內(nèi)蒙古4盟市后天梅毒報告病例數(shù)據(jù)質(zhì)量調(diào)查

焦月英，劉 靜

梅毒是由蒼白密螺旋體蒼白亞種（梅毒螺旋體）感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性性傳播疾病，可引起人體多系統(tǒng)多器官損害，產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)，導致患者組織破壞、功能失常，甚至危及生命[1]。我國自2004年開展法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報以來，梅毒報告病例數(shù)迅速增加，2019年全國法定傳染病報告系統(tǒng)統(tǒng)計顯示，全國梅毒發(fā)病率為38.37/10萬，居乙類傳染病報告第三位，僅次于病毒性肝炎和肺結(jié)核，成為重要的公共衛(wèi)生問題之一[2]。內(nèi)蒙古自治區(qū)梅毒報告發(fā)病率由2000年的2.62/10萬增長到2017年的42.51/10萬，總體呈上升趨勢[3]。梅毒疫情報告是基于醫(yī)療機構(gòu)病例診斷的報告，醫(yī)療機構(gòu)對梅毒病例的診斷和報告質(zhì)量直接影響梅毒疫情報告數(shù)據(jù)的質(zhì)量，從而影響疫情趨勢的分析。為了解內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)梅毒報告病例數(shù)據(jù)質(zhì)量，本研究對內(nèi)蒙古自治區(qū)4個盟市2018年7月1日—2019年6月30日期間梅毒報告病例數(shù)據(jù)質(zhì)量進行現(xiàn)場核查，分析梅毒疫情報告中存在的不足與問題，并提出改進措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過中國疾病預防控制信息系統(tǒng)下載內(nèi)蒙古自治區(qū)在2018年7月1日—2019年6月30日間網(wǎng)絡(luò)直報的梅毒報告病例個案數(shù)據(jù)。本次調(diào)查的梅毒報告病例分為一期、二期、三期和隱性梅毒，因胎傳梅毒的報告病例須隨訪18個月，故未納入本次調(diào)查。

1.2 方法 根據(jù)梅毒報告病例的數(shù)量，選取病例最多的4個盟市；每個盟市選取1～2個旗縣區(qū)；每個旗縣區(qū)選取5家醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院及民營醫(yī)院等；每家醫(yī)療機構(gòu)中隨機抽取40個病例，不足時則全部抽取。由內(nèi)蒙古自治區(qū)綜合疾病預防控制中心選取具有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師、實驗室和疫情管理專業(yè)人員組成現(xiàn)場核查小組，按照中國疾病預防控制中心性病控制中心《性病病例現(xiàn)場核查》方案，根據(jù)梅毒報告病例名單，分別到選取的醫(yī)療機構(gòu)的預防保健科/感染控制科、病例報告的科室以及實驗室逐一進行核實，記錄《傳染病報告卡》、臨床和實驗室原始資料，訪談相關(guān)的首診診療醫(yī)師，或查詢病歷檔案。

1.3 評價指標 包括信息報告質(zhì)量指標和診斷質(zhì)量指標。

信息報告質(zhì)量指標：①報告卡填寫完整率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報梅毒病例中，《傳染病報告卡》中應(yīng)填寫項目均填寫完整的報告卡所占的比例。②報告卡填寫正確率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報梅毒病例中，《傳染病報告卡》上所有填寫項目無邏輯錯誤、病例分類無多選或錯選的報告卡所占的比例。③報告卡信息錄入正確率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報梅毒病例中，網(wǎng)絡(luò)錄入信息與傳染病報卡中的信息一致的報告卡所占的比例。④病例報告及時率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報梅毒病例中，填寫診斷時間的《傳染病報告卡》與網(wǎng)絡(luò)直報時間之差在24 h內(nèi)的病例所占的比例[4]。⑤過度報告率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報梅毒病例中，“過度報告”的病例所占的比例。“過度報告”病例是指僅梅毒螺旋體血清學試驗陽性，未做非梅毒螺旋體血清學試驗或梅毒螺旋體血清學試驗陽性，非梅毒螺旋體血清學試驗陰性的病例。⑥重復報告率。指在調(diào)查的梅毒報告病例中，“重復報告”的病例所占的比例。“重復報告”病例是指門診登記為復診、住院病歷中記錄“有既往梅毒診療史”，且未注明既往患病時間的病例。

診斷質(zhì)量指標：①報告病例診斷正確率。在核查的梅毒報告病例中，符合國家梅毒診斷標準的病例所占的比例。診斷正確的定義為梅毒螺旋體血清學試驗（如TP-ELISA、化學發(fā)光法、膠體金法、TPPA等）和非梅毒螺旋體血清學試驗（如RPR或TRUST）均陽性。②梅毒分期/分類正確率。分期正確率指在調(diào)查的一期、二期、三期和隱性梅毒報告病例中，臨床分期正確的病例所占的比例。分類正確率指在調(diào)查的梅毒報告病例中，符合國家梅毒診斷標準中病例診斷分類正確的病例所占的比例。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究采用Excel 2010 軟件進行數(shù)據(jù)整理，用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。描述性分析采用頻數(shù)、率表示；各組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 現(xiàn)場復核的4個盟市中6個旗縣區(qū)的30家醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報的后天梅毒病例共計930例。包括24家公立醫(yī)院、5家民營醫(yī)院和1家村鎮(zhèn)衛(wèi)生院；具備梅毒實驗室檢測能力（非梅毒螺旋體抗原血清學試驗和梅毒螺旋體抗原血清學試驗均可進行）的有24家。在930例后天梅毒報告病例中，符合要求，納入此次分析的有895例，其中一期梅毒166例（18.55%），二期梅毒134例（14.97%），三期梅毒4例（0.45%）和隱性梅毒591例（66.03%）。病例分類中，實驗室確診病例850例（94.97%），疑似病例45例（5.03%）。

2.2 《傳染病報告卡》病例信息報告質(zhì)量 對895例梅毒報告病例填寫的《傳染病報告卡》進行了現(xiàn)場復核，紙質(zhì)卡與網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中的個案信息逐一核對，計算出相關(guān)指標。4個盟市的報卡填寫完整率、正確率、信息錄入正確率、病例報告及時率、過度報告率、重復報告率分別為97.65%、92.63%、89.16%、91.06%、13.85%、3.46%，詳見表1。不同盟市的《傳染病報告卡》的填寫正確率、病例報告及時率、過度報告率和重復報告率的差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而報卡填寫完整率、信息錄入正確率的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。詳見表1。

表1 內(nèi)蒙古自治區(qū)4個盟市梅毒病例報告信息質(zhì)量（%）Table 1 Quality of information on reporting syphilis cases in 4 alliances and cities of Inner Mongolia Autonomous Region(%)

2.3 后天梅毒病例診斷質(zhì)量 對895例后天梅毒報告病例進行相關(guān)門診/住院部和實驗室現(xiàn)場核實，后天梅毒病例診斷正確率為66.93%（599/895），不同地區(qū)間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=45.963，P=0.000）。在梅毒病例分期/類型中，由于三期梅毒報告病例只有4例（包頭市3例，錫林格勒盟1例），且核查分期正確率為100%，未做χ2檢驗；不同地區(qū)間一期梅毒分期正確率、隱性梅毒分類正確率的差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 內(nèi)蒙古自治區(qū)4個盟市梅毒病例診斷質(zhì)量Table 2 Diagnostic quality of syphilis cases in 4 alliances and cities of Inner Mongolia Autonomous Region

2.4 后天梅毒病例報告科室診斷質(zhì)量 現(xiàn)場復核4個盟市的30家醫(yī)療機構(gòu)中，有16家醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有皮膚性病科（含皮膚科、性病科和泌尿科）。對895例后天梅毒報告病例的上報所在科室進行現(xiàn)場核實，皮膚性病科上報的后天梅毒病例正確率為74.90%（361/482），非皮膚性病科上報的后天梅毒病例正確率為57.63%（238/413），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.967，P=0.000）。在報告科室的梅毒病例分期/類型中，三期梅毒只有皮膚性病科報告4例，且分期正確率為100%，故未做χ2檢驗；在不同類型科室間一期梅毒、二期梅毒分期正確率和隱性梅毒分類正確率方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。詳見表3。

表3 內(nèi)蒙古自治區(qū)4個盟市醫(yī)療機構(gòu)不同科室梅毒病例診斷質(zhì)量Table 3 Diagnostic quality of syphilis cases in different departments of medical institutions in 4 alliances and cities of Inner Mongolia Autonomous Region

3 討 論

梅毒實驗室檢測方法多樣，分期復雜，診斷需臨床表現(xiàn)與實驗室檢測結(jié)果相結(jié)合，對梅毒分期和分類報告質(zhì)量影響較大。本研究顯示，2018年7月1日—2019年6月30日內(nèi)蒙古自治區(qū)4個盟市梅毒傳染病報告卡填寫完整率、填寫正確率、信息錄入正確率均低于趙煜紅等[5]報道的2019年甘肅省定西市梅毒病例報告信息質(zhì)量結(jié)果，而過度報告率高于此調(diào)查結(jié)果。重復報告率低于姚強等[6]報道的2016年—2018年浙江省梅毒重復報告情況調(diào)查結(jié)果。由此看出，梅毒病例誤報、錯報現(xiàn)象嚴重，報告質(zhì)量亟待提高。

核查中發(fā)現(xiàn)，報告卡填寫錯誤多發(fā)生在病例分類項，按規(guī)定只能填寫1種病例分類，而在實際情況中，如果患者發(fā)生1人多病時，醫(yī)師填寫《傳染病報告卡》時多數(shù)是在病例分類上勾選多項，而非進行“一病一卡”；或在病例分期/分類的填寫上，醫(yī)師多為直接勾選梅毒，不勾選具體的分期/分類。網(wǎng)絡(luò)錄入錯誤多為預防保健科/感染控制科工作人員未核對錄入信息所致。提示醫(yī)療機構(gòu)需要加強傳染病報告卡填寫和網(wǎng)絡(luò)直報方面的培訓；另一方面由于醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，首診醫(yī)師采用醫(yī)療機構(gòu)HIS進行網(wǎng)絡(luò)報告，而醫(yī)療機構(gòu)HIS中的電子《傳染病報告卡》未能嚴格按照國家統(tǒng)一模板制定，造成一定的缺項。重復報告多數(shù)為把復診病例上報網(wǎng)絡(luò)，由于患者在同一家醫(yī)療機構(gòu)多次復診或多家醫(yī)療機構(gòu)就診，同一家或多家醫(yī)療機構(gòu)多次上報梅毒疫情[7]。

本研究結(jié)果顯示，不同盟市梅毒的《傳染病報告卡》的填寫正確率、病例報告及時率、過度報告率和重復報告率差異有統(tǒng)計學意義。通遼市的報卡填寫正確率最低，過度報告率最高；呼和浩特市的病例報告及時率最低；錫林郭勒盟的重復報告率最高。通遼市的過度報告率為30.15%，明顯高于其他3個盟市，主要原因為轄區(qū)部分醫(yī)療機構(gòu)的實驗室只有梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測能力，因此對就醫(yī)的患者需要進行轉(zhuǎn)介，而首診醫(yī)師害怕漏報，轉(zhuǎn)介的同時對病例進行了網(wǎng)絡(luò)報告。另一方面轉(zhuǎn)介病例由于沒有明確的轉(zhuǎn)介手續(xù)，無法確定病例是否轉(zhuǎn)介成功，造成過度報告率明顯偏高。以上結(jié)果說明各盟市梅毒報告質(zhì)量管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)有針對性的加強。

現(xiàn)場核查4個盟市的醫(yī)療機構(gòu)梅毒診斷正確率未達到國家要求的85%以上，低于岳曉麗等[8]報道的中國5省醫(yī)療機構(gòu)病例數(shù)據(jù)質(zhì)量調(diào)查結(jié)果。一期、二期梅毒患者數(shù)是反映梅毒發(fā)病率和發(fā)病趨勢最好的指標，其報告質(zhì)量可直接影響梅毒防治決策和效果評估工作。調(diào)查結(jié)果顯示內(nèi)蒙古自治區(qū)4個盟市的一期和二期梅毒診斷質(zhì)量較低，這將對梅毒發(fā)病率和發(fā)病趨勢的判斷與分析產(chǎn)生一定的影響，即發(fā)病率可能高于實際情況。不同地區(qū)間一期梅毒分期正確率、隱性梅毒分類正確率差異均有統(tǒng)計學意義，這與不同地區(qū)中國預防與控制梅毒規(guī)劃（2010—2020年）的落實，開展臨床醫(yī)生和實驗室技術(shù)人員梅毒診斷培訓，規(guī)范疫情報告，普及規(guī)范實驗室檢測方法，疾病預防控制機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)進行報告數(shù)據(jù)核查等措施有關(guān)。

現(xiàn)場核查結(jié)果顯示皮膚科醫(yī)師的梅毒診斷正確率高于非皮膚科醫(yī)師。原因為有皮疹的梅毒病例多數(shù)經(jīng)皮膚科醫(yī)師診斷，而梅毒血清陽性的無癥狀、體征病例多見于產(chǎn)前檢查、術(shù)前篩查及其他相關(guān)科室報告[9-10]，非皮膚性病門診醫(yī)師很少接受過梅毒診斷的專業(yè)培訓，對梅毒專業(yè)知識不熟悉。因此，應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)中加強梅毒診斷標準的知識培訓，并將培訓覆蓋到全部相關(guān)科室。這樣對梅毒的診斷、治療規(guī)范性有很好的促進作用，能夠盡量避免和減少梅毒診斷和臨床分期錯誤[11]。

借鑒國內(nèi)開展的梅毒病例報告數(shù)據(jù)質(zhì)量評估與防治策略[12-13]，結(jié)合本研究結(jié)果，為進一步提升內(nèi)蒙古自治區(qū)梅毒報告病例數(shù)據(jù)質(zhì)量，建議采取以下措施：①加大對醫(yī)療機構(gòu)性病防治相關(guān)法律法規(guī)標準的宣傳貫徹力度，建立健全性病防治管理和協(xié)作機制；②完善梅毒疫情報告的監(jiān)管機制，各級衛(wèi)生監(jiān)督管理部門與專業(yè)機構(gòu)須加強對疫情報告數(shù)據(jù)的審查，防止漏報，降低梅毒診斷與分期錯誤率，切實提高數(shù)據(jù)的準確性；③加強基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力建設(shè)，特別是要加強醫(yī)療機構(gòu)培訓實效；④加強醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)和實驗室信息系統(tǒng)管理，落實梅毒診斷報告轉(zhuǎn)診與會診制度，規(guī)范門診與實驗室信息系統(tǒng)電子記錄與實驗結(jié)果報告等；按國家要求配備檢測設(shè)備，規(guī)范性病實驗室檢測與設(shè)備維護；⑤各級疾病預防控制中心應(yīng)加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)督導與技術(shù)支持，切實掌握性病診斷報告標準和傳染病報病卡填寫方法，強化對梅毒臨床分期的正確認識。