自體富血小板血漿在慢性難愈性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用進(jìn)展

蔣 娟，李秋月，陳映旭，吳綺楠，黃紅梅

(1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400038；2.華泰奎閣醫(yī)院門診部，四川 廣安 638019；3.大足區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 402360)

隨著臨床上各種慢性疾病的患病率逐年增加，與之相關(guān)的慢性創(chuàng)面發(fā)生率也與日俱增，其中部分難愈性慢性損傷或潰瘍被稱為慢性難愈性創(chuàng)面，多繼發(fā)于老年病、糖尿病等慢性疾病，病因復(fù)雜，發(fā)病率高，且很難通過常規(guī)創(chuàng)面治療方案有效根治，臨床上迫切需要一種簡單實(shí)用且安全的治療方式。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是通過分離全血、濃縮血小板及血漿而獲得的一種血液制品，其血小板濃度為正常采集的全血的3～5倍[1]。PRP富含血小板、白細(xì)胞及纖維蛋白，經(jīng)凝血酶和鈣激活后可釋放大量生長因子(如血小板源性生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及表皮生長因子等)促進(jìn)組織修復(fù)[2-3]。同時(shí)，PRP還含有高濃度的白細(xì)胞和免疫細(xì)胞，可改善創(chuàng)面的免疫環(huán)境，有效抵抗感染和炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)[4]。大量的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐證明，PRP可通過多種機(jī)制(如改善微循環(huán)、抗感染等)促進(jìn)難愈性創(chuàng)面修復(fù)，可有效縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，且PRP具備取材方便、制備簡單及可吸收等特點(diǎn)，是一種安全、有效且實(shí)用的治療技術(shù)選擇[5-8]。但PRP的規(guī)范化采集制備、質(zhì)量控制、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制尚需進(jìn)一步探索和研究，本文現(xiàn)就PRP應(yīng)用于慢性難愈性創(chuàng)面的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PRP的采集與制備

PRP的采集與制備方式較多，所需的離心時(shí)間、離心力和離心次數(shù)均不一致。目前主要通過采集患者自身的血液經(jīng)手工分離制備或通過單采血小板法直接采集濃縮。手工分離制備主要是通過抽取患者全血后加入抗凝劑抗凝，然后通過離心分離和凝膠過濾獲得靜止血小板，隨后再用血小板緩沖液調(diào)整血小板目標(biāo)濃度。單采血小板法是利用血液成分單采機(jī)采集、分離、濃縮血小板，其采集量大，血小板濃度和純度較高，適用于面積較大的難愈性創(chuàng)面。單采血小板法可根據(jù)患者創(chuàng)面大小、深度及有無竇道等情況一次性采集所需的PRP量，避免多次穿刺給患者帶來有創(chuàng)刺激，且污染性小、血小板采集濃度高、輸血反應(yīng)和輸血后傳染病少，便于血小板的配型，但采集所需的耗材貴，通過該方式采集的PRP保存要求高，故使用受到一定限制。而手工分離制備PRP時(shí)臨床常采用商業(yè)化的PRP套裝或者血站采用血袋進(jìn)行采集分離，所采集的PRP中血小板濃度為全血的4～8倍[9-12]。與單采血小板法相比，手工分離制備的PRP血小板濃度、生長因子濃度及抗菌肽濃度均更低，同時(shí)，手工分離也會(huì)因工作人員的個(gè)人行為影響所采集的血小板濃度，血小板污染的可能性也相對較高，但其價(jià)格低廉，對設(shè)備的要求低，適合于基層單位開展。

2 PRP的作用機(jī)制

創(chuàng)面愈合過程包括血液凝固期、炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞遷移增殖期及重構(gòu)期[13]。創(chuàng)面愈合受血小板和白細(xì)胞分泌的各類生長因子和細(xì)胞因子調(diào)控[14]。慢性難愈性創(chuàng)面愈合過程中的障礙主要存在于炎癥反應(yīng)期和細(xì)胞遷移增殖期，與創(chuàng)面缺少各類生長因子及纖維蛋白有關(guān)。自體PRP經(jīng)激活后形成自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel，APG)，在創(chuàng)面愈合過程中，凝膠中的血小板經(jīng)激活后可以釋放多種生長因子，從而調(diào)整創(chuàng)面炎癥細(xì)胞的功能，促進(jìn)神經(jīng)血管的再生及肉芽組織的生長，同時(shí)，大量纖維蛋白可促進(jìn)細(xì)胞遷移增殖。Chen等[15]報(bào)道，PRP中的白細(xì)胞具有抗炎作用；任慈等[16]報(bào)道，PRP可在創(chuàng)面表面形成濕潤的環(huán)境，有利于加速創(chuàng)面愈合；另有研究報(bào)道，APG可通過改善局部微循環(huán)促進(jìn)糖尿病患者下肢缺血傷口的愈合[17]；還有研究報(bào)道，APG聯(lián)合自體干細(xì)胞治療可促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合[18]?；谝陨涎芯靠芍?，APG中富含大量的細(xì)胞因子和生長因子，可以促進(jìn)創(chuàng)面皮膚細(xì)胞的生長、增強(qiáng)其遷移活力，這些生長因子還可通過促進(jìn)局部血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長和遷移，改善局部微循環(huán)和血供，為創(chuàng)面的愈合提供基礎(chǔ)；APG中的很多細(xì)胞因子都可以通過改善局部的炎癥和免疫功能，抑制細(xì)菌微生物生長，進(jìn)一步促進(jìn)傷口愈合，改善臨床結(jié)局[17-18]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜在生理或病理狀態(tài)下能分泌1個(gè) 40～100 nm的囊泡，被稱為外泌體，其內(nèi)含有大量的蛋白質(zhì)和RNA，可通過膜融合和內(nèi)吞作用將生物激活劑轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞，從而影響靶細(xì)胞，提供細(xì)胞間的信息交換，并促進(jìn)組織修復(fù)和免疫功能調(diào)節(jié)[19]。血小板也可分泌外泌體，稱為血小板源性外泌體，其內(nèi)包含血小板衍生的細(xì)胞外囊泡生物活性細(xì)胞因子，如類二十烷酸、凝血因子和RNA，可通過配體呈遞和膜融合與其他細(xì)胞發(fā)生相互作用。有報(bào)道顯示，血小板源性外泌體與白細(xì)胞的相互作用可調(diào)控局部炎癥的發(fā)生發(fā)展過程[20]。這可以解釋APG抗感染和抗炎癥的機(jī)制，但目前人們對血小板源性外泌體中具體什么成分促成血小板與其周圍環(huán)境的通訊尚不清楚，因此，APG改善慢性難愈性創(chuàng)面的機(jī)制和應(yīng)用方式仍需進(jìn)一步探索。

3 PRP的臨床應(yīng)用

慢性難愈性創(chuàng)面常繼發(fā)于多種基礎(chǔ)疾病[21]，因此，創(chuàng)面局部治療時(shí)需配合相關(guān)疾病的全身治療，如根據(jù)患者病情控制高血壓、高血脂或高血糖等；同時(shí)，對于創(chuàng)面合并感染的患者，還需要取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物行全身抗感染治療。局部行PRP治療時(shí)，需徹底清創(chuàng)，保持創(chuàng)面組織清潔濕潤，必要時(shí)還需要進(jìn)行血管重修術(shù)或介入手術(shù)等治療，以改善局部缺血狀態(tài)。Babaei等[22]將自體PRP皮下注射并外敷于糖尿病足的創(chuàng)面，結(jié)果顯示創(chuàng)面縮小明顯，最后150例患者均治愈，且隨訪無復(fù)發(fā)。Prabhu等[23]對104例慢性難愈性潰瘍患者進(jìn)行同源PRP治療，結(jié)果顯示85例(81.73%)患者痊愈，13例(12.5%)患者結(jié)合植皮手術(shù)治療后痊愈。Ahmed等[24]采用PRP和抗菌藥膏敷料進(jìn)行對照研究，結(jié)果顯示，與抗菌藥膏敷料組比較，PRP組創(chuàng)面愈合率明顯更高，感染率明顯更低。Suthar等[25]對24例難愈性創(chuàng)面患者采用PRP局部治療4周后，肉芽生長明顯，愈合效果顯著。這些研究一方面證實(shí)了PRP在難愈性創(chuàng)面治療中的有效性，另一方面也證明了與其他傳統(tǒng)治療方法相比，PRP在治療慢性難愈性創(chuàng)面方面存在一定的優(yōu)勢，是一種簡單、實(shí)用、安全的治療方法。

在慢性難愈性創(chuàng)面的治療中，PRP不僅可以單一應(yīng)用，還可以結(jié)合其他療法[如負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)、脂肪源性干細(xì)胞(adipose-derived stem cells，ASCs)、皮瓣移植修復(fù)等]聯(lián)合治療，以提高療效。楊榮華等[26]采用VSD聯(lián)合PRP對慢性難愈性創(chuàng)面患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示VSD聯(lián)合PRP治療可以促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合、緩解炎癥反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、減輕患者疼痛。Raposio等[27]通過為期18個(gè)月的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PRP聯(lián)合ASCs治療能加速創(chuàng)面的愈合，并且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。Didangelos等[28]采用脂肪源性血管基質(zhì)結(jié)合PRP治療糖尿病足患者，所有患者均治愈且隨訪2年無并發(fā)癥發(fā)生。也有研究采用APR聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療糖尿病足潰瘍，可有效改善傷口愈合情況，經(jīng)過一段時(shí)間的觀察，無明顯不良反應(yīng)，與對照組相比，局部微循環(huán)明顯改善，預(yù)后良好[29]。

盡管目前PRP在治療臨床慢性難愈性創(chuàng)面上取得了一定成效，但優(yōu)化生物治療平臺仍然非常重要。PRP具有很大的組織工程潛力，如何使之產(chǎn)生更高的治療效率一直是人們不斷探索的目標(biāo)，仿生基質(zhì)和支架的產(chǎn)生為APG提供了一個(gè)附著、增殖、分化的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，局部運(yùn)用一些特異性的細(xì)胞因子和生長因子也可增加APG的治療效果，因此部分學(xué)者正在考慮使用PRP聯(lián)合一些細(xì)胞因子和生長因子等方式開發(fā)合理的敷料以改善創(chuàng)面的支持環(huán)境[30]。此外，PRP在制備和應(yīng)用的過程中存在交叉感染以及過敏的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如何根據(jù)患者情況合理應(yīng)用PRP等生物技術(shù)手段治療慢性難愈性創(chuàng)面還需要進(jìn)一步的探索。

4 總結(jié)及展望

大量臨床研究顯示，PRP應(yīng)用在慢性難愈性創(chuàng)面的治療中安全有效[31-35]。但國內(nèi)目前針對PRP的規(guī)范化采集制備、質(zhì)量控制及臨床應(yīng)用均無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，PRP如何更好地應(yīng)用于臨床治療還需要結(jié)合大量的臨床樣本進(jìn)行研究分析。在難愈性創(chuàng)面的治療中，有幾個(gè)共性問題需要引起重視：①臨床PRP的制備和保存方式將直接影響難愈性創(chuàng)面的治療效果，如何規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化制備PRP及采取合適的方式進(jìn)行保存還需要不斷總結(jié)分析；②PRP的質(zhì)量控制是保證難愈性創(chuàng)面治療安全的關(guān)鍵，其質(zhì)量控制包括患者血液的采集、制備、保存以及臨床應(yīng)用等，目前臨床均是按照血小板的質(zhì)量控制進(jìn)行把關(guān)，還缺少一套系統(tǒng)的PRP質(zhì)量控制體系，需要引起臨床重視，探討解決方案；③慢性難愈性創(chuàng)面的病理機(jī)制復(fù)雜，PRP中各種有效成分對創(chuàng)面的治療機(jī)制以及何種濃度的PRP更適用于臨床治療還需要大量的研究探索；④慢性難愈性創(chuàng)面患者常合并多種并發(fā)癥，如何確定治療方案尤為重要，應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)面的大小、深度及有無竇道選擇不同的治療方式，常用的治療方式有創(chuàng)面及四周注射、凝膠外敷以及竇道填塞等，臨床應(yīng)用因人而異，需結(jié)合患者實(shí)際情況采取相應(yīng)措施；⑤PRP治療難愈性創(chuàng)面時(shí)常使用凝血酶和鈣進(jìn)行激活，目前常用的凝血酶和鈣與PRP的比例為1∶10，但還缺乏研究對比其他比例對于激活血小板、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果，尚需對不同濃度比例的凝血酶和鈣作用于PRP激活后的生長因子濃度和實(shí)際應(yīng)用的效果進(jìn)行檢測和評估；⑥慢性難愈性創(chuàng)面患者經(jīng)PRP治療后效果明顯，但受患者基礎(chǔ)病情影響可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如下肢靜脈曲張導(dǎo)致的難愈性潰瘍經(jīng)PRP治療后效果明顯，但是若不能從根本上解決下肢靜脈曲張的原發(fā)病因，則會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈淤血高壓加重，進(jìn)而引起局部血液循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致難愈性創(chuàng)面復(fù)發(fā)。此外，PRP治療難愈性創(chuàng)面的有效性雖然在部分研究中得到了證實(shí)，但是仍缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)對照的臨床研究證據(jù)和體內(nèi)外動(dòng)物細(xì)胞模型關(guān)于創(chuàng)面修復(fù)機(jī)制方面的基礎(chǔ)研究，這是以后的研究方向；而如何通過PRP結(jié)合其他生物技術(shù)(如干細(xì)胞、生物支架、外泌體等)實(shí)現(xiàn)對慢性難愈性創(chuàng)面的精準(zhǔn)治療還需要進(jìn)一步的重視和探討。