養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)不良照護研究現(xiàn)狀

陳秋,沈軍,王欣霞,劉玥,張虹

(1.重慶醫(yī)科大學 護理學院，重慶 400016;2.重慶市護理職業(yè)學院 院長辦公室，重慶 400016)

營養(yǎng)不良可稱為營養(yǎng)不足，指由于攝入不足或利用障礙而引起能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進而引起機體成分改變、生理和精神功能下降[1]。營養(yǎng)不良是老年人的常見問題，嚴重影響其健康和生活質量。目前，作為我國養(yǎng)老事業(yè)的有力依托，養(yǎng)老機構大部分入住者為失能或半失能老人，其身心狀況更加脆弱，更易發(fā)生營養(yǎng)不良[2]。因此，了解養(yǎng)老機構中老年人營養(yǎng)不良狀況，明確其影響因素，并進行精準評估和科學干預，對于改善老年人營養(yǎng)狀況十分關鍵。本文著重綜述了國內外養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)不良發(fā)生情況及相關因素、主要評估工具和干預措施的研究現(xiàn)狀，以期為我國養(yǎng)老機構老年人的營養(yǎng)照護提供借鑒。

1 養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率

養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)不良是一個全球性問題。國外研究[3]表明，5%～50%的養(yǎng)老機構老年人會發(fā)生營養(yǎng)不良，其中荷蘭有20%的老年人存在營養(yǎng)不良風險[4]，墨西哥分別有59.9%和21.1%的老年人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)和面臨營養(yǎng)不良風險[5]，在以德語為主要語言的國家中則有9%～38%的老年人發(fā)生營養(yǎng)不良，42%～71%的老年人存在營養(yǎng)不良風險[6]。在我國，養(yǎng)老機構中老年人發(fā)生營養(yǎng)不良或面臨營養(yǎng)不良風險，存在一定地區(qū)差異。據(jù)調查研究[7-10]顯示，北部、東部、南部、西部主要城市的養(yǎng)老機構中，老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率或面臨營養(yǎng)不良風險分別為29.1%、72.6%、54.67%、34.2%。此外，老年人無論是發(fā)生營養(yǎng)不良或是處于營養(yǎng)不良風險狀態(tài)，都易導致或加重慢性疾病和健康問題，如壓力性損傷、跌倒、衰弱和認知障礙等。此外，也易使其心理處于焦慮或抑郁狀態(tài)，進而加劇食欲不振和營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)[11]。

2 養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)不良發(fā)生的相關因素

發(fā)生營養(yǎng)不良主要涉及生理性和非生理性兩大因素。生理性因素包括由于高齡或疾病帶來的身體機能減退或喪失，從而引起能量攝入過少或消耗過多，導致營養(yǎng)失衡[12]。非生理性因素則包括認知、心理和社會方面，如癡呆、抑郁、孤獨、收入有限[13]等；國外一篇納入40項觀察性研究和16項橫斷面研究的系統(tǒng)評價[14]發(fā)現(xiàn)，人口學因素、環(huán)境變化、家庭社會支持系統(tǒng)，都將進一步影響老年人的營養(yǎng)狀況。此外，國外學者Keller等[15]在加拿大一項調查研究中表明，“以人為本”的飲食照護模式、更高的老人與工作人員配比(3∶1)，可促進就餐獨立性，配餐系統(tǒng)的完善程度，如食物的可獲得性、菜單周期、進餐時間及環(huán)境等也對其存在一定影響。

3 老年人營養(yǎng)不良的評估

老年人營養(yǎng)狀況可通過人體測量學、身體成分測定、生化指標、飲食數(shù)據(jù)以及社會心理信息等進行評估，也有為全面和具體的營養(yǎng)狀況評估而設計的營養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool，MST),但在實際應用中存在一定的局限性，如不同評估環(huán)境下或(和)對不同身體狀況人群進行篩查具有特異性。因此，根據(jù)具體的應用條件選擇合適的營養(yǎng)篩查工具尤為重要。

3.1 微型營養(yǎng)評估量表 微型營養(yǎng)評估量表(mini nutritional assessment，MNA)由瑞士學者Guigoz等[16]于1996年以老年人為樣本研制而成，現(xiàn)已被翻譯成20多種語言并得到驗證，具有高靈敏度、特異性和可靠性，是目前最常用的老年人營養(yǎng)狀況評估工具[17]。該量表包含4個維度、18個條目，內容包括人體測量、飲食攝入量、整體評估和自我評估等，對各指標賦予不同分值，總分為30分。若總分≥24分表示營養(yǎng)狀況良好，17～23.5分表示有營養(yǎng)不良風險，<17分則提示營養(yǎng)不良。評估約需耗時10～15 min。我國學者于康等[18]首次將MNA引入外科老年住院患者中使用，后陸續(xù)又有多位學者將其應用于社區(qū)、病房、養(yǎng)老機構環(huán)境中，均具有良好的準確性。

3.2 簡易營養(yǎng)評價精法 簡易營養(yǎng)評價精法(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)由Rubenstein等[19]在MNA基礎上篩選出靈敏度和總體準確度最高的6個條目作為評估內容，即體質指數(shù)(body mass index，BMI)、近期體重下降情況、急性疾病或應激、臥床與否、癡呆或抑郁、食欲下降或進食困難等。MNA-SF具有良好的內部一致性(Cronbanch’s α系數(shù)為0.843)，且與MNA相關性高(r=0.969)。不同的是，MNA-SF總分為14分，若總分≤10分表示可能存在營養(yǎng)不良，≥11分表示營養(yǎng)狀況良好。與傳統(tǒng)MNA比較而言，MNA-SF操作便捷性提高，約耗時3 min，可用于廣泛快速篩查，但敏感度可能降低而造成漏診。因此，可采用MNA-SF進行廣泛篩查營養(yǎng)不良高風險的人群。若評估結果提示存在營養(yǎng)不良風險,則可進一步評估MNA，為評估者提供更多信息[20]。

3.3 營養(yǎng)風險篩查2002 營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)由丹麥學者Kondrup等[21]于2002年研制，并獲得歐洲腸外和腸內營養(yǎng)學會的認證，是營養(yǎng)風險分析的黃金標準工具[22]。與其他工具相比，它與人體測量、生化參數(shù)、死亡率、住院時間等具有更好的相關性和預測性，有利于進行治療和個體化營養(yǎng)護理。該工具篩查分為兩步，第一步評估由四個部分組成，包括BMI、過去3個月體重減輕情況、上周食物攝入量減少和疾病的嚴重程度。如果存在以上任何一個問題，則進行第二步。第二步評估包括根據(jù)營養(yǎng)狀況和疾病的嚴重程度對每個標準進行量化，輕度1分、中度2分、重度3分。對于年齡≥70歲的老人額外加1分，若總分<3分被歸類為無營養(yǎng)風險，總分≥3分被歸類為有營養(yǎng)風險。目前，我國學者已將其應用于易存在營養(yǎng)問題的不同類型老年人群當中，并認為NRS2002可以很好地對營養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴重程度進行篩查，并且對臨床結局預測具有一定價值[23-24]。

3.4 老年營養(yǎng)風險指數(shù) 老年營養(yǎng)風險指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)[25]是由美國學者在營養(yǎng)風險指數(shù)(nutritional risk index，NRI)的基礎上構建而成，最初被提議用于亞急性護理環(huán)境，但初步研究表明它也可適用于急性和長期護理單元。GNRI作為預測公式[GNRI=1.489×血清白蛋白值(g/L)+41.7×(實際體質量/理想體質量)]，結合了白蛋白水平和實際體重與理想體重之比兩個營養(yǎng)指標，將營養(yǎng)風險分為4個等級，即高風險(<82)、中等風險(82～92)、低風險(92～98)和無風險(>98)。由于結合了臨床生化指標，GNRI成為了老年人發(fā)病率和死亡率更可靠的預測指標，但其評估成本也將更高。國內學者何潤蓮等[26]經(jīng)調查研究指出GNRI雖特異度高，但其所納入評估參數(shù)較少，造成靈敏度低，因此建議用于條件限制及不能站立的老年人的營養(yǎng)篩查,不推薦常規(guī)的營養(yǎng)篩查。

4 老年人營養(yǎng)不良的干預措施

4.1 基于食物的干預 嗅、味覺功能伴隨年齡增長而減退，削弱了對老人的食欲刺激，但可通過對食物質地、口味、營養(yǎng)密度等的改良，如提供碎狀或泥狀食物、增稠飲料，添加高熱量補充劑或額外的營養(yǎng)素、調味劑改善營養(yǎng)密度和風味，從而刺激老年人的食欲，改善其營養(yǎng)狀況。Leslie等[27]研究顯示，對照組老人正常飲食，而觀察組老人在對照組的基礎上，豐富飲食能量，如增添黃油、奶油等，干預結束時，兩組老人平均能量攝入變化雖不明顯，但相比于對照組有接近50%的老人體重減輕，觀察組老人的體重顯著增加。Ott等[28]則在養(yǎng)老院中改良食物質地、豐富能量和重塑形狀，干預對象每日能量攝入量及體重均增加。但不同的是，Miles等[29]在新西蘭養(yǎng)老機構中改良飲食質地，將食物切碎或和成濕潤的泥狀，干預后發(fā)現(xiàn)老年人中有一半的人進食量不足，且通常都無法滿足碳水化合物和蛋白質能量需求部分?？梢?，雖然對食物進行改良是改善老年人營養(yǎng)狀況的一種有潛力的、可行的方法,但由于改良標準不一,所呈現(xiàn)的結果有一定的局限性，在借鑒干預實施過程中還需可靠的循證證據(jù)支持具體的方案。

4.2 基于用餐環(huán)境的干預 舒適的就餐環(huán)境能夠帶來良好的就餐體驗。諸多研究也強調了用餐環(huán)境對老年人食欲和食物攝入的重要性。Dunne等[30]為患有嚴重阿爾茨海默病的老人提供白、藍、紅三種顏色的餐具，并形成鮮明的視覺對比。結果觀察到食物和液體攝入量顯著增加。David等[31]發(fā)現(xiàn)，提供熟悉的背景音樂與沒有音樂的飲食環(huán)境相比，受試者的卡路里消耗總體增加了20%，從而增加了攝入更多食物的可能性。由此可見，簡單的環(huán)境改變可在一定程度上改善體弱、癡呆老人的食物和液體攝入量。

4.3 基于用餐模式的干預 Nijs等[32]在荷蘭療養(yǎng)老院中讓干預組老人接受家庭式膳食模式，優(yōu)化供餐方式及用餐細節(jié)，鼓勵共同用餐，老人可即時自由選擇食物，而對照組則接受常規(guī)的用餐服務，結果顯示，兩組老年人飲食攝入量和MNA評分的個體變化存在顯著差異，干預組老人飲食攝入量平均增加了483 kJ。Tsai等[33]采用現(xiàn)象學研究方法，探討在臺灣養(yǎng)老院中老人就餐期間家庭成員探訪的動機，發(fā)現(xiàn)進餐時間家庭成員探訪可營造舒適的家庭氛圍，提供滿足老人需求的食品和幫助。丹麥一項研究[34]顯示，養(yǎng)老院老人(6～10名)以小團體形式進行用餐(至少包括一名工作人員)可提升老人及工作人員對用餐模式的積極態(tài)度，但對BMI的影響不能確定。因此，老年人對飲食的滿足感不僅是來自食物攝入，也受到用餐模式的影響。積極的社會交往可能會對老人的飲食攝入產生正向影響。因此，在均衡營養(yǎng)的同時提高他們的獨立性和自給自足的能力，可能會減少營養(yǎng)不良的風險。

4.4 基于組織設施及系統(tǒng)的干預 老年人食物攝入量減少，引發(fā)營養(yǎng)不良風險同時，可能會在用餐環(huán)節(jié)中產生的食物浪費，導致餐飲服務成本增多。以上情況均受諸多因素影響，包括食物服務設施設計及其靈活性、老年人個人偏好等[35]。Mccray等[36]研究應用電子床旁口語點餐系統(tǒng)后對營養(yǎng)攝入、人員滿意度以及食物成本等關鍵結果指標的影響，并將菜單周期由14 d更新為7 d，最終發(fā)現(xiàn)工作人員及研究對象滿意度較高，老年人平均每日營養(yǎng)攝入量均顯著增加且食物成本降低了19%。Goeminne等[37]為老年患者提供新的用餐分配系統(tǒng)Meals on Wheels(MOW)，通過使用不同類型的食物推車在床旁進行餐食分配，在用餐時老人可由營養(yǎng)助手提供指導，結果發(fā)現(xiàn)老人平均每日食物攝入量顯著改善，且食物浪費大大減少。

4.5 基于護理人員照護能力的干預 已有研究[38]表明，由于護理人員受教育程度有限，導致營養(yǎng)攝入量評估不準確，大多高估了15%以上，從而無法有效識別攝入量的不足，使老人處于潛在營養(yǎng)不良的高風險中。Perry等[39]建議，對護士進行營養(yǎng)培訓、接受健康的飲食教育，以確保能為照護對象提供營養(yǎng)指導。T?rm?等[40]則在養(yǎng)老機構護理人員中實施EF(external facilitation)和EOV(educational outreach visit)兩種不同的營養(yǎng)指南引入培訓策略，EF提供了一個多方面(包括支持、指導、實踐審核和反饋)的干預措施。EOV則包括一個3 h的培訓講座。隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，EF組的進食氛圍比EOV組的改善幅度更大，可見在營養(yǎng)知識轉化過程中，多方面的綜合培訓措施更為合理。此外，也有研究者[41]根據(jù)ConPrim模型開發(fā)并實施了涵蓋網(wǎng)絡程序、實踐練習、案例研討會3部分，為期4周的營養(yǎng)知識繼續(xù)教育干預措施，提高了護理人員對營養(yǎng)問題及需求的熟悉程度，也加強了與其他人員的合作程度?；谧o理人員照護能力的的營養(yǎng)培訓需涵蓋營養(yǎng)知識、營養(yǎng)不良篩查工具的使用、進食輔助等多個方面，以提高其營養(yǎng)意識、素養(yǎng)及技能。

5 小結

老年人營養(yǎng)不良是養(yǎng)老機構中普遍存在的照護問題，一方面涉及入住老年人的身心健康和生活福祉，另一方面也與機構組織人力、物力資源及成本有關。正確認識和理解營養(yǎng)不良發(fā)生的相關因素，明確老人現(xiàn)存可調控的危險因素是及時作出有效評估和干預的第一步。其次，通過營養(yǎng)知識和技能培訓，培養(yǎng)護理人員營養(yǎng)評估及照護技能，提高營養(yǎng)評估和記錄的準確性，可促進營養(yǎng)干預的成功和可持續(xù)性。目前，國內外養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)照護的研究以營養(yǎng)不良相關因素分析及干預研究居多，但大多單一注重飲食攝入量和體重變化且研究結果不一。因此，我國養(yǎng)老機構應加深老年人營養(yǎng)不良干預研究，基于互聯(lián)網(wǎng)構建電子化用餐系統(tǒng)，采取多學科合作模式，改善老年人營養(yǎng)不良狀況同時提升其進食等日常生活能力，實現(xiàn)生活自立自主。