艾滋病合并腦裂頭蚴病1例

劉 純，周國強(qiáng)，王 敏，肖 鋼，王 寧，劉 艷 ，曹 靜，祁 慧

腦裂頭蚴病是曼氏裂頭蚴寄生于人腦所造成的腦寄生蟲病，臨床以頭痛、癲癇發(fā)作等癥狀多見，是一種人畜共患病，病例較為少見。艾滋病合并腦裂頭蚴病患者更為罕見，目前暫未見相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)我院收治并確診的1例艾滋病合并腦裂頭蚴病患者進(jìn)行報(bào)道。

1 病例報(bào)告

1.1 病史 患者，女，34歲，漢族，已婚，無業(yè)，籍貫：江西宜春。現(xiàn)住址：湖南省瀏陽市文家市鎮(zhèn)。患者因“發(fā)作性左側(cè)肢體抽搐5年余，HIV抗體陽性10 d”于2018年4月2日入長沙市第一醫(yī)院就診?；颊咦栽V自2013年起無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐，表現(xiàn)為發(fā)作性左上肢無力，持續(xù)1 min左右緩解，意識(shí)清楚，無口吐白沫，反復(fù)發(fā)作；后逐步加重，發(fā)展為左側(cè)上下肢、左側(cè)面部抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，無意識(shí)喪失。入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“癲癇”，持續(xù)口服“開普蘭”“妥泰”等藥物控制癲癇發(fā)作，無再次抽搐發(fā)生。2018年3月，因再次抽搐入廣東省某醫(yī)院住院治療，診斷為右側(cè)額顳葉頂枕葉病變，原因待查：腦寄生蟲??？繼發(fā)性癲癇？擬行手術(shù)治療，檢查發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性，為求治療，遂來我院。

患者既往體健，生于江西，當(dāng)?shù)赜酗嬘谩吧绷?xí)慣，19歲嫁入湖南瀏陽，育有1子，愛人HIV抗體陽性，兒子HIV抗體未測。其長期于廣州打工，否認(rèn)其他外地久居史，否認(rèn)不潔性生活史。父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史，且家族中無類似病史。外院輔助檢查：2018年3月22日于廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心查HIV-1抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽性。入院查體無陽性體征。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 入我院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，嗜堿性粒細(xì)胞比率0.4%，嗜酸性粒細(xì)胞0.17×109/L，HGB 141 g/L，淋巴細(xì)胞1.07×109/L，PLT 183×109/L，RBC 4.85×1012/L，WBC 3.92×109/L，ALT 57.9 U/L，AST 39.8 U/L，球蛋白34.4 g/L，IgE 1360.8 IU/ml，IgG 23.92 g/L。腎功能、血糖、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、降鈣素原、血沉、凝血常規(guī)、甲狀腺功能均正常。乙型肝炎抗體、結(jié)核抗體、丙型肝炎抗體、梅毒抗體均陰性。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 229個(gè)/μl，CD4/CD8比值0.6。HIV RNA載量36 800 copies/ml。

腹部B超：①肝實(shí)質(zhì)回聲稍強(qiáng)；②左腎囊腫；③腹腔超聲檢查暫未見明顯異常腫大淋巴結(jié)聲像。肺CT：肺部感染性病變，建議結(jié)合臨床并治療后復(fù)查。腦脊液檢查：壓力200 mmH2O（1 mmH2O=0.00981 kPa），蛋白定量337.2 mg/L；氯131.1 mmol/L，葡萄糖 5.08 mmol/L，RBC 0×106/L，WBC 0×106/L；革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色均陰性，腦脊液培養(yǎng)陰性。腦脊液和血液裂頭蚴IgG抗體陽性（抗體試劑盒購自深圳康百得生物科技有限公司，批號(hào)：H09B12）。頭部MRI平掃加增強(qiáng)：右側(cè)額顳頂枕葉見片狀、斑片狀長T1長T2信號(hào)，相鄰腦溝增大，腦回變淺，右側(cè)顳葉深部可見延腦溝走行的條狀短T1信號(hào)，經(jīng)靜脈注入適量造影劑后，病灶呈不規(guī)則線條狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化，最大結(jié)節(jié)直徑約6 mm，右側(cè)小腦幕及部分軟腦膜呈線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)居中（見圖1）。初步診斷：①腦裂頭蚴病伴顱內(nèi)感染；②腦積水，原因待查。

圖1 患者治療前頭部MRI表現(xiàn)A.flair序列呈片狀、斑片狀高信號(hào)（箭頭所指）；B～C.病灶呈不規(guī)則線條狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化（箭頭所指）Figure 1 Head MRI manifestations of patient before treatment

1.3 臨床診斷及治療 入院后結(jié)合頭部MRI表現(xiàn)及血清免疫學(xué)結(jié)果，將其病癥診斷為：①腦裂頭蚴?。虎诎滩?；③繼發(fā)性癲癇；④中毒性肝炎；⑤肺部感染。入院后申請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，認(rèn)為患者目前手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，暫不適宜手術(shù)。根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)，予吡喹酮及阿苯達(dá)唑聯(lián)合驅(qū)蟲治療[1]。驅(qū)蟲治療后患者出現(xiàn)頭痛癥狀，予甘露醇、地塞米松降顱壓等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。驅(qū)蟲治療1周期后基于該方案血腦屏障通透性高，予“齊多夫定+拉米夫定+奈偉拉平”方案行抗病毒治療。驅(qū)蟲治療后予復(fù)查頭部MRI：右額顳頂葉片狀影范圍較治療前略縮?。ㄒ妶D2）。現(xiàn)患者已好轉(zhuǎn)出院，囑其按療程驅(qū)蟲，繼續(xù)抗病毒治療，定期復(fù)查?；颊吣壳俺掷m(xù)隨訪中，療效有待進(jìn)一步觀察。

圖2 患者治療后頭部MRI表現(xiàn)A.flair序列呈片狀、斑片狀高信號(hào)（箭頭所指），病灶影范圍較治療前略縮小；B～C.強(qiáng)化后病灶呈不規(guī)則線條狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化（箭頭所指），病灶影范圍較治療前略縮小Figure 2 Head MRI manifestations of patient after treatment

2 討 論

曼氏裂頭蚴學(xué)名為曼氏迭宮絳蟲，屬絳蟲綱，裂頭科，迭宮屬，一般寄生于貓、狗等動(dòng)物體內(nèi)。曼氏迭宮絳蟲分布廣，據(jù)報(bào)道在我國流行于23個(gè)省市，以廣東、廣西、福建居多，感染者年齡以10～30歲為主[1]。人可以成為曼氏迭宮絳蟲的第二中間宿主、轉(zhuǎn)續(xù)宿主、終宿主。曼氏迭宮絳蟲幼蟲稱曼氏裂頭蚴，寄生于人體，引起裂頭蚴病。人經(jīng)由局部敷貼生蛙肉，吞食生的或未煮熟的蛙肉、蛇肉、雞肉、豬肉、蝌蚪以及喝蛇血或者誤食感染的劍水蚤，水中的原尾蚴直接侵入等途徑導(dǎo)致感染。本例患者可能因飲用含劍水蚤的生水而導(dǎo)致感染。裂頭蚴感染可致眼裂頭蚴病，皮下裂頭蚴病、口腔頜面部裂頭蚴病、腦裂頭蚴病、內(nèi)臟裂頭蚴病，其中以腦裂頭蚴病危害最大。

據(jù)報(bào)道，我國中樞神經(jīng)系統(tǒng)裂頭蚴病發(fā)病率較低，約占感染裂頭蚴患者的12.4%，可發(fā)生在腦、脊椎和椎管內(nèi)[2]。腦裂頭蚴病的臨床表現(xiàn)不典型，且因感染部位不同而表現(xiàn)各異，臨床上誤診率極高，本例患者就存在5年誤診史。腦裂頭蚴以侵犯額葉、頂葉多見，也可侵犯顳葉、基底節(jié)或小腦等其他部位，臨床癥狀以頭痛、癲癇發(fā)作或肢體活動(dòng)障礙等為主，嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、視力損害、意識(shí)障礙、突發(fā)死亡等。輔助檢查方面，該患者外周血WBC和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)未見升高，IgE升高，腦脊液檢查無明顯異常，與非艾滋病合并腦裂頭蚴病患者基本一致[3]。外周血及腦脊液裂頭蚴抗體檢查具有高度的特異性和敏感性，是重要的輔助檢查手段，同時(shí)結(jié)合頭部影像學(xué)檢查，可明確診斷，提高確診率[4]。

腦部影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)腦裂頭蚴病的有效手段，尤其是頭部增強(qiáng)MRI對(duì)該病的診斷有顯著的優(yōu)越性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦裂頭蚴病的增強(qiáng)MRI檢查有如下特點(diǎn)：①腦內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶，病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，可呈小環(huán)狀、串珠樣、軌道狀或管狀強(qiáng)化；②病灶周圍有大片腦水腫；③裂頭蚴可跨腦葉、跨中線遷徙，遷徙后原發(fā)腦葉發(fā)生腦萎縮[5]。本例患者顱內(nèi)多發(fā)病灶，病灶周圍有明顯的水腫帶，強(qiáng)化后呈線條狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

手術(shù)治療是腦裂頭蚴病的首選治療手段，但對(duì)于病變位于功能區(qū)，或者全身情況不能耐受手術(shù)的患者可以考慮藥物治療[6-7]。腦立體定向定位手術(shù)，因其創(chuàng)傷較小，是目前理想的手術(shù)方式。因艾滋病患者的免疫力低下，手術(shù)難度更大，術(shù)者暴露風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)難度大，目前暫無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，且暫無定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院。阿苯達(dá)唑和吡喹酮是藥物治療的主要選擇，兩藥聯(lián)用可顯著提高治愈率，病情危重者往往需要多周期治療，且仍有部分患者不能治愈[8-9]。本例患者選擇阿苯達(dá)唑和吡喹酮兩種藥物聯(lián)合治療，效果有待進(jìn)一步觀察。

腦裂頭蚴病發(fā)病率低，艾滋病合并腦裂頭蚴病更為罕見，目前暫無相關(guān)病例報(bào)道。以“艾滋病+裂頭蚴病”“AIDS+sparganosis”為關(guān)鍵詞，搜索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed數(shù)據(jù)庫，均無相關(guān)文章。本例患者臨床特點(diǎn)與非艾滋病合并腦裂頭蚴病患者相似，可能因?yàn)榛颊逤D4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)高的原因。因艾滋病患者存在免疫抑制，免疫力低下時(shí)的寄生蟲感染有不同特點(diǎn)[10]，不排除CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低的艾滋病合并腦裂頭蚴病患者顱內(nèi)病灶更不典型，臨床表現(xiàn)可能更加復(fù)雜、隱匿，有待更多病例的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。艾滋病合并腦裂頭蚴病患者的抗病毒治療時(shí)機(jī)及方案選擇目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且各方案優(yōu)劣無臨床數(shù)據(jù)可查，本例選擇治療方案“齊多夫定+拉米夫定+奈偉拉平”主要基于該方案血腦屏障通透性高。

綜上所述，艾滋病合并腦裂頭蚴病臨床少見，目前暫無相關(guān)病例報(bào)道。該病臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診和漏診，臨床以頭痛、癲癇發(fā)作等癥狀多見，患者外周血WBC和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)未見升高，裂頭蚴抗體血清免疫學(xué)檢查以及增強(qiáng)MRI檢查是及早發(fā)現(xiàn)及診斷該病的主要手段。手術(shù)治療是腦裂頭蚴病的首選治療手段，但因合并艾滋病患者免疫力低，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，且目前無專門治療艾滋病合并腦裂頭蚴病的定點(diǎn)醫(yī)院，患者獲得手術(shù)難度大。驅(qū)蟲及抗病毒治療方案目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟待進(jìn)一步規(guī)范。