肺炎支原體肺炎合并胸腔積液相關(guān)因素分析

殷劍松, 萬 瑜, 張力文, 馬 亮, 薛 菲, 周城羽, 冷凱強(qiáng), 黃志英

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 常州, 213000)

肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)重要的非典型病原體[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，每隔3～7年就可能發(fā)生MP的流行，其中有40%需要住院治療[2]。大多數(shù)肺炎支原體肺炎(MPP)是輕度的且具有自限性，但研究[1]發(fā)現(xiàn)有26%的MPP會(huì)合并胸腔積液。此外，肺炎合并胸腔積液在MPP中發(fā)生率為7%～20%[3]。肺炎合并胸腔積液是兒童MPP最常見的并發(fā)癥，屬于重癥肺炎的一種，其臨床治療具有一定的難度[3]。目前，關(guān)于兒童MPP合并胸腔積液的相關(guān)因素尚不明確。因此，本研究探討MPP合并胸腔積液的相關(guān)影響因素，旨為臨床進(jìn)行早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年2月本院收治的MPP患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患兒年齡<18周歲，且根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)提示患兒臨床上有肺炎的表現(xiàn)和/或具有相關(guān)影像學(xué)改變，并結(jié)合明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)檢測(cè)MP抗體滴度≥1∶160即診斷為MPP; ② 患兒家屬對(duì)研究知情并自愿參與研究; ③ 一般資料、生化資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 先天性或繼發(fā)性免疫缺陷疾病患者; ② 血液系統(tǒng)疾病患者; ③ 腫瘤患者; ④ 結(jié)締組織疾病患者; ⑤ 既往有心、腦、腎、肝慢性疾病者; ⑥ 既往有反復(fù)肺部感染或患慢性肺病者; ⑦ 其他病原體感染者; ⑧ 長(zhǎng)期應(yīng)用激素和抗凝藥物者; ⑨ 其他原因?qū)е碌男厍环e液者，如內(nèi)分泌因素; ⑩ 入院時(shí)存在胸腔積液者。本研究經(jīng)常州市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

共納入386例MPP患兒，其中男198例，女188例，年齡2～13歲，平均年齡(4.4±1.1)歲。根據(jù)住院期間(出院前)影像學(xué)檢查結(jié)果，將患兒分為合并胸腔積液的觀察組168例和無胸腔積液的對(duì)照組218例。

1.2 方法

收集研究對(duì)象一般資料、治療情況以及實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、起病至治療時(shí)間、住院時(shí)間、熱程、最高體溫、合并癥狀、病變部位及病變類型。治療根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)》[4]采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，并根據(jù)病情加用糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白，對(duì)于有胸腔積液的患兒，除常規(guī)治療外，中等以上積液者行胸腔穿刺抽液。對(duì)治療情況進(jìn)行分析，包括開始使用大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)間、大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用情況以及丙種球蛋白使用情況。

實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞(L)、中性粒細(xì)胞(N)、總蛋白(TP)、白蛋白(AP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、血糖(Glu)、肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)以及降鈣素原(PCT)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組一般臨床情況; 觀察2組間實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)變化; 分析MMP合并胸腔積液的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組一般情況比較

觀察組患兒年齡高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)以及合并癥狀發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合并積液患兒的起病至治療時(shí)間、住院時(shí)間、熱程以及最高體溫均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間病變部位組成以及病變類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在治療方面，觀察組較對(duì)照組更早開始使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，且使用時(shí)間更長(zhǎng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的例數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組丙種球蛋白的應(yīng)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床特點(diǎn)比較[n(%)][中位數(shù)(四分位數(shù))]

2.2 2組間實(shí)驗(yàn)室檢查比較

觀察組患兒的WBC、N、Cr、IgA、IgG、CRP、ESR、PCT均高于對(duì)照組，而L、TP、AP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組ALT、AST、LDH、Glu、IgM、CK比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 合并胸腔積液組與無胸腔積液組實(shí)驗(yàn)室資料比較[中位數(shù)(四分位數(shù))]

2.3 MMP合并胸腔積液的危險(xiǎn)因素分析

年齡、血沉、PCT是MPP合并胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，呈正相關(guān)，而總蛋白水平為獨(dú)立的負(fù)相關(guān)因素(P<0.05)。見表3。

表3 MMP合并胸腔積液logistic回歸分析

3 討 論

MP是目前已知的最小的原核生物，對(duì)β-內(nèi)酰胺類的抗菌素不敏感，早期診斷存在困難。MP被認(rèn)為有直接和間接2種致病作用，感染MP后通過活性氧的產(chǎn)生導(dǎo)致直接損害，感染后產(chǎn)生社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，間接引起肺內(nèi)、肺外炎癥[5]。MPP發(fā)生過程中由于早期未能很好控制炎癥, CARDS毒素使胸膜毛細(xì)血管通透性增加，炎性細(xì)胞滲出，形成胸膜積液，而胸腔積液是肺炎預(yù)后不良的重要因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組熱峰、熱程和喘息的比例、大葉性肺炎的比例均顯著高于對(duì)照組，表明合并胸腔積液的患兒病情更重。合并胸腔積液患兒多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)因肺實(shí)變、肺不張明顯，遺留閉塞性毛細(xì)支氣管炎，胸膜肥厚等后遺癥，但其在住院時(shí)間、大環(huán)內(nèi)酯類藥物及糖皮質(zhì)激素使用的時(shí)間上顯著長(zhǎng)于無胸腔積液的患兒，提示合并胸腔積液在治療上更具有挑戰(zhàn)性。

本研究實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP和ESR均顯著高于對(duì)照組，此外觀察組PCT升高同時(shí)淋巴細(xì)胞百分比降低，與王冠林等[7]研究結(jié)果相似，提示合并胸腔積液的患兒全身炎癥反應(yīng)更強(qiáng)。IgA是機(jī)體黏膜局部抗感染免疫的主要抗體, IgG的功能主要是在機(jī)體免疫中起保護(hù)作用。本研究中觀察組IgA、IgG水平顯著高于對(duì)照組，表明合并胸腔積液的患兒具有更強(qiáng)的免疫反應(yīng)。此外，觀察組的血清總蛋白和白蛋白顯著降低，提示合并胸腔積液的患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可能較無胸腔積液的患兒差。

患兒年齡、血沉、PCT和總蛋白與合并胸腔積液具有相關(guān)性。王建等[8]發(fā)現(xiàn)MPP在5歲以下兒童中很少見，在5～15歲的兒童中發(fā)生率最高。這可能是由于MP是通過飛沫傳播，學(xué)齡期兒童更容易感染。在《中國(guó)兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)(2019年)》[9]中也認(rèn)為MP發(fā)病高峰年齡是3～15 歲兒童，且多在學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)等較封閉的環(huán)境中爆發(fā)。本研究結(jié)果表明，超過6歲的患兒更易合并胸腔積液，且年齡與MPP合并胸腔積液呈正相關(guān)，說明年齡越大其發(fā)生胸腔積液的可能性越大。研究[10]顯示在免疫功能下降的患者中，MP不會(huì)引起明顯的肺病理改變，這表明MP對(duì)免疫功能完善的人更具有致病性。學(xué)齡期兒童比嬰幼兒具有更完善的免疫系統(tǒng)，其免疫應(yīng)答強(qiáng)，容易產(chǎn)生胸腔積液。ESR、PCT和CRP在判斷川崎病[11]、泌尿道感染[12]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[13]等的發(fā)生和預(yù)后中都具有重要的作用。王全等[14]發(fā)現(xiàn)MPP合并肺外并發(fā)癥的患兒CRP、ESR較無肺外并發(fā)癥的患兒明顯升高。本次研究中，ESR、PCT和CRP是MPP合并胸腔積液發(fā)生的重要指標(biāo)，其中ESR、PCT呈正相關(guān)，與炎癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。ESR通常被認(rèn)為是疾病活動(dòng)性的非特異性指標(biāo)，在炎性條件下，會(huì)隨著急性期蛋白、纖維蛋白原和免疫球蛋白的水平升高而增加[15], MPP肺外并發(fā)癥組CRP、ESR升高較無肺外并發(fā)癥組更明顯。PCT為嚴(yán)重細(xì)菌感染的常用標(biāo)志，但并不是完全特異性的，在一些細(xì)菌感染以外的血液學(xué)條件下也會(huì)升高[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCT輕微升高，但與胸腔積液的發(fā)生密切相關(guān)。

總蛋白具有多種生物學(xué)功能，包括分子轉(zhuǎn)運(yùn)、抗氧化、抗炎癥、穩(wěn)定內(nèi)皮、抗血栓形成和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管通透性[16]。本研究中發(fā)現(xiàn)AP水平越低，合并胸腔積液的可能性越高。研究[17-18]顯示AP的產(chǎn)生可能受促炎因子抑制，MP感染時(shí)會(huì)釋放大量促炎因子。本研究結(jié)果表明，當(dāng)疾病越嚴(yán)重時(shí)，釋放大量促炎因子，抑制血清中蛋白質(zhì)生成，因此TP與疾病的發(fā)展成負(fù)相關(guān)。

綜上所述，年齡、ESR、PCT和TP與MPP合并胸腔積液密切相關(guān)。因此，年齡在6歲左右(尤其是大于6歲)，且ESR、PCT明顯升高，TP明顯降低的MPP患兒需警惕胸腔積液的發(fā)生，并盡早干預(yù)，以減少患兒的住院周期、抗菌素及糖皮質(zhì)激素的使用。