關于骨質疏松性椎體壓縮性骨折312 例突出問題分析和治療對策

區(qū)德炎，鄧高用，趙利民，肖榮馳

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院,廣西 桂林）

0 引言

據(jù)預測，估計我國在2015 年50 歲以上人群，新發(fā)骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)約為127 萬例；到2020 年，將達到約149 萬例；到2050 年，則可高達約599 萬例[1]。自Galibert 行第一例椎體成形術治療OVCF 患者，椎體成形術對于緩解OVCF 患者腰背部疼痛，改善患者的生活質量及使患者早日下地活動具有明顯的優(yōu)勢，其已成為世界治療OVCF 的一線方案。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

收集自2018 年1 月至2019 年12 月，在本院脊柱骨病外科住院治療的骨質疏松癥并椎體壓縮性骨折的患者，共312 例。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）骨質疏松癥并有或無誘因所致椎體壓縮性骨折的患者：基于雙能X 光吸收儀測量的中軸骨(腰椎1-4 股骨頸)骨密度診斷標準T 值≤-2.5SD 或出現(xiàn)脆性骨折患者，以及相應椎體磁共振壓脂像上可見血水腫高信號[1]；（2）臥床休息無法緩解的持續(xù)性胸腰背部疼痛；（3）臨床表現(xiàn)與胸腰椎MR 或CT影像學表現(xiàn)相符；（4）椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮穿刺椎體成形術。排除標準：（1）合并嚴重心肺系統(tǒng)性疾病患者；（2）合并椎管狹窄及存在神經(jīng)根性癥狀的患者；（3）存在凝血功能障礙、胸腰背部皮膚破潰及局部感染的患者；（4）非骨質疏松所致的椎體壓縮性骨折如創(chuàng)傷及病理性骨折所致。

1.2 手術方法

骨水泥類型：所使用骨水泥品牌為OSTEOPALRV，每小袋中的26g 粉末含有14.2g 丙烯酸甲酯-甲基丙烯酸甲酯聚合物，11.7g 二氧化皓，0.1g 過氧化苯甲酰；每安瓿瓶中的10ml 液體中含有9.2g 甲基丙烯酸甲酯，0.2g N,N-二甲基-對甲苯胺，其他成分還有葉綠素銅等。

C 壁機：采用GE 醫(yī)療公司的移動式X 光成像系統(tǒng)，型號為Brivo OEC 785。此C 壁機成像清晰，能完好顯示椎體及附件結構。

手術過程：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，C 壁機透視定位責任椎體，右側后正中旁開2.5cm 體表標記皮膚穿刺點，5% 利多卡因逐層浸潤麻醉至骨膜。椎體穿刺套管行責任椎體穿刺，C 壁透視監(jiān)視下逐漸進針至椎體前1/3 處。調和骨水泥好后，于骨水泥拉稀期進行骨水泥注射，邊注射邊透視，避免骨水泥滲漏，注射入適量的骨水泥。

1.3 臨床資料

本研究當中，共納入312 例臨床病例，其中男性97 例，女性215 例，涉及412 個椎體，其中單個椎體骨折的295例，兩個椎體骨折的66 例，3 個椎體骨折的41 例，4 個椎體骨折的8 例,5 個椎體的2 例。所有收集病例進行相應病史采集，存在明顯腰背痛病史，既往有或無腰背痛病史，患者皆采用DXA 進行骨密度測定，并常規(guī)進行X 線、CT及磁共振T1/T2/壓脂像，主訴癥狀、體格檢查與輔助檢查皆存在一致性。節(jié)段骨折分布：T62 椎體、T79、T813 椎體、T921、T1028 椎體、T1152 椎體、T1282 椎體、L178 椎體、L246椎體、L332 椎體、L432 椎體、L515 椎體。

1.4 研究方法

意向性分析，所有選擇患者皆納入研究當中。

2 結果

2.1 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏有87 例，包括：穿刺路徑滲漏6 例、椎間盤滲漏35 例、椎旁軟組織滲漏20 例、椎旁靜脈滲漏16 例、椎管內(nèi)硬膜外滲漏6 例、神經(jīng)根管滲漏3 例、遠處臟器滲漏1 例，骨水泥滲漏類型主要以術中透視、術后影像資料進行分類[2]。此次試驗當中所有出現(xiàn)骨水泥滲漏患者皆無遺留重大后遺癥，幾例患者出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏的，術中監(jiān)視發(fā)現(xiàn)時當即停止骨水泥注射，術后復查CT 見骨水泥無壓迫脊髓神經(jīng)，患者腰痛癥狀經(jīng)保守治療后得到了恢復。

2.2 重度壓縮骨折

對于壓縮程度，輕度壓縮骨折75 例、中度壓縮性骨折87 例、重度壓縮性骨折150 例，該判定方法分度是依據(jù)壓縮椎體最明顯處的上下高度與同一椎體后高之比；若全椎體壓縮，則壓縮最明顯處的上下高度與其鄰近上一椎體后高之比；椎體壓縮性骨折的輕、中、重度判定標準分別為椎體壓縮20%-25%、25%-40%及40%以上[3]。

2.3 多節(jié)段骨折

新發(fā)椎體骨折數(shù)中，單個椎體骨折與兩個椎體骨折占比最大，最多同時存在4 個責任椎，此患者進行了2 次手術，第一次對其中兩個責任椎體注入骨水泥，術后腰痛不適癥狀緩解，但仍有腰痛不適，第二次術后腰痛緩解明顯。見圖1。

圖1 骨折數(shù)

2.4 嚴重骨質疏松

骨密度小于-2.5 且存在脆性骨折的占比60%，骨密度最低者為-6.3，大部分骨質疏松患者經(jīng)嚴格的補鈣、抗骨質疏松、健康療法及椎體成形術，骨質疏松痛得到了良好的緩解。有少部分患者，即使經(jīng)過規(guī)范的治療，仍有疼痛不適，但也較前緩解。

2.5 中上段胸椎椎體骨折

胸8 椎體及以上占比17.7%。

2.6 脊柱畸形

左右側凸畸形17 例，前后凸畸形6 例，旋轉畸形2 例，共占比8%。所有脊柱畸形患者皆順利完成手術。

2.7 再發(fā)椎體骨折

再發(fā)椎體骨折28 例，大多發(fā)生在1-6 月，皆再次住院治療，再次椎體成形術或保守治療，腰背疼痛得到了改善。

3 討論

3.1 骨水泥滲漏

不同的滲漏部位，引起的臨床癥狀及臨床危害也不相同。無癥狀骨水泥滲漏率可達75%，而存在臨床癥狀的骨水泥滲漏僅占很小一部分[4]。而當出現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外滲漏、神經(jīng)根管滲漏、遠處臟器滲漏可引起嚴重臨床后果，即可能出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折、脊髓壓迫、神經(jīng)根損傷、心肺臟栓塞等[5]。本研究當中，我們發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏引起嚴重臨床癥狀還是很少的，發(fā)生骨水泥滲漏的主要是患者與手術操作者兩方面因素。與患者相關的主要為：（1）嚴重的骨質疏松及重度壓縮性骨折，導致骨小梁減少、椎體塌陷，椎體裂隙增大，原有椎體形態(tài)嚴重改變，壓縮程度越嚴重骨折滲漏可能性越大；（2）明顯椎體裂隙，發(fā)生椎體骨折時，常常伴隨椎體裂隙，骨水泥可從椎體裂隙處滲漏；（3）從原有的椎體血管滲漏；（4）椎體畸形改變，當原有椎體本來存在畸形時，可導致穿刺難度加大。與手術操作者相關的主要因素：（1）手術操作者對此項手術的掌握程度是成功的關鍵所在；（2）反復穿刺定位；（3）穿刺套管置入時是螺旋置入而非錘擊置入；（4）骨水泥注入時期、速度、量及拔出穿刺套管時間把握不好；（5）術前影像資料準備不全，未能準確掌握責任椎是否有裂隙；（6）術中透視設備對骨水泥顯影不敏感，術者未能及時發(fā)現(xiàn)骨水泥擴散范圍；（7）術中責任椎體定位不準確，穿刺部位、路徑偏移；（8）骨水泥黏度較低[6-8]。應對以上問題，除了客觀原因無法避免之外，操作者相關的因素我們必須得避免。

3.2 重度壓縮性骨折

重度椎體壓縮性骨折常見形態(tài)為楔形、雙凹形、均衡整體塌陷、不均衡整體塌陷，其中雙凹形占了所有重度壓縮性骨折的75%。對于重度壓縮性骨折患者，其存在的主要問題：（1）重度壓縮性骨折常常伴隨重度骨質酥松，術中C 壁機透視時顯影模糊，容易導致定位困難，加大穿刺難度；（2）重度壓縮性骨折出現(xiàn)明顯的椎體畸形改變，椎體與椎弓根原有解剖結構改變，穿刺套管進針角度及深度都相應發(fā)生變化，容易侵犯損傷椎管及骨水泥滲漏；（3）常常是原有陳舊性骨折基礎上再發(fā)骨折，責任椎體內(nèi)硬化帶明顯，進針難度加大；（4）責任椎常常存在椎體裂隙，加大了椎管內(nèi)骨水泥滲漏的風險；（5）患者一般高齡、基礎疾病多，病情嚴重，加大了手術風險及降低了手術效果。重度壓縮性骨折常常是客觀存在的，除了規(guī)律的補鈣、抗骨質疏松治療、適量的運動、曬太陽之外，手術操作者更應該做好術前影像資料的收集，包括X 線、CT、MR 等，了解責任椎體的病變所在及畸形情況。術前準備時，針對患者高齡等問題，術前應俯臥訓練，盡可能縮短手術時間。術中進針時正側位嚴格監(jiān)視進針的走向，盡可能的將針尖置于椎體前1/3 內(nèi)。進針界線不明確時，常需多次透視，正側位觀察，結合上下椎體大小判斷責任椎椎弓根與椎體位置，避免侵犯椎管及椎弓根。注射骨水泥時，由于椎體體積明顯縮小，不需過分強調解剖復位，可采取小劑量骨水泥注射，重點在于使骨水泥均勻的彌散與分布在椎體當中。使斜面針尖朝向椎體最廣的方向，注射一點骨水泥透視一下，退一點套管再注射骨水泥，嚴格監(jiān)測骨水泥方向及掌握骨水泥的量，避免骨水泥滲漏等[9，10]。

3.3 多節(jié)段骨折

在本研究當中，我們發(fā)現(xiàn)椎體骨折往往不是單發(fā)的，常常存在2 個甚至多個椎體的骨折，陳舊性壓縮性骨折與新鮮壓縮性骨折并存。對于多節(jié)段骨折的患者，骨質疏松具有不可推卸的責任，同時也伴隨高齡、長期臥床、系統(tǒng)性疾病、脊柱畸形等，長時間的俯臥位操作，常常使患者難以忍受，由此也加大了手術風險及并發(fā)癥的出現(xiàn)[11]。因此，此類患者最主要的是手術流程的簡化：（1）明確責任椎體：由于多節(jié)段骨折常常是陳舊與新鮮骨折并發(fā)，陳舊性骨折常已處于穩(wěn)定狀態(tài)，沒必要行手術治療。除了通過磁共振T2 相及壓脂相明確新鮮椎體骨折，還要通過問病史明確疼痛部位，查體檢查疼痛部位，明確手術的責任椎體；（2）單側椎弓根穿刺注射：已有研究已表明，單側椎弓根注射與雙側椎弓根注射相比臨床效果沒有明顯差異，而雙側椎弓根注射則是更大的住院花費、更長的手術時長、更多的X線暴露；（3）多個椎體同時注射：由于骨水泥凝固時間短，椎體穿刺過程當中需要C 壁機正側位定位，我們應該全部定位及穿刺好椎體，再進行一次穿刺；當存在3 個及以上責任椎體時，應該采取分次手術；（4）少量骨水泥注射：我們研究發(fā)現(xiàn)，注射2ml 以下骨水泥量，與4ml 骨水泥量比，均勻的彌散與分布，同樣的臨床效果，卻較少了手術時間、骨水泥滲漏的風險[12]。

3.4 嚴重骨質疏松

雙能X 線吸收測定法測定腰椎骨、股骨頸密度，T 值小于或等于-2.5 同時伴有一處或多處脆性骨折，即稱為嚴重骨質疏松。嚴重骨質疏松的患者，常常伴隨著骨水泥滲漏、重度壓縮性骨折、多節(jié)段椎體骨折、脊柱畸形、再發(fā)椎體骨折的出現(xiàn)，所以除了處理以上問題之外，嚴重骨質疏松患者主要就是骨質疏松癥本身的防治。研究中我們發(fā)現(xiàn)，當患者達到抗骨質疏松癥藥物治療的適應證時，不能正確開展抗骨質疏松藥物治療、治療基礎疾病及康復教育是最主要的問題。造成這些問題主要是：（1）患者依從性不高，鈣劑和維生素D 不能貫穿于整個治療過程中，抗骨質疏松藥物療程未達到就停藥；（2）基礎疾病沒有得到控制，沒有調整生活方式，如沒能做到規(guī)律運動、適當光照、合理飲食、戒煙戒酒等；（3）臨床醫(yī)生未能按照最新指南，指導骨質疏松癥患者進行有效的治療，臨床醫(yī)生不知道何時需要開展藥物干預骨質疏松、療程怎么把控等，不能正確掌握相應知識。對于上訴問題，應該加強患者的健康教育，掌握相應知識，正確指導抗骨質疏松治療[13]。

3.5 中上段胸椎椎體骨折

椎體壓縮性骨折常見于胸腰段及胸后凸頂點處，最常見部位是L1、T12和T7-T9椎體，當椎體骨折位于T8 及以上時，屬于中上段胸椎椎體骨折[14]。對于中上段胸椎椎體骨折，我們需要思考的問題是：（1）整體來講，上胸椎椎弓根的橫徑矢徑小于下胸椎椎弓根的橫徑矢徑，小于腰椎椎弓根的橫徑矢徑，上胸椎椎弓根穿刺通道明顯小于腰椎椎弓根穿刺通道，手術難度增大[15]；（2）上胸椎弓根穿刺點與下胸椎椎弓根穿刺點及腰椎椎弓根穿刺點定位不一致，從上至下逐漸內(nèi)聚，胸椎椎弓根與矢狀位角度也逐漸減小，進針點也隨之改變，解剖結構復雜；（3）胸椎椎管較腰椎椎管狹窄，椎管外間隙幾乎沒有，緊緊與椎弓根毗鄰。胸椎椎弓根外側有肋間神經(jīng)、血管及前方的胸膜腔和肺，因此穿刺針內(nèi)外偏移都會引起嚴重并發(fā)癥；（4）胸椎有肋骨覆蓋，側旁有肩胛骨，術中影響透視時，肋骨及肩胛骨重疊遮擋，加大定位難度，手術難度進一步加大，風險較其他部位椎體骨折顯著增高。由于上胸椎的解剖較腰椎復雜，所以熟悉胸椎椎體解剖結構特點，掌握上胸椎進針與下胸椎、腰椎進針的不同，以及術中正確的定位是手術成敗的關鍵[16]。

3.6 脊柱畸形

骨質疏松性椎體壓縮性骨折的同時常常伴隨脊柱畸形，其脊柱側凸是伴有椎體旋轉的三維脊柱畸形。對于這類患者，其脊柱畸形的三維變化，是在術前就要了解清楚的。隨著脊柱側彎和椎體旋轉的變化，上下關節(jié)突、橫突、椎板、椎間盤及椎體都出現(xiàn)不對稱變化，一般凹側關節(jié)突和橫突小于凸側，凹側椎體楔形改變、椎弓根變短變窄，同時其椎弓根內(nèi)側壁皮質骨厚度比外側壁皮質骨厚[17]。行椎體成形術時，最大的問題就是穿刺及定位的問題。如存在左側腰胸彎時，穿刺點也應該往左側偏移；又合并脊柱旋轉時，進針角度也應該相應增大或者較小。同時在體位不變的情況下，不斷地調節(jié)C 臂機球管角度，以達到球管與責任椎各方向的垂直，從而獲得責任椎相對標準的正位和側位影像，使得穿刺準確無誤，確保手術安全有效[18]。脊椎椎體正常解剖完全改變，必須了解清楚脊柱畸形是往哪個方向畸形改變，心中有一個三維圖，對脊柱畸形改變心中有數(shù)，才能更好的做好手術。在術后恢復治療當中，除處理抗骨質疏松等常規(guī)治療之外，還應教育患者避免后伸、旋轉等運動，因后伸、旋轉運動可加大椎體及椎間盤、關節(jié)突關節(jié)的應力，從而加重退變性脊柱側彎的發(fā)展[19]。

3.7 再發(fā)椎體骨折

行椎體成形術后，常常再發(fā)椎體壓縮性骨折，多發(fā)生在術后1-2 個月。當再發(fā)明顯腰痛不適時，我們應該警惕再發(fā)椎體壓縮性骨折的可能。同時我們也需要思考再發(fā)骨折的原因有什么，排除疾病自然進展外，是否存在診治方向不對、用藥不及時、健康宣教不到位等，我們都應一一排除并加以糾正。

椎體成形術用于治療已有20 多年歷史，技術也越來越成熟，但仍存在很多需要研究及改進的地方，我們治療相關疾病時，仍有很多關鍵技術及技巧需要掌握。