劉 純,周?chē)?guó)強(qiáng),王 敏,肖 鋼,王 寧,劉 艷 ,曹 靜,祁 慧
腦裂頭蚴病是曼氏裂頭蚴寄生于人腦所造成的腦寄生蟲(chóng)病,臨床以頭痛、癲癇發(fā)作等癥狀多見(jiàn),是一種人畜共患病,病例較為少見(jiàn)。艾滋病合并腦裂頭蚴病患者更為罕見(jiàn),目前暫未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道?,F(xiàn)對(duì)我院收治并確診的1例艾滋病合并腦裂頭蚴病患者進(jìn)行報(bào)道。
1.1 病史 患者,女,34歲,漢族,已婚,無(wú)業(yè),籍貫:江西宜春。現(xiàn)住址:湖南省瀏陽(yáng)市文家市鎮(zhèn)?;颊咭颉鞍l(fā)作性左側(cè)肢體抽搐5年余,HIV抗體陽(yáng)性10 d”于2018年4月2日入長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院就診。患者自訴自2013年起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐,表現(xiàn)為發(fā)作性左上肢無(wú)力,持續(xù)1 min左右緩解,意識(shí)清楚,無(wú)口吐白沫,反復(fù)發(fā)作;后逐步加重,發(fā)展為左側(cè)上下肢、左側(cè)面部抽搐,持續(xù)數(shù)分鐘緩解,無(wú)意識(shí)喪失。入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“癲癇”,持續(xù)口服“開(kāi)普蘭”“妥泰”等藥物控制癲癇發(fā)作,無(wú)再次抽搐發(fā)生。2018年3月,因再次抽搐入廣東省某醫(yī)院住院治療,診斷為右側(cè)額顳葉頂枕葉病變,原因待查:腦寄生蟲(chóng)病?繼發(fā)性癲癇?擬行手術(shù)治療,檢查發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性,為求治療,遂來(lái)我院。
患者既往體健,生于江西,當(dāng)?shù)赜酗嬘谩吧绷?xí)慣,19歲嫁入湖南瀏陽(yáng),育有1子,愛(ài)人HIV抗體陽(yáng)性,兒子HIV抗體未測(cè)。其長(zhǎng)期于廣州打工,否認(rèn)其他外地久居史,否認(rèn)不潔性生活史。父母體健,否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史,且家族中無(wú)類(lèi)似病史。外院輔助檢查:2018年3月22日于廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心查HIV-1抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性。入院查體無(wú)陽(yáng)性體征。
1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查 入我院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,嗜堿性粒細(xì)胞比率0.4%,嗜酸性粒細(xì)胞0.17×109/L,HGB 141 g/L,淋巴細(xì)胞1.07×109/L,PLT 183×109/L,RBC 4.85×1012/L,WBC 3.92×109/L,ALT 57.9 U/L,AST 39.8 U/L,球蛋白34.4 g/L,IgE 1360.8 IU/ml,IgG 23.92 g/L。腎功能、血糖、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、降鈣素原、血沉、凝血常規(guī)、甲狀腺功能均正常。乙型肝炎抗體、結(jié)核抗體、丙型肝炎抗體、梅毒抗體均陰性。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 229個(gè)/μl,CD4/CD8比值0.6。HIV RNA載量36 800 copies/ml。
腹部B超:①肝實(shí)質(zhì)回聲稍強(qiáng);②左腎囊腫;③腹腔超聲檢查暫未見(jiàn)明顯異常腫大淋巴結(jié)聲像。肺CT:肺部感染性病變,建議結(jié)合臨床并治療后復(fù)查。腦脊液檢查:壓力200 mmH2O(1 mmH2O=0.00981 kPa),蛋白定量337.2 mg/L;氯131.1 mmol/L,葡萄糖 5.08 mmol/L,RBC 0×106/L,WBC 0×106/L;革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色均陰性,腦脊液培養(yǎng)陰性。腦脊液和血液裂頭蚴IgG抗體陽(yáng)性(抗體試劑盒購(gòu)自深圳康百得生物科技有限公司,批號(hào):H09B12)。頭部MRI平掃加增強(qiáng):右側(cè)額顳頂枕葉見(jiàn)片狀、斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),相鄰腦溝增大,腦回變淺,右側(cè)顳葉深部可見(jiàn)延腦溝走行的條狀短T1信號(hào),經(jīng)靜脈注入適量造影劑后,病灶呈不規(guī)則線條狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化,最大結(jié)節(jié)直徑約6 mm,右側(cè)小腦幕及部分軟腦膜呈線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化;腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,中線結(jié)構(gòu)居中(見(jiàn)圖1)。初步診斷:①腦裂頭蚴病伴顱內(nèi)感染;②腦積水,原因待查。
圖1 患者治療前頭部MRI表現(xiàn)A.flair序列呈片狀、斑片狀高信號(hào)(箭頭所指);B~C.病灶呈不規(guī)則線條狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化(箭頭所指)Figure 1 Head MRI manifestations of patient before treatment
1.3 臨床診斷及治療 入院后結(jié)合頭部MRI表現(xiàn)及血清免疫學(xué)結(jié)果,將其病癥診斷為:①腦裂頭蚴??;②艾滋?。虎劾^發(fā)性癲癇;④中毒性肝炎;⑤肺部感染。入院后申請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診,認(rèn)為患者目前手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,暫不適宜手術(shù)。根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn),予吡喹酮及阿苯達(dá)唑聯(lián)合驅(qū)蟲(chóng)治療[1]。驅(qū)蟲(chóng)治療后患者出現(xiàn)頭痛癥狀,予甘露醇、地塞米松降顱壓等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。驅(qū)蟲(chóng)治療1周期后基于該方案血腦屏障通透性高,予“齊多夫定+拉米夫定+奈偉拉平”方案行抗病毒治療。驅(qū)蟲(chóng)治療后予復(fù)查頭部MRI:右額顳頂葉片狀影范圍較治療前略縮?。ㄒ?jiàn)圖2)。現(xiàn)患者已好轉(zhuǎn)出院,囑其按療程驅(qū)蟲(chóng),繼續(xù)抗病毒治療,定期復(fù)查?;颊吣壳俺掷m(xù)隨訪中,療效有待進(jìn)一步觀察。
圖2 患者治療后頭部MRI表現(xiàn)A.flair序列呈片狀、斑片狀高信號(hào)(箭頭所指),病灶影范圍較治療前略縮??;B~C.強(qiáng)化后病灶呈不規(guī)則線條狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化(箭頭所指),病灶影范圍較治療前略縮小Figure 2 Head MRI manifestations of patient after treatment
曼氏裂頭蚴學(xué)名為曼氏迭宮絳蟲(chóng),屬絳蟲(chóng)綱,裂頭科,迭宮屬,一般寄生于貓、狗等動(dòng)物體內(nèi)。曼氏迭宮絳蟲(chóng)分布廣,據(jù)報(bào)道在我國(guó)流行于23個(gè)省市,以廣東、廣西、福建居多,感染者年齡以10~30歲為主[1]。人可以成為曼氏迭宮絳蟲(chóng)的第二中間宿主、轉(zhuǎn)續(xù)宿主、終宿主。曼氏迭宮絳蟲(chóng)幼蟲(chóng)稱(chēng)曼氏裂頭蚴,寄生于人體,引起裂頭蚴病。人經(jīng)由局部敷貼生蛙肉,吞食生的或未煮熟的蛙肉、蛇肉、雞肉、豬肉、蝌蚪以及喝蛇血或者誤食感染的劍水蚤,水中的原尾蚴直接侵入等途徑導(dǎo)致感染。本例患者可能因飲用含劍水蚤的生水而導(dǎo)致感染。裂頭蚴感染可致眼裂頭蚴病,皮下裂頭蚴病、口腔頜面部裂頭蚴病、腦裂頭蚴病、內(nèi)臟裂頭蚴病,其中以腦裂頭蚴病危害最大。
據(jù)報(bào)道,我國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)裂頭蚴病發(fā)病率較低,約占感染裂頭蚴患者的12.4%,可發(fā)生在腦、脊椎和椎管內(nèi)[2]。腦裂頭蚴病的臨床表現(xiàn)不典型,且因感染部位不同而表現(xiàn)各異,臨床上誤診率極高,本例患者就存在5年誤診史。腦裂頭蚴以侵犯額葉、頂葉多見(jiàn),也可侵犯顳葉、基底節(jié)或小腦等其他部位,臨床癥狀以頭痛、癲癇發(fā)作或肢體活動(dòng)障礙等為主,嚴(yán)重者可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、視力損害、意識(shí)障礙、突發(fā)死亡等。輔助檢查方面,該患者外周血WBC和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)未見(jiàn)升高,IgE升高,腦脊液檢查無(wú)明顯異常,與非艾滋病合并腦裂頭蚴病患者基本一致[3]。外周血及腦脊液裂頭蚴抗體檢查具有高度的特異性和敏感性,是重要的輔助檢查手段,同時(shí)結(jié)合頭部影像學(xué)檢查,可明確診斷,提高確診率[4]。
腦部影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)腦裂頭蚴病的有效手段,尤其是頭部增強(qiáng)MRI對(duì)該病的診斷有顯著的優(yōu)越性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,腦裂頭蚴病的增強(qiáng)MRI檢查有如下特點(diǎn):①腦內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶,病灶T1WI呈低信號(hào),T2WI呈高信號(hào),可呈小環(huán)狀、串珠樣、軌道狀或管狀強(qiáng)化;②病灶周?chē)写笃X水腫;③裂頭蚴可跨腦葉、跨中線遷徙,遷徙后原發(fā)腦葉發(fā)生腦萎縮[5]。本例患者顱內(nèi)多發(fā)病灶,病灶周?chē)忻黠@的水腫帶,強(qiáng)化后呈線條狀、結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化,與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。
手術(shù)治療是腦裂頭蚴病的首選治療手段,但對(duì)于病變位于功能區(qū),或者全身情況不能耐受手術(shù)的患者可以考慮藥物治療[6-7]。腦立體定向定位手術(shù),因其創(chuàng)傷較小,是目前理想的手術(shù)方式。因艾滋病患者的免疫力低下,手術(shù)難度更大,術(shù)者暴露風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后恢復(fù)難度大,目前暫無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),且暫無(wú)定點(diǎn)手術(shù)醫(yī)院。阿苯達(dá)唑和吡喹酮是藥物治療的主要選擇,兩藥聯(lián)用可顯著提高治愈率,病情危重者往往需要多周期治療,且仍有部分患者不能治愈[8-9]。本例患者選擇阿苯達(dá)唑和吡喹酮兩種藥物聯(lián)合治療,效果有待進(jìn)一步觀察。
腦裂頭蚴病發(fā)病率低,艾滋病合并腦裂頭蚴病更為罕見(jiàn),目前暫無(wú)相關(guān)病例報(bào)道。以“艾滋病+裂頭蚴病”“AIDS+sparganosis”為關(guān)鍵詞,搜索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù),均無(wú)相關(guān)文章。本例患者臨床特點(diǎn)與非艾滋病合并腦裂頭蚴病患者相似,可能因?yàn)榛颊逤D4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)高的原因。因艾滋病患者存在免疫抑制,免疫力低下時(shí)的寄生蟲(chóng)感染有不同特點(diǎn)[10],不排除CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低的艾滋病合并腦裂頭蚴病患者顱內(nèi)病灶更不典型,臨床表現(xiàn)可能更加復(fù)雜、隱匿,有待更多病例的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。艾滋病合并腦裂頭蚴病患者的抗病毒治療時(shí)機(jī)及方案選擇目前暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且各方案優(yōu)劣無(wú)臨床數(shù)據(jù)可查,本例選擇治療方案“齊多夫定+拉米夫定+奈偉拉平”主要基于該方案血腦屏障通透性高。
綜上所述,艾滋病合并腦裂頭蚴病臨床少見(jiàn),目前暫無(wú)相關(guān)病例報(bào)道。該病臨床表現(xiàn)不典型,極易誤診和漏診,臨床以頭痛、癲癇發(fā)作等癥狀多見(jiàn),患者外周血WBC和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)未見(jiàn)升高,裂頭蚴抗體血清免疫學(xué)檢查以及增強(qiáng)MRI檢查是及早發(fā)現(xiàn)及診斷該病的主要手段。手術(shù)治療是腦裂頭蚴病的首選治療手段,但因合并艾滋病患者免疫力低,手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,且目前無(wú)專(zhuān)門(mén)治療艾滋病合并腦裂頭蚴病的定點(diǎn)醫(yī)院,患者獲得手術(shù)難度大。驅(qū)蟲(chóng)及抗病毒治療方案目前暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),亟待進(jìn)一步規(guī)范。