大面積燒傷患者嘔吐長條索狀血凝塊一例

田達(dá)?劉序友?黃海鋒?舒泳翔?溫琪?柏小芬?朱敏婕?王騰燕?舒建昌

【摘要】大面積燒傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血較常見，該文報(bào)道1例在燒傷20余日后嘔吐暗紅色長條索狀物質(zhì)的患者，行急診胃鏡檢查可見食管全段至胃幽門部黏膜充血明顯，大量鮮紅色血性液，于食道中下段見大片黏膜脫落，考慮診斷為應(yīng)激性潰瘍出血、食管管型。長條索狀物質(zhì)送檢后病理證實(shí)為混合性血栓，未見明確胃食管黏膜。該例燒傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血后嘔吐暗紅色長條索狀物質(zhì)，臨床表現(xiàn)極為罕見。該文針對誤診和出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，旨在供廣大臨床醫(yī)務(wù)人員共同學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對燒傷后應(yīng)激性潰瘍出血預(yù)防的重視，減少誤診，提高早期發(fā)現(xiàn)、診治該病在特殊異常情況下的能力。

【關(guān)鍵詞】燒傷;長條索狀凝血塊;應(yīng)激性潰瘍出血;食管管型;誤診

Vomiting long cord-like blood clot in large area burn patients： one case report Tian Da， Liu Xuyou， Huang Haifeng， Shu Yongxiang， Wen Qi， Bai Xiaofen， Zhu Minjie， Wang Tengyan， Shu Jianchang. Department of Gastroenterology， Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Jinan University， Guangzhou 510220， China

Corresponding author， Shu Jianchang， E-mail： shujc0328@ 163. com

【Abstract】Stress ulcer bleeding commonly occurs in patients with extensive burns. In this article， one patient who vomited a dark red long cord-like substance after more than 20 days of burns was reported. Emergency gastroscopy showed obvious congestion of the mucosa from the entire esophagus to the gastric pylorus. A large amount of bright red bloody fluid was seen in the middle and lower parts of the esophagus， and extensive mucosa fell off. The diagnosis of stress ulcer bleeding and esophageal tube type was considered. The long cord-like substance was pathologically confirmed to be mixed thrombus after examination， and no clear gastroesophageal mucosa was found. The clinical manifestations of this case were extremely rare， resulting in our misdiagnosis as an esophageal tube type. In this article， the causes of misdiagnosis and special clinical manifestations were analyzed， aiming to raise awareness of the special symptoms and signs of stress ulcer bleeding after burns， reduce the risk of misdiagnosis， and improve the ability of early detection， diagnosis and treatment of this disease by sharing this case with our peers.

【Key words】Burn;Long cord-like clot;Stress ulcer bleeding;Esophageal tube type;

Misdiagnosis

燒傷應(yīng)激性潰瘍又稱Curling潰瘍，是一種嚴(yán)重?zé)齻笙到y(tǒng)并發(fā)癥，除消化道黏膜水腫、充血、出血、糜爛外，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道潰瘍大出血或穿孔，直接威脅患者生命。應(yīng)激性潰瘍出血常見的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便等。我院收治1例大面積燒傷患者，在并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血后嘔吐一長約60 cm的暗紅色長條索狀物質(zhì)，將其誤診為食管管型，后證實(shí)為混合性血栓，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，55歲。因煤氣泄漏爆炸起火致全身多處火焰燒傷2 d于2019年6月10日就診于本院燒傷科?；颊呷朐呵? d在家中因煤氣泄漏爆炸起火導(dǎo)致全身多處被燒傷，傷后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予清創(chuàng)包扎、補(bǔ)液抗休克、抗感染等治療，因患者病情危重，轉(zhuǎn)送至我院燒傷科救治。入院時(shí)體格檢查：體溫37.4℃、脈搏95 次/分、呼吸22?次/分、血壓159/82 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），血氧飽和度100%。患者神志清晰，鼻毛、眉毛及睫毛燒焦，呼吸稍急促，聲音稍有嘶啞，無訴明顯咽痛。創(chuàng)面主要位于頭面頸部、軀干及四肢，約80%總體表面積。全身創(chuàng)面腫脹明顯，尤其是面頸部，四肢活動(dòng)稍有發(fā)緊，有麻木甚至脹痛感，腐皮大部分存在，基底紅白相間，以白為主，疼痛不明顯，創(chuàng)面潮濕，可見較多壞死組織及分泌物，伴異臭味，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫明顯。心、肺、腹部查體未見異常。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞6.61 ×109/L，紅細(xì)胞5.99×1012/L，血紅蛋白182.0 g/L，血小板84.0×109/L。血?dú)夥治鎏崾緋H 7.346，PaCO2 4.39 kPa，PaO2 15.30 kPa。肝功能提示ALT 16.0 U/L，AST 25.0 U/L，總膽紅素 10.5 μmol/L，直接膽紅素 2.0 μmol/L，間接膽紅素 8.5 μmol/L，白蛋白 28.1 g/L。腎功能提示血尿素氮12 mmol/L，血清肌酐 122.0 μmol/L，血清尿酸 328.0 μmol/L。凝血功能提示凝血酶原時(shí)間13.20 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.14，活化部分凝血活酶時(shí)間42.2 s，凝血酶時(shí)間14.5 s，D-二聚體3770 μg/L。心力衰竭標(biāo)志物提示高敏肌鈣蛋白T 0.018 μg/L，肌紅蛋白 209.20 μg/L，CK-MB 6.34 ng/ml，腦利鈉肽前體93.64 pg/ml。床邊胸部X線正位片提示雙肺散在炎癥，未除外雙側(cè)少量胸腔積液;輕度主動(dòng)脈型心。頭顱CT提示右頂部頭皮裂傷及皮下異物，并右頂骨骨折。心臟彩色多普勒超聲（彩超）提示左心房擴(kuò)大，左心室收縮功能正常。

三、診斷和治療

入院診斷： ①全身多處火焰燒傷（80%總體表面積，Ⅱ° ～ Ⅲ°）;②吸入性損傷;③顱腦外傷。入院后予氣管切開、機(jī)械通氣、補(bǔ)液抗感染、抑酸護(hù)胃、霧化噴喉、四肢焦痂切開減張術(shù)、清創(chuàng)植皮術(shù)等治療。患者7月4日（入院后20余天）早晨咳嗽后嘔吐一暗紅色長條索狀物質(zhì)（圖1A），長度約60 cm，重量約300 g，予送病理檢查。請消化內(nèi)科急會(huì)診，行床旁胃鏡檢查，見食管全段至胃幽門部黏膜充血明顯，大量鮮紅色血性液，于食道中下段見大片黏膜脫落，脫落處滲血明顯，未見大血管出血點(diǎn)。當(dāng)時(shí)診斷為：①應(yīng)激性潰瘍出血;②食管管型。治療上予輸注紅細(xì)胞糾正貧血、注射用埃索美拉唑鈉80 mg首劑靜脈注射后，以8 mg/h速度靜脈泵注維持72 h抑制胃酸分泌、生長抑素持續(xù)靜脈泵注減少內(nèi)臟血液供應(yīng)、保護(hù)胃腸黏膜、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)治療患者出血停止，病情好轉(zhuǎn)。之后行清創(chuàng)植皮等手術(shù)，并繼續(xù)予抗瘢痕、創(chuàng)面換藥及對癥支持等治療，患者全身創(chuàng)面基本愈合，痊愈出院。長條索狀物質(zhì)病理檢查結(jié)果示送檢組織為混合性血栓，未見明確胃食管黏膜（圖1B）。

討論

胃腸道是燒傷后變化明顯的臟器，目前認(rèn)為胃腸道是嚴(yán)重?zé)齻笞钕瘸霈F(xiàn)應(yīng)激的器官之一[1-2]。本例患者為大面積燒傷患者，累計(jì)體表80%的燒傷，患者在入院20余日后出現(xiàn)嘔吐暗紅色條索狀物質(zhì)，結(jié)合胃鏡檢查及病理結(jié)果，診斷為應(yīng)激性潰瘍出血[3]。

該患者嘔吐一暗紅色條索狀物質(zhì)，早期曾誤診為食管管型，該病極其少見，于1935年由Patterson首先報(bào)告，其臨床特征為患者從口中吐出完整的食管黏膜，可與咽部相連，為菲薄半透明狀，長度一般在20 ～ 40 cm，呈管型[4-5]。本例患者誤診為食管管型的原因可能有以下幾個(gè)方面：①嘔吐物在大體觀上呈長條索狀，表面光滑平整似有膜狀物，在沒有病理結(jié)果證實(shí)的情況下，易被認(rèn)為是食管黏膜組織;②床旁胃鏡檢查，見食管中下段大片黏膜脫落，誘導(dǎo)醫(yī)師在主觀上認(rèn)為嘔吐物形成與食管黏膜環(huán)狀剝脫有關(guān);③由于食管管型的發(fā)病率極低，在臨床上十分罕見，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道甚少，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對該疾病經(jīng)驗(yàn)缺乏，認(rèn)識(shí)不足。

患者嘔吐物經(jīng)病理檢查證實(shí)為混合性血栓，該長條索狀混合性血栓形成的原因我們考慮可能主要為：①大面積燒傷、感染、切痂手術(shù)打擊等應(yīng)激情況下食管、胃黏膜血流減少，引起黏膜廣泛損傷、出血;②大面積燒傷患者存在組織的低灌注以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而導(dǎo)致血小板的丟失和消耗，激活凝血酶，促進(jìn)纖維蛋形成，使血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓;③嚴(yán)重?zé)齻牟∠笱谏w消化道出血癥狀，主管醫(yī)師未能細(xì)致觀察患者病情的變化，早期沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在消化道出血;④患者長期平臥位，燒傷后胃腸道蠕動(dòng)功能降低，上消化道緩慢、廣泛滲血，凝固塑形[5-6]。

燒傷患者出現(xiàn)嘔吐長條索狀混合性血栓的類似病例國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道，本文報(bào)道此病例，以供廣大臨床醫(yī)務(wù)人員共同學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對燒傷后應(yīng)激性潰瘍出血預(yù)防的重視，減少誤診，提高早期發(fā)現(xiàn)、診治該病在特殊異常情況下的能力。

參 考 文 獻(xiàn)

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[3] 曹文德，劉文軍.大面積燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的臨床分析.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（3）：84-85.

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[6] Tejiram S， Brummel-Ziedins KE， Orfeo T， Mete M， Desale S， Hamilton BN， Moffatt LT， Mann KG， Tracy RP， Shupp JW. In-depth analysis of clotting dynamics in burn patients. J Surg Res，2016，202（2）：341-351.

（收稿日期：2020-11-10）

（本文編輯：楊江瑜）