腹腔鏡尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效

何國銳,張金剛,朱宣進(jìn),黃勇，

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550004；2.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科，廣州 510220)

結(jié)腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。其中，右半結(jié)腸癌是指發(fā)生于結(jié)腸右側(cè)段的惡性腫瘤，以腹部腫塊、全身癥狀、貧血等為主要表現(xiàn)，早期可無明顯癥狀，可通過增強(qiáng)CT、結(jié)腸鏡等檢查明確診斷。在目前的臨床實(shí)踐中，很大一部分結(jié)腸癌患者一經(jīng)確診即為中晚期，已錯(cuò)過最佳治療和手術(shù)時(shí)機(jī)，故早期診斷、早期治療至關(guān)重要。根治性手術(shù)是治療結(jié)腸癌的重要手段，既往常采用開腹手術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，而且術(shù)后恢復(fù)慢。隨著手術(shù)器械的發(fā)展以及微創(chuàng)理念的提出，結(jié)腸癌手術(shù)逐步進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。自Jacobs等[2]于1991年首先報(bào)道了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來，越來越多的報(bào)道相繼證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)在右半結(jié)腸癌治療中的顯著優(yōu)勢(shì)[3-4]。與左半結(jié)腸相比，右半結(jié)腸解剖層次更復(fù)雜，血管變異也更大，淋巴結(jié)清掃難度大[5-6]。術(shù)中準(zhǔn)確進(jìn)入解剖平面，有效結(jié)扎根部血管以及徹底清掃淋巴結(jié)從而實(shí)現(xiàn)完整結(jié)腸系膜切除是手術(shù)的關(guān)鍵。故右半結(jié)腸癌手術(shù)對(duì)入路的選擇更為慎重。目前，國內(nèi)學(xué)者不斷進(jìn)行手術(shù)入路的改良，以探索更安全、高效的手術(shù)入路。為進(jìn)一步優(yōu)化入路方式，提高手術(shù)療效，本研究主要探討尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的可行性與臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2019年12月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科收治的120例行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的病例資料進(jìn)行回顧性分析。按手術(shù)入路不同分為研究組(尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃)和對(duì)照組(傳統(tǒng)中間入路)，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡證實(shí)為單一病灶，病理活檢確診為結(jié)腸癌，腫瘤位于橫結(jié)腸近肝曲、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、盲腸；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)術(shù)前分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)≤30 kg/m2；④卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)(如腸梗阻、穿孔)；②腫瘤最大直徑>6 cm和(或)周圍組織廣泛浸潤；③基礎(chǔ)狀況差，不能耐受腹腔鏡手術(shù)；④資料不完整；⑤術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署了手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均由廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院同一組高年資主任醫(yī)師主刀完成。兩組患者均行D3根治。手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，仰臥分腿位，觀察孔位于臍下約5 cm，直徑1.0 cm；術(shù)者位于患者左側(cè)，主操作孔位于左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm，直徑1.2 cm；副操作孔位于左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，直徑0.5 cm；助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間，助手操作孔位于右側(cè)腹部，與術(shù)者操作孔位置對(duì)稱，直徑均為0.5 cm。建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。從觀察孔置入3D腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，確定腫瘤部位及切除范圍。

1.2.1研究組 ①尾側(cè)入路游離層面：患者取頭低腳高位，左側(cè)傾斜15°～20°，將小腸推向左上腹?；孛げ肯蛏咸崞穑杂覀?cè)腸系膜根部與后腹膜相融合成的“黃白交界線”(Toldt′s線)為手術(shù)切入點(diǎn)(圖1a)，切開進(jìn)入右結(jié)腸后間隙(Toldt′s間隙)，向內(nèi)、外及頭側(cè)拓展Toldt′s間隙，右側(cè)至右結(jié)腸旁溝腹膜反折，左側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)，上至十二指腸水平部上方[7-8]。內(nèi)側(cè)緊貼十二指腸，沿胰腺前筋膜層向頭側(cè)進(jìn)入胰頭及鉤突前方(圖1b)，十二指腸外側(cè)沿Toldt′s間隙分離至結(jié)腸肝曲，完成背側(cè)面游離(1c)，在十二指腸前方放置腔鏡紗作為指引。②中間翻頁式清掃：翻轉(zhuǎn)右側(cè)腸系膜，視野轉(zhuǎn)至腸系膜腹側(cè)面。在回結(jié)腸血管下方系膜自然皺褶處切開腸系膜前葉，與尾背側(cè)游離的Toldt′s間隙貫通(1d)。沿腸系膜上靜脈向上裸化游離，離斷回結(jié)腸動(dòng)、靜脈清掃No.203淋巴結(jié)(1e)；助手牽拉游離的右側(cè)腸系膜，繼續(xù)向上翻頁式清掃游離，同時(shí)離斷右結(jié)腸動(dòng)、靜脈，清掃No.213淋巴結(jié)；離斷結(jié)腸中動(dòng)、靜脈(右支)，清掃No.223淋巴結(jié)(1f)。向上裸化胃結(jié)腸靜脈干(Henle干)及其分支。與后方的胰十二指腸前間隙貫通。③橫結(jié)腸上區(qū)游離：沿胃網(wǎng)膜右血管弓外(擴(kuò)大右半結(jié)腸切除時(shí)沿弓內(nèi)切除)打開胃結(jié)腸韌帶，分離右側(cè)橫結(jié)腸后間隙，與已游離的Toldt′s間隙貫通。離斷肝結(jié)腸韌帶，完成右半結(jié)腸及系膜游離。腹部切口完成腸管切除與重建。

1a：尾側(cè)入路起始標(biāo)志部位；1b：游離胰、十二指腸前間隙；1c：經(jīng)尾側(cè)入路背側(cè)面游離完成；1d：中間翻頁式清掃起始標(biāo)志部位；1e：離斷回結(jié)腸動(dòng)、靜脈，清掃No.203淋巴結(jié)；1f：離斷結(jié)腸中動(dòng)、靜脈，清掃No.223淋巴結(jié)

1.2.2對(duì)照組 在回結(jié)腸血管下方切開進(jìn)入Toldt′s間隙，自回結(jié)腸動(dòng)脈根部向頭側(cè)游離，同時(shí)裸化并離斷右半結(jié)腸相關(guān)血管，清掃血管根部淋巴結(jié)。沿Toldt′s間隙向外側(cè)擴(kuò)展，到達(dá)外側(cè)Toldt′s線，再向頭、尾兩側(cè)擴(kuò)展分別到達(dá)結(jié)腸肝曲和盲腸。沿盲腸外側(cè)的Toldt′s線向頭側(cè)切開腹膜至肝曲，使末段回腸、盲腸和升結(jié)腸完全游離。切開大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶，離斷肝結(jié)腸韌帶。完成D3淋巴結(jié)清掃及右半結(jié)腸完全游離。腸管切除與吻合同研究組。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組患者一般資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、ASA分級(jí)、術(shù)前TNM分期、BMI。②比較兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血管損傷、中轉(zhuǎn)開腹率。③根據(jù)患者手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告，提取腫瘤直徑、淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、分化程度、病理類型等數(shù)據(jù)；手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量采用West分級(jí)[9]，A級(jí)(固有肌層層面)：腸系膜缺損達(dá)腸壁固有肌層；B級(jí)(結(jié)腸系膜內(nèi)層面)：不規(guī)則切除了部分結(jié)腸系膜，但未達(dá)固有肌層；C級(jí)(結(jié)腸系膜層面)：結(jié)腸系膜完整光滑切除。④記錄并比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況(包括術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)以及并發(fā)癥發(fā)生率。⑤術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)和死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、ASA分級(jí)、術(shù)前TNM分期、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組右半結(jié)腸癌患者一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)中情況比較 研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組術(shù)中血管損傷及中轉(zhuǎn)開腹率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組右半結(jié)腸癌患者術(shù)中情況比較

2.3兩組患者術(shù)后病理情況比較 兩組患者腫瘤直徑、淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤分化程度及病理類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。研究組手術(shù)切面B級(jí)1例，C級(jí)59例；對(duì)照組B級(jí)3例、C級(jí)57例，兩組不同分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.259，P=0.611)。

表3 兩組右半結(jié)腸癌患者術(shù)后病理情況比較

2.4兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組發(fā)生術(shù)口感染2例，腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口瘺各1例，心血管并發(fā)癥2例，對(duì)照組術(shù)口感染4例、吻合口瘺2例、腸梗阻和吻合口狹窄各1例，心血管并發(fā)癥1例，肺部感染2例。兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。所有并發(fā)癥患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院，無30 d內(nèi)死亡病例。

表4 兩組右半結(jié)腸癌患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5隨訪結(jié)果 術(shù)后通過門診、返院復(fù)查等形式隨訪，根據(jù)術(shù)后病理情況規(guī)范化療。研究組60例患者隨訪3～24個(gè)月，中位隨訪15個(gè)月，失訪11例，復(fù)發(fā)4例，死亡3例(2例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移，后因多器官功能衰竭死亡)，肝轉(zhuǎn)移1例(隨訪結(jié)束時(shí)仍存活)；總生存率為95.00%(57/60)，無瘤生存率為93.33%(56/60)。對(duì)照組隨訪5～24個(gè)月，中位隨訪18個(gè)月，失訪9例，復(fù)發(fā)7例，死亡5例(3例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，后因多器官功能衰竭死亡；2例肺部轉(zhuǎn)移，后因呼吸衰竭死亡)，肺轉(zhuǎn)移2例(隨訪結(jié)束時(shí)仍存活)；總生存率為91.67%(55/60)，累積無瘤生存率為88.33%(53/60)。兩組總生存率和無瘤生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.068，P=0.794；χ2=0.298，P=0.585)。見圖2、3。

圖2 兩組右半結(jié)腸癌患者總生存曲線比較

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療。目前，國內(nèi)外對(duì)于右半結(jié)腸癌均以腹腔鏡手術(shù)治療為主，但對(duì)于手術(shù)入路的選擇仍存在爭(zhēng)議[10-11]。在胚胎發(fā)育過程中，前腸和中腸的旋轉(zhuǎn)和演變?cè)斐闪擞野虢Y(jié)腸復(fù)雜的解剖層面[12]。而且右半結(jié)腸血管變異大，尤其是Henle干及其屬支的解剖變異較大[13-15]。術(shù)中如何準(zhǔn)確進(jìn)入正確的解剖層面，有效處理血管是手術(shù)的難點(diǎn)，目前仍未形成統(tǒng)一、規(guī)范的入路方式。

圖3 兩組右半結(jié)腸癌患者無瘤生存曲線比較

從手術(shù)入路分析，腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)主要有中間入路、側(cè)方入路、尾側(cè)入路以及各種改良入路等。合適的手術(shù)入路不僅有助于尋找正確的解剖層面，避免血管損傷，也有利于提高手術(shù)效果[16]?？傊煌肼贩绞骄哂懈髯缘膬?yōu)勢(shì)和不足。在腹腔鏡手術(shù)開展初期，學(xué)者大多沿用開腹手術(shù)常用的側(cè)方入路，雖然操作簡(jiǎn)單，但不符合腫瘤無接觸原則，基本已被淘汰[17]。傳統(tǒng)中間入路是目前較常用的入路方式，該入路強(qiáng)調(diào)優(yōu)先處理血管，更符合無瘤原則。但中間入路在進(jìn)入Toldt′s間隙時(shí)，往往難以把握深度，混淆層面，特別是肥胖患者，故不利于初學(xué)者掌握[18-19]。鄒瞭南等[8]提出以回盲部“黃白交界線”為切入點(diǎn)的尾側(cè)入路，該入路被認(rèn)為在層面的尋找與維持上具有較大優(yōu)勢(shì)，更易于學(xué)習(xí)和掌握。本研究采用尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃，有效結(jié)合了尾側(cè)入路與中間入路的優(yōu)勢(shì)，亦取得令人滿意的效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，通過觀察手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)，采用尾側(cè)入路沿解剖位置固定的“黃白交界線”切開直接進(jìn)入Toldt′s間隙后可充分拓展層面，再沿中間腸系膜血管前方自尾側(cè)向頭側(cè)翻頁式清掃游離，手術(shù)操作更加流暢。首先，經(jīng)尾側(cè)入路更容易直接進(jìn)入Toldt′s間隙，避免中間入路尋找Toldt′s間隙而延長手術(shù)時(shí)間。其次，先拓展Toldt′s間隙，可實(shí)現(xiàn)系膜的“頁片化”[20]，此時(shí)再以腸系膜上靜脈為主線，采取中間翻頁式清掃，因血管后方空虛且腸系膜松弛，從而使后續(xù)血管的裸化結(jié)扎及淋巴結(jié)清掃更快捷[21]。此外，手術(shù)過程中主刀醫(yī)師不必改變站位，操作相對(duì)簡(jiǎn)單流暢[22]，便于助手的輔助操作。

尾側(cè)入路遵循“層面優(yōu)先，精細(xì)解剖”的原則，強(qiáng)調(diào)先拓展Toldt′s間隙，提供一個(gè)天然無血管層面[23]，通過助手的牽引，在清晰的視野下進(jìn)行分離，后方可避免腹膜后臟器的損傷，前方顯露腸系膜上動(dòng)靜脈及其屬支的分布，尤其是Henle干的變異情況，從而避免了傳統(tǒng)中間入路在拓展Toldt′s間隙時(shí)帶來的副損傷，以及對(duì)血管變異的誤判，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，原因可能是尾側(cè)入路更有利于控制出血，即使出血，因血管顯露徹底也可更及時(shí)準(zhǔn)確的止血[24]，在一定程度上也有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種入路方式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響差異性不大，與余志清和杜江[25]的研究結(jié)果相似。說明尾側(cè)入路手術(shù)效果同樣安全可靠。

淋巴結(jié)清掃是否徹底是影響結(jié)腸癌預(yù)后的重要因素[26]。本研究手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)結(jié)果顯示，兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)切面分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃與傳統(tǒng)中間入路的根治效果相當(dāng)，但回顧手術(shù)錄像發(fā)現(xiàn)，由尾側(cè)入路先解剖右結(jié)腸后間隙及胰十二指腸前間隙，為隨后的翻頁式清掃識(shí)別血管做鋪墊，可降低血管根部淋巴結(jié)清掃難度[27]，通過“雙面夾擊”以及橫結(jié)腸后間隙與右結(jié)腸后間隙上下貫通可有效確保完整腸系膜切除[15]，避免淋巴組織殘留，故淋巴結(jié)清掃更高效徹底。國外有研究認(rèn)為，總生存率的多變量預(yù)測(cè)因素包括年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、分期和輔助化療等[28]。本研究中，兩組患者術(shù)后均根據(jù)病理情況按需行規(guī)范化療，兩組患者總生存率和無瘤生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種入路方式的預(yù)后效果相當(dāng)。

綜上所述，尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃應(yīng)用于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)可獲得滿意的療效。與傳統(tǒng)中間入路相比，尾側(cè)入路聯(lián)合中間翻頁式清掃在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上更具優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)難度相對(duì)較低。因此，這種入路方式安全可行，更容易被初學(xué)者掌握。