精準醫(yī)學理念在肋骨骨折手術中的應用

陸志斌，周存榮，肖志超，蔡 強

(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院心胸外科，南京 211800)

肋骨骨折是臨床上較為常見的一種胸部損傷，占胸部損傷疾病的50%以上，多為外部暴力所致，且以多發(fā)性骨折為主[1]。骨折部位劇烈疼痛，影響上半身正?；顒?、咳嗽和呼吸；而骨折端移位可損傷腔內臟器，并發(fā)血氣胸、肺挫傷和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，嚴重時威脅患者的生命[2]。常規(guī)保守治療多發(fā)性肋骨骨折易出現(xiàn)遲發(fā)性血氣胸、胸腔積液、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。國內外研究[3]顯示，手術治療此類骨折效果要明顯優(yōu)于保守治療。如何準確定位骨折位置對提高肋骨骨折手術效果，改善患者預后至關重要。本研究結合精準醫(yī)學理念對江蘇省人民醫(yī)院浦口分院收治的37例肋骨骨折患者進行精準定位術式，并對其臨床效果進行分析評價。

1 資料與方法

1.1 病例資料

按照不同手術方式將71例肋骨骨折患者分為對照組和觀察組，其中2016年8月至2018年2月期間就診于江蘇省人民醫(yī)院浦口分院的34例肋骨骨折患者行傳統(tǒng)手術，作為對照組；2018年3月至2019年12月期間就診于本院的37例肋骨骨折患者行精準定位手術，作為觀察組。對照組男30例，女4例；年齡41～70歲，平均(49.5±5.5)歲；受傷原因：高空墜落8例、車禍19例、摔傷5例、其他2例；合并肺挫傷18例，合并其他部位骨折11例。觀察組男33例，女4例；年齡40～72歲，平均(49.8±5.2)歲；受傷原因：高空墜落9例、車禍21例、摔傷4例、其他3例；合并肺挫傷21例，合并其他部位骨折11例。2組患者性別、年齡、受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后實施，家屬及患者知情同意。

納入標準：1)經(jīng)CT檢查顯示存在2處或以上肋骨骨折的患者；2)年齡18～80歲，斷端距離脊柱或胸骨邊緣3 cm以上，骨折移位明顯的患者；3)無其他致病性損傷，生命體征平穩(wěn)的患者；4)簽訂知情同意書的患者。

排除標準：1)合并術前嚴重肺部感染、嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙等；2)合并支氣管斷裂、大血管和心臟損傷的患者；3)合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病、嚴重骨質疏松和病理性骨折的患者；4)合并軀體活動障礙、精神障礙的患者。

1.2 治療方法

對照組予以傳統(tǒng)手術方式：根據(jù)胸部X線片及胸部CT平掃判斷骨折斷端所在解剖位置，選擇后外側開胸切口，長約15～20 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉層直達肋骨面，探查到骨折所在位置，徹底剝離肋骨兩側組織，充分暴露骨折端面；根據(jù)肋骨折線形態(tài)和粗細選擇合適規(guī)格的鎳鈦合金環(huán)抱器，必要的塑形后予以牢靠固定。如探查發(fā)現(xiàn)肋骨斷端刺入壁層胸膜或術前CT提示胸腔內積液較多或血氣胸存在，則打開胸膜進行胸腔內探查。進入胸膜腔的手術常規(guī)放置胸腔閉式引流管一根。

觀察組予以精準定位手術方式：根據(jù)胸部CT平掃+胸廓三維成像重建技術，在影像圖片上規(guī)劃手術路徑。使用鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線、脊柱旁的位置來精準評估骨折斷端所在具體區(qū)域，標出體表標志性解剖點(如肩胛下角)的距離，術前設計好兼顧多個骨折斷端的手術切口，長約4～10 cm。先切開一個5 cm左右的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉層直達肋骨面，探查到骨折所在位置，根據(jù)實際探查情況，必要時在準確的方向延長切口。徹底剝離肋骨兩側組織，充分暴露骨折端面；根據(jù)術中對肋骨折線形態(tài)和粗細的評估，選擇合適規(guī)格的鎳鈦合金環(huán)抱器予以牢靠固定。常規(guī)配合進行胸腔鏡探查，如發(fā)現(xiàn)肺破損則進一步打開胸膜進行必要的修補，常規(guī)放置胸腔閉式引流管一根。

1.3 觀察指標

1)比較2組患者術中指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后自主下床活動時間、術后胸腔閉式引流管留置時間和住院時間。2)比較2組患者手術前后疼痛評分和肺功能指標。疼痛評分采用VAS視覺評分標準，0～10分，分數(shù)越高表明疼痛越劇烈。肺功能指標包括第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEVl%)和最大自主通氣量占預計值百分比(MVV%)。3)比較2組患者術后及隨訪3個月的并發(fā)癥發(fā)生情況。術后并發(fā)癥包括切口愈合不良、肺復張不良、胸腔積液、肺部感染、骨折移位、患側上肢活動障礙；隨訪3個月記錄患者患側肢體活動度、肺復張和切口周圍慢性疼痛、切口愈合和骨折有無位移等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者術中指標的比較

觀察組手術時間、切口長度、出血量、自主下床活動時間、引流管留置時間和住院時間均明顯少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術中指標的比較

2.2 2組患者手術前后疼痛VAS評分和肺功能指標的比較

觀察組術后2、5 d的VAS評分、FEV1/%和MVV/%均明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后疼痛VAS評分和肺功能指標的評分

2.3 2組患者術后及隨訪的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后和術后1個月的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(35.39%比8.11%，χ2=7.858 7，P=0.005 1；29.41%比5.41%，χ2=7.270 4，P=0.007 0)。2組術后和術后1個月并發(fā)癥情況見表3。2組患者術后2個月和3個月的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(8.82%比0.00%，χ2=3.408 7，P=0.064 9；2.94%比0.00%，χ2=1.103 8，P=0.293 4)。2組術后2個月和術后3個月并發(fā)癥情況見表4。

表3 2組患者術后及術后1個月的并發(fā)癥比較 例

表4 2組患者術后2個月和3個月的并發(fā)癥比較 例

3 討論

隨著基礎建設工程和汽車行業(yè)的發(fā)展，工地意外及交通事故導致的胸部多發(fā)性肋骨骨折逐年增多。臨床實踐[4-6]證明，手術治療多發(fā)性肋骨骨折臨床效果要明顯優(yōu)于保守治療方式，特別適于多發(fā)性骨折和疼痛不能耐受的患者。目前常規(guī)采用后外側或豎直切口切開復位錯位的肋骨并行內固定術，采用胸部CT平掃評估骨折大概位置，此術尤其適用于合并肺、氣管、心臟、大血管等胸腔內臟器損傷時。因手術切口較大，術中暴露充分，手術難度系數(shù)降低，但對肌肉組織損傷較重。有些報道稱全胸腔鏡下行肋骨骨折內固定創(chuàng)傷小，術后恢復快，但筆者單位臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對于沒有骨折端錯位刺入胸腔的肋骨骨折，胸腔鏡無法做到準確定位，仍需輔助常規(guī)手術切口完成[5-6]。

提高多發(fā)性肋骨骨折臨床手術治療效果的關鍵在于確定骨折斷端的具體位置和固定哪幾根靶向肋骨。精準醫(yī)學理念由此被引入該項手術，以期提高定位骨折錯位的精確度，其實質為“個體化醫(yī)療”，明確每例患者的臨床特點，以達到精準治療、提高臨床療效的目的[6-9]。本研究2組患者通過手術治療，均可顯著改善多發(fā)性骨折和胸壁軟組織損傷帶來的疼痛和呼吸循環(huán)功能障礙。常規(guī)術式根據(jù)CT掃描結果來確定患者骨折位置和手術切口，無法精確判定胸腔內臟器損傷和骨折位置，術中往往需要較大的手術切口來方便操作，獲得足夠的視野來探查胸腔[8-14]；而精準醫(yī)學理念是在CT掃描的基礎上采用容積再現(xiàn)技術和3D骨性胸廓成像進行三維重建，以特定的骨性結構為參照點，如肩胛下角、胸骨旁或脊柱橫突，術前即規(guī)劃好切口及手術徑路，同時兼顧鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線等多維度來評估骨折斷端的確切位置，不會受到手術體位、胸壁軟組織腫脹程度或肥胖等的影響[9-14]；術中結合胸腔鏡輔助能直視下探查腔內臟器情況和骨折損傷位置[12-13]。故本研究中觀察組手術時間、切口長度、出血量、自主下床活動時間、引流管留置時間和住院時間明顯少于對照組；術后2、5 d的VAS評分、FEV1/%和MVV/%明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。2組患者術前因疼痛不能合理配合肺功能檢查，導致FEV1/%和MVV/%指標較低，術后疼痛得到改善，便于患者早期下床活動，肺功能恢復較快。此外，觀察組術后和術后1個月的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(均P<0.05)；但2組患者術后2個月和3個月的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

在臨床手術中筆者還發(fā)現(xiàn)一些術前能在三維成形中顯示出的骨性結構形態(tài)與術中不完全一致，尤其是軟骨部分，故在擬固定肋骨爪的位置評估上還是建議去除軟骨后的骨質開始固定為妥。在脊柱旁的肋骨骨折，因此處曲度較大，筆者的經(jīng)驗是建議距離橫突3 cm以上且錯位明顯處才考慮行內固定。同時對于肩胛骨下的肋骨骨折或同期行肩胛骨骨折與肋骨骨折復位內固定的患者不必擔心肋骨爪的存在會影響其術后肩關節(jié)的活動或肩胛骨下的摩擦會給患者帶來的不適感。

綜上所述，肋骨骨折手術中，采用精準醫(yī)學理念可有效定位患者骨折位置，改善手術時間、出血量、引流管留置時間等術中指標和術后肺功能指標，緩解術后疼痛，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。