CT引導內鏡后外側入路腹側減壓治療單節(jié)段脊髓型頸椎病療效對比研究

王 建，宗 毅，陳 榕，冉 兵，楊 俊，付 敏，鐘 瓊，陳新榮，溫新院，魏 俊

（1.贛南醫(yī)學院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生；3.贛南醫(yī)學院2020級碩士研究生；4.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科；5.贛南醫(yī)學院疼痛醫(yī)學研究所；6.贛州市疼痛醫(yī)學工程技術研究中心，江西 贛州 341000）

脊髓型頸椎?。–ervical spondylotic myelopathy，CSM）是在頸椎退變的基礎上，發(fā)生骨質增生、韌帶肥厚或鈣化、椎間盤突出等退行性變化，最終導致相應層面的脊髓受壓迫，表現(xiàn)出一系列頸脊髓損傷癥狀的頸椎?。?］。CSM 是頸椎病中最嚴重類型，國外統(tǒng)計CSM 發(fā)病率近4/10 萬［1］，隨著人們生活習慣的改變，CSM 發(fā)病率逐漸上升。CSM 患者保守治療效果欠佳，常需要開放手術治療［2］，近些年，脊柱內鏡技術逐步成熟，脊柱內鏡在神經(jīng)根型頸椎病中的應用已得到廣泛認可［3］。

目前國內外已有內鏡技術應用于CSM 的初步研究［4］，但仍存在一些疑義。該技術能否更安全有效應用于CSM 治療仍有待進一步研究。本研究團隊在前期頸椎內鏡手術中發(fā)現(xiàn)常規(guī)手術入路存在不足，要解除CSM 腹側致壓物較為困難，且存在較大脊髓損傷風險，結合CT 引導穿刺技術精準、安全的優(yōu)點及內鏡下可變向動力系統(tǒng)靈活的多角度打磨特點，發(fā)現(xiàn)CT引導內鏡下后外側入路脊髓腹側減壓可行，首創(chuàng)內鏡下后外側入路腹側減壓術（Pos?terolateral full-endoscopic ventral decompression，PLEVD），通過和常規(guī)前路減壓融合術（Anterior de?compression with fusion，ADF）對比，評估其治療單節(jié)段CSM 臨床效果，探討PLEVD 治療CSM 的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年1 月—2020 年1 月疼痛科和骨科收治的67例單節(jié)段CSM患者，患者均有不同程度四肢麻木和肌力下降。疼痛科32 例行CT引導下PLEVD 術，為內鏡組（PLEVD 組），骨科35 例行ADF 術，為開放組（ADF 組）。內鏡組32 例中男17 例，女15 例，平均年齡（52.28±10.23）歲，平均病程（14.75±6.85）個月，病變節(jié)段C3/4 1 例，C4/5 10例，C5/6 19 例，C6/7 2 例，21 例患者頸椎生理曲度明顯改變，其中6 例頸椎曲度反弓，15 例頸椎曲度變直，Nurick 分級：1 級2 例，2 級4 例，3 級18 例，4 級8例；開放組35 例中男19 例，女16 例，平均年齡（51.74±9.06）歲，平均病程（14.401±6.65）個月，病變節(jié)段C3/4 1 例，C4/5 11 例，C5/6 22 例，C6/7 1 例，24 例患者頸椎生理曲度明顯改變，其中8 例頸椎曲度反弓，16 例頸椎曲度直，Nurick 分級：1 級1 例，2級2 例，3 級23 例，4 級9 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：臨床確診為CSM 患者，患者有肢體麻木、乏力和（或）軀干異常感覺表現(xiàn)，頸椎MRI示單節(jié)段頸脊髓受壓，MRI抑脂像顯示受壓脊髓相應部位高信號表現(xiàn)。排除標準：多節(jié)段（≥2）脊髓受壓迫；患者心肺功能差，不能耐受手術；患者精神異常，無法配合手術治療；頸椎畸形或者不能排外頸椎感染、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)病變者；凝血功能異常，或者因疾病原因長期口服抗凝藥物者；脊髓急性損傷；重度骨質疏松癥；先天性頸椎管狹窄；患者不能承擔手術風險或者不接受手術相關并發(fā)癥者；患者隨訪不配合者。

1.3 術前準備入選患者術前均完善血清學檢驗及頸椎影像檢查，如頸椎X 光、MRI，考慮骨性增生或者鈣化嚴重壓迫者加做頸椎CT，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果明確診斷，確定手術節(jié)段，術前做好宣教工作及模擬手術訓練及術后患者注意事項，尤其內鏡組患者術中為清醒狀態(tài)，指導患者術中如何配合醫(yī)生。

1.4 手術方法

1.4.1 PLEVD 組患者入手術室，俯臥位，CT 掃描，根據(jù)患者影像特征選擇最佳手術層面及手術入路（圖1a）。消毒鋪巾，1%利多卡因穿刺點局部麻醉；取12#150 mm 穿刺針經(jīng)設計手術路徑穿刺到達目標點，一般為下位椎體椎弓根內上緣與硬膜囊外側緣之間，CT掃描確定位置無誤后，置入導絲，尖刀片以穿刺點為中心切開皮膚約7 mm，沿導絲旋入1～5 級逐級擴張?zhí)坠?，最后放置?.5 mm×125 mm工作套管，CT 再次確定工作套管位置無偏差（圖1b），鏡下清理椎板表面軟組織，明確椎板間隙及“V”點，作為目標點的大致參照點，可變向動力磨鉆（骨動力系統(tǒng)、中國西山DK-O-MVS、鉆頭直徑3 mm、可變向頭長度15 mm、可變向角度0°～40°，金剛砂球形磨頭JZT29032WJ）打磨椎板及部分小關節(jié)（打磨范圍一般不超過小關節(jié)1/2 范圍），骨性通道內側暴露至硬膜囊同側1/3～1/2范圍，外側至椎管外緣，下界至下位椎體椎弓根上緣，上界為出口神經(jīng)根。進入椎管，暴露脊髓和神經(jīng)根（圖1c），動力系統(tǒng)磨除椎體后緣增生骨質，形成手術器械安全進入脊髓腹側區(qū)域的通道，如脊髓腹側為骨性組織，則主要用動力磨除（圖2），若為椎間盤突出組織，可利用彎鉗等器械鉗夾，注意術中出血控制及患者心率等生命體征監(jiān)測，鏡下示硬膜囊腹側減壓徹底，硬膜囊恢復充盈形態(tài)，搏動良好，可退出內鏡，CT下確認減壓效果，示減壓充分后可拔出工作通道，切口縫合一針，無菌敷料外貼，CT再次確認減壓效果（圖1d），術后檢查四肢疼痛、麻木及肌力變化情況，送返病房。術后復查頸椎MRI可見脊髓受壓明顯改善（圖3）。

圖1 PLEVD組手術方法示意圖

1.4.2 ADF 組均采用全身麻醉，患者取仰臥位，麻醉成功后，適當墊高肩部，頭部后仰，常規(guī)消毒鋪巾。取頸部右側橫行切口，長約6 cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，做鈍性分離，于血管鞘及內臟鞘之間分離進入，顯露頸前筋膜，剝離并顯露責任椎間隙，置入定位針，C 臂機透視定位，確定責任椎間盤。頸前路椎間盤切除融合術，以髓核鉗摘除責任椎間盤，刮除上下軟骨終板，后至后縱韌帶以刮匙及槍鉗修整所開骨槽邊緣；頸前路椎體次全切除融合術，以髓核鉗摘除椎間盤組織并行椎體次全切除。選用合適cage，取髂骨數(shù)粒，置入cage 中，適度撐開椎間隙后將cage 植入椎間隙中，植入頸前路鈦板一塊，相應椎體各植入螺釘兩枚，C 臂透視見植骨及內固定位置良好，術畢。

圖2 內鏡下可變向動力磨鉆磨除硬膜囊腹側壓迫脊髓組織

圖3 PLEVD組手術前后MRI圖像

1.5 觀察指標分別觀察術前與術后1 周、1 月、3月及6 月疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scal，VAS）日本矯形外科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分；術后6 月根據(jù)JOA 改善率評估手術療效（JOA 改善率=［（術后JOA 評分－術前JOA 評分）/（17－術前JOA 評分）］×100%，療效評定標準：優(yōu)：≥75%，良：50%～74%，可：25%～49%，差：≤25%；優(yōu)良率=優(yōu)良病例數(shù)/總病例數(shù)×100%）；記錄手術時間、住院時間、住院總費用及術后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均值±標準差（）表示，組間對比采用重復測量方差分析或獨立樣本t 檢驗，組內對比符合正態(tài)分布采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較兩組患者年齡、性別、病程、頸椎曲度改變情況、病變節(jié)段、Nurick分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。內鏡組手術時間長于開放組，住院時間、住院總費均少于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較/

表1 兩組基線資料比較/

分組PLEVD ADF χ2/t P分組PLEVD ADF年齡/歲52.28±10.23 51.74±9.06 0.22 0.924頸椎曲度改變情況/例無明顯改變11 11 0.184 0.912手術時間/min 170.03±46.78 137.71±14.16－2.12 0.03變直15 16反弓性別（男/女）17/15 19/16 0.01 0.848 Nurick分級/例1級2級4級病程/月14.75±6.85 14.40±6.65 0.21 0.848病變節(jié)段/例C3/4 C6/7 6 8 1 1 4 2 3級18 23 8 9 1 1 C4/5 10 11 C5/6 19 22 2 1 χ2 P 分組PLEVD ADF t P 1.537 0.674住院時間/d 14.28±3.23 17.11±9.27 3.75 0.01 0.467 0.926住院總費用/萬元2.87±0.53 3.34±0.94－2.01 0.01

2.2 兩組術后VAS 評分比較如圖4A 所示，兩組患者手術前VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與手術前比較，兩組手術后各時間點VAS 均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與開放組比較，內鏡組手術后1周時VAS評分顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，），其他時間點兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術后JOA 評分及療效情況如圖4B 所示。兩組患者手術前JOA 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與手術前比較，兩組手術后各時間點JOA 均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；內鏡組術后6月JOA 改善率、療效優(yōu)良率均高于開放組，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.075，P=0.784）。

2.4 手術相關并發(fā)癥比較PLEVD 組3 例患者脊髓腹側減壓時出現(xiàn)一過性心率下降，暫停手術操作后心率自行恢復，最后3 例患者均順利完成手術；1例C4/5 脊髓壓迫嚴重患者，術前無法行走，術后出現(xiàn)脊髓損傷加重，經(jīng)治療，術后9月基本恢復正常行走。無硬膜囊撕裂、椎管內血腫、感染等并發(fā)癥。ADF 組1 例出現(xiàn)聲音嘶啞，術后半年未恢復；2 例術后出現(xiàn)吞咽不適感，1 例術后3 月恢復，1 例術后半年未恢復；2例術區(qū)不適感。

圖4 兩組術后VAS評分、JOA評分在不同時間點比較

3 討 論

CSM 是一種多發(fā)于老年患者的頸椎退行性疾病，患者主要表現(xiàn)為上肢或下肢麻木、乏力，甚至括約肌功能障礙。CSM 通常是由椎間盤骨贅復合體壓迫相應層面脊髓，并導致不同程度的脊髓損傷［5］。對于保守治療3 個月以上無效的患者，需要考慮手術治療，手術治療的根本目的是解除脊髓壓迫。目前常規(guī)手術方法包括經(jīng)前路減壓融合術、經(jīng)后路椎管擴大成形術及前后路聯(lián)合手術。經(jīng)后路椎管擴大成形術適用于多節(jié)段CSM，解除脊髓背側區(qū)域壓迫，利用“弓弦理論”，減壓脊髓向后漂移，達到間接解壓的目的，但手術需剝離頸后肌群，術后患者存在頸部軸性疼痛、頸5神經(jīng)根損傷、頸椎曲度改變及頸椎失穩(wěn)等并發(fā)癥［6］。自1950 年采用了頸椎前路椎間盤切除融合術（ACDF）治療CSM 以來，這種手術被廣泛接受，現(xiàn)在是治療CSM 的標準術式［7-8］。前路減壓融合術可以很好處理脊髓腹側區(qū)域壓迫，并一定程度恢復頸椎生理曲度，但也存在手術相關并發(fā)癥，如相鄰節(jié)段退變加速、吞咽困難、發(fā)音困難、血腫及植入融合器松動等并發(fā)癥［9］。脊柱內鏡技術治療CSM 具有比常規(guī)開放手術更微創(chuàng)的優(yōu)點，鏡下視野清晰、創(chuàng)傷小、圍手術期并發(fā)癥少［10-11］，已成為脊柱外科的熱點。

目前已有少數(shù)團隊將脊柱內鏡技術應用于CSM治療初步探索。其中KONG等［12］應用前路內鏡下經(jīng)椎體入路治療單節(jié)段CSM 患者32 例，隨訪24～36 個月，平均（28.97±3.685）個月。結果顯示術后VAS 及JOA 評分均較術前明顯改善，術后椎間高度較術前顯著降低，末次隨訪時JOA 改善率為（75.52±11.11）%，優(yōu)良率87.5%。1 例患者術中出現(xiàn)喉痙攣，經(jīng)加壓給氧后癥狀緩解，3 例患者手術結束退出工作通道后切口出血，予壓迫后出血停止。術后無咽后異物感、椎體骨折及癥狀復發(fā)等并發(fā)癥。前路內鏡手術經(jīng)椎體入路或經(jīng)椎間盤入路可以很好解除脊髓腹側區(qū)域壓迫，但對脊柱前柱結構造成新的損傷，加速椎間盤退變和椎間高度的降低［13-15］，術中對氣管和食管擠壓引起術后咽喉部不適，存在喉返神經(jīng)損傷可能等缺點。因此，經(jīng)前路內鏡術式應用于CSM 治療并沒有得到長遠推廣。經(jīng)后路內鏡手術能解決部分脊髓壓迫問題，YU 等［4］首次報道了后路內鏡下經(jīng)椎弓根入路治療CSM 患者16 例，術后1 年患者VAS 評分及JOA 評分均較術前明顯改善，優(yōu)良率87.50%，術后1 年打磨的椎弓根和側塊較前明顯愈合，無手術相關并發(fā)癥發(fā)生。后路內鏡下經(jīng)椎弓根入路能處理脊髓腹側區(qū)域的部分致壓物，無小關節(jié)破壞，但手術空間有限，椎間盤上緣或上位椎體骨性增生處理困難，為了擴大空間犧牲了內側緣1/2 到2/3 的椎弓根，而且該入路要解決脊髓型椎管中央?yún)^(qū)域向后側巨大致壓物仍存在困難，能否做到去除脊髓壓迫和微創(chuàng)兩者兼得，目前尚未見相應技術報道［16-17］。

本研究團隊有豐富的CT 引導下各類脊柱內鏡手術經(jīng)驗，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，通過加大后路內鏡工作通道外傾角，結合頸椎解剖結構特點：⑴出口神經(jīng)根發(fā)出位置不低于同節(jié)段椎間盤層面；⑵出口神經(jīng)根腋下存在安全空間；⑶硬膜囊及后縱韌帶腹側區(qū)域無大血管存在。結合手術器械如可變向動力鉆頭，加上CT 引導定位精準優(yōu)勢，理論上可以到達保障安全基礎上從硬膜囊腹側區(qū)域去除脊髓壓迫目的。

本研究67例患者均成功完成手術，術后兩組患者頸部及四肢疼痛均較術前顯著減低，PLEVD 組術后1 周VAS 評分較ADF 組低，其他時間點無明顯差異，體現(xiàn)PLEVD 組手術創(chuàng)傷小、術后恢復快優(yōu)勢。兩組患者術后神經(jīng)系統(tǒng)功能均較術前明顯恢復，PLEVD組手術后半年JOA改善率（72.47±16.63）%，療效優(yōu)16 例，良13 例，可3 例，優(yōu)良率90.63%；ADF組手術后半年JOA 改善率（71.23±15.78）%，療效優(yōu)18 例，良13 例，可4 例，優(yōu)良率88.57%；兩組術后各時間點JOA 及半年JOA 改善率比較無顯著性差異，ADF組優(yōu)良率與常規(guī)文獻報道相近，反映PLEVD 技術在保持微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，能達到開放手術類似效果。PLEVD組手術時間較開放組長，與內鏡下手術操作精細，手術難度高，術中需要在CT下掃描定位有關。

PLEVD 組1 例C4/5 狹窄患者，術前麻木、乏力，無法行走，手術開始時出現(xiàn)四肢麻木、乏力加重，手術進行1 小時30 分鐘手術準備結束時麻木乏力較前加重，檢查上肢肌力1 級，下肢肌力0 級，四肢淺感覺下降，立即予以注射激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，配合高壓氧及康復理療，肌力、感覺逐漸恢復，術后1 月復查MRI 示脊髓壓迫已經(jīng)解除，出院后加強康復指導，術后1 月可攙扶行走，術后2 月可助力器輔助下行走，術后9月基本恢復正常行走。

ADF 組1 例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮喉返神經(jīng)損傷，術后兩年仍未完全恢復，影響患者正常發(fā)音及交流。2 例出現(xiàn)吞咽不適，1 例術后3 月恢復，咽喉部不適感消失，1 例術后3 年仍吞咽有異物感，行胃鏡檢查無明顯異常，分析原因是內固定物與食管位置緊密，進食時對食管刺激。2例術后2年術區(qū)天氣變冷時仍不適，天氣回暖不適減輕。

PLEVD 術式不同于傳統(tǒng)的后路內鏡手術，其與矢狀面成角更大。本研究32 例患者工作通道與矢狀面角度（37.18±6.04）°（25.1°～50.5°），結合可變向動力系統(tǒng)0至40°多方向成角，完全可達脊髓腹側區(qū)域。PLEVD 術式技術難度高，脊髓腹側區(qū)域減壓風險大，要求術者有豐富的內鏡手術經(jīng)驗。手術入路設計也是手術順利開展的重要一環(huán)，工作通道需要合適的位置及擺放角度，手術最好在CT引導下實施，可以明確工作通道、神經(jīng)根、硬膜囊及致壓物之間的三維關系，提高手術精確性、目的性和安全性。

本研究存在的局限性包括：PLEVD 手術難度高，學習曲線陡峭，對術者要求高；需要CT引導下手術，設備昂貴，技術推廣難度大；內鏡下手術操作空間有限，目前只是研究單節(jié)段CSM，需嚴格把握手術適應癥；目前還處于早期探索中，樣本量不大；缺乏長期隨訪研究，且未納入影像學隨訪指標，無法評估PLEVD 技術對術后頸椎退變情況影響。今后研究擬增加樣本量，觀察患者中長期影像學變化，評估對頸椎穩(wěn)定性影響。

經(jīng)初步探討，CT 引導下PLEVD 治療單節(jié)段CSM 是一種安全、有效的微創(chuàng)手術方式，后期值得進一步研究探討。