)比加群、利伐沙班可以用于長期抗凝治療(證據(jù)級別:ⅡB)[6]。

(4)介入治療:急性大面積肺栓塞的患者,需要迅速打通肺動脈主干或主要分支。介入導(dǎo)管采用藥物機(jī)械溶栓治療策略，在肺動脈內(nèi)直接溶栓、碎栓、取栓，改善肺動脈高壓[7]。