劉高明，劉媛媛，胡進(jìn)，袁美芳，付洋

(1.湖南省腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，湖南 長沙410013；2.湖南省腫瘤醫(yī)院 婦科腫瘤二科)

婦科惡性腫瘤臨床多以手術(shù)治療為主，放、化療等為輔的綜合治療方案。由于手術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃破壞了盆腔、腹部淋巴系統(tǒng)的完整性，術(shù)后瘢痕阻礙了淋巴回流[1]，放療導(dǎo)致盆腔淋巴管閉塞、狹窄、周圍組織纖維化等，引起淋巴水腫[2]。有研究[3]認(rèn)為，婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴水腫平均發(fā)生率為25%。水腫多發(fā)生于單側(cè)下肢，但同時(shí)治療也可引起外陰、下腹部等廣泛性水腫[4]。外陰淋巴水腫極具臨床挑戰(zhàn)性，其組織纖維化程度更高，往往給患者帶來嚴(yán)重的生理、情感和社會(huì)問題[5]。目前，淋巴水腫仍無法根治，但盡早采用綜合保守治療，能有效控制疾病發(fā)展[6]。綜合消腫療法(complex decongestive therapy，CDT)包括手法淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)、彈性繃帶包扎、功能鍛煉及皮膚護(hù)理，是目前國際公認(rèn)最有效的保守治療方法[7]，但其主要用于肢體淋巴水腫，外陰淋巴水腫研究少。因此，我院淋巴水腫康復(fù)護(hù)理中心對24例婦科惡性腫瘤治療后外陰淋巴水腫患者進(jìn)行CDT，取得了一定的成效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6月至2020年1月，便利抽樣法選取于某院淋巴水腫康復(fù)護(hù)理中心進(jìn)行CDT的婦科惡性腫瘤術(shù)后外陰淋巴水腫門診患者24例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟手術(shù)病理診斷確診為惡性腫瘤；(2)接受臨床治療，如手術(shù)、手術(shù)+放療+化療、手術(shù)+化療、手術(shù)+放療；(3)影像學(xué)診斷確診發(fā)生外陰淋巴水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在急性感染、心源性水腫、惡性病變、腎衰竭及下肢急性深靜脈栓塞等CDT禁忌證；(2)拒絕CDT；(3)惡性腫瘤未控制或復(fù)發(fā)。24例患者年齡38～79歲，平均(52.96±9.67)歲；宮頸癌20例、子宮內(nèi)膜癌3例、卵巢癌1例；水腫潛伏期3個(gè)月至12年，平均為21(12,42)個(gè)月；水腫時(shí)間10 d至5年，平均為135(12,454)d；合并單側(cè)下肢淋巴水腫4例、雙側(cè)下肢淋巴水腫2例、下腹部淋巴水腫3例，會(huì)陰部皮膚破損并發(fā)淋巴液滲漏1例，有蜂窩組織炎病史2例，其他無特殊情況。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SBQLL-2019-007)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 由取得淋巴水腫治療師培訓(xùn)資質(zhì)的專科護(hù)士進(jìn)行評估和治療。

1.2.1 治療前評估 對于外陰淋巴水腫的患者，需了解手術(shù)方式、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、有無腹股溝淋巴結(jié)切除及蜂窩組織炎等病史資料；詢問其外陰及周圍有無疼痛、有無陰道異常排液及對大小便有無影響等，并檢查患者外陰皮膚有無紅腫、瘢痕及清潔度、完整度情況，觸診其組織質(zhì)地及纖維化程度，同時(shí)加強(qiáng)合并癥及并發(fā)癥患者的綜合評估，如遇疑問應(yīng)及時(shí)聯(lián)系腫瘤科醫(yī)師，以保證CDT實(shí)施的安全性。

1.2.2 手法淋巴引流 協(xié)助患者取仰臥位，首先用溫水清潔外陰皮膚，采用國際最新的以近紅外熒光淋巴成像(near-infrared fluoroscopy lymphatic imaging,NIRFLI)技術(shù)為基礎(chǔ)的基于熒光檢測證據(jù)的手法淋巴引流方法(Fluoroscopy Guided-Manual Lymph Drainage，F(xiàn)G-MLD)[8]進(jìn)行外陰水腫引流。

1.2.2.1 手法引流工具 聚氨酯材質(zhì)的醫(yī)用功能鍛煉彈力球，普通拳頭大小、彈力中等。

1.2.2.2 引流手法 (1)淋巴結(jié)區(qū)域。由操作者將彈力球置于不同淋巴結(jié)區(qū)域，患者配合偏頭/抬手/內(nèi)上方向抬腿等擠壓動(dòng)作來打開、排空相應(yīng)淋巴結(jié)(每個(gè)部位擠壓4次)，頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)區(qū)域使用圓形球，腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域使用長橢圓形球；(2)水腫及纖維化區(qū)域。使用沖洗/填充手法(“fill&flush”技術(shù))，即雙手大拇指指尖相對，以橈側(cè)垂直立于區(qū)域皮膚上，輕壓皮膚沿表皮帶動(dòng)皮下并行前推，再順勢向前翻滾180°至尺側(cè)，以促進(jìn)水腫部位淋巴回流與局部組織軟化，沖洗/填充后再順推至周圍無水腫區(qū)域；(3)無水腫區(qū)域。使用普通前推的滑撫手法進(jìn)行引流。

1.2.2.3 治療順序 (1)兩側(cè)頸部及鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)域；(2)兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)域；(3)從兩側(cè)髂前上棘位置沿腋前線與腋中線由下而上引流至對應(yīng)的腋窩區(qū)域；(4)兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域(腹股溝淋巴結(jié)存在時(shí))；(5)上腹部區(qū)域，即指導(dǎo)患者腹式深呼吸，當(dāng)其吸氣腹部隆起時(shí)進(jìn)行雙手對沖按壓，共5次；(6)下腹部區(qū)域，即以正中線為界，從陰阜沿腹股溝向左右腋中線引流；(7)外陰，即左右分開，由下至上、由中心向腹股溝方向引流；(8)兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域，即引流后的排空。此后，重復(fù)第(6)至(8)步。

1.2.3 CDT其他治療 手法引流時(shí)，外陰水腫部位使用液體敷料賽膚潤同步噴涂進(jìn)行皮膚保護(hù)；引流后，應(yīng)用點(diǎn)狀高密度泡沫襯墊修剪成“T”字型包覆外陰，外穿普通壓力短褲。上述治療全程約20 min，1次/d，2周為一個(gè)療程。本研究患者均治療一個(gè)療程；治療間歇期指導(dǎo)患者用手或彈力球于壓力短褲外由下至上進(jìn)行外陰滑撫引流，至少3次/d，5 min/次，以充分達(dá)到減輕和消除組織水腫的作用。合并下肢淋巴水腫者參照F?ldi等[9]淋巴水腫管理方法進(jìn)行下肢手法淋巴引流，引流后進(jìn)行彈性繃帶包扎及無負(fù)重功能鍛煉，肢體治療在外陰水腫引流后，其治療時(shí)間一般為30～45 min。以上CDT系統(tǒng)治療結(jié)束后，指導(dǎo)患者回家堅(jiān)持穿戴壓力短褲并自我進(jìn)行簡單外陰滑撫引流。

1.2.4 飲食與日?；顒?dòng)指導(dǎo) 研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，肥胖易引起脂肪液化壞死，使淋巴管阻塞或發(fā)生淋巴管炎，是發(fā)生淋巴水腫的危險(xiǎn)因素；同時(shí)，肥胖也會(huì)導(dǎo)致肢體負(fù)擔(dān)過重，加重淋巴水腫。在尊重患者飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上，給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)，糾正其飲食誤區(qū)及不良飲食習(xí)慣，指導(dǎo)盡量定時(shí)、定量、定餐，并優(yōu)化動(dòng)物蛋白來源，多攝入高纖維高維生素等。同時(shí)，指導(dǎo)患者避免長時(shí)間坐、站、蹲，可每日進(jìn)行散步、唱歌、深呼吸等功能鍛煉，加強(qiáng)自我管理，控制體重。

1.2.5 心理社會(huì)支持 婦科惡性腫瘤患者在各個(gè)階段均面臨生理、心理、社會(huì)等諸多問題，需要給予正向引導(dǎo)和幫助[12]。本組均為婦科惡性腫瘤術(shù)后外陰淋巴水腫患者，不僅擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，而且水腫部位特殊，心理負(fù)擔(dān)與精神痛苦嚴(yán)重。在CDT過程中，播放輕柔的鋼琴曲，并采用安慰性語言加強(qiáng)溝通，引導(dǎo)患者抒發(fā)內(nèi)心感受，講解淋巴水腫相關(guān)知識(shí)，幫助樹立正確的康復(fù)理念。同時(shí)，鼓勵(lì)患者在科室建立的“零腫聯(lián)盟”微信群中多與同類病友交流，加強(qiáng)同伴支持，提高社會(huì)心理適應(yīng)能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 外陰水腫相關(guān)組織水腫指標(biāo)與營養(yǎng)狀況及體型相關(guān)指標(biāo) 采用目前國際最先進(jìn)的人體成分分析測試儀InBody770(InBody，韓國)，測量并分析患者治療前后細(xì)胞外水分量(extracellular water，ECW)、軀干節(jié)段細(xì)胞外水分比率(extracellular water/total body water，ECW/TBW)]、腰臀比的變化。其中，細(xì)胞外水分量是包括組織間液、血液、淋巴液等全身細(xì)胞外總水分量，其變化能較好評價(jià)淋巴水腫治療效果[13]；軀干節(jié)段細(xì)胞外水分比率比較包括外陰在內(nèi)的水分比率狀態(tài)；體脂百分比是考慮了體成分而判斷肥胖的指標(biāo)(即使BMI相同，但構(gòu)成體重的體成分之比不同)；腰臀比[14]是女性腹部肥胖敏感指標(biāo)，反應(yīng)體型改善情況，受軀干與下肢肌肉與水分含量、體脂百分比等影響。分別于第一次治療前與最后一次治療后進(jìn)行人體成分測量，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2 患者舒適度變化 采用簡化版舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)，該量表由朱麗霞等[15]漢化，共28個(gè)條目，4個(gè)維度。采用1～4分評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，分?jǐn)?shù)越高說明舒適度越高。本研究比較患者CDT前后整體舒適度分?jǐn)?shù)值的變化，由專科護(hù)士于第一次治療前與最后一次治療后發(fā)放問卷給患者進(jìn)行自我評估。

1.3.3 外陰疼痛與皮膚緊繃變化 CDT前后，通過評估記錄患者外陰疼痛、皮膚緊繃進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，外陰疼痛評估根據(jù)數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)[16]。輕度1～3分、中度4～6分、重度7～10分，比較患者治療前后中重度疼痛變化情況。皮膚緊繃評估根據(jù)FG-MLD中改良型Stemmer征評估方法，即指導(dǎo)患者取坐位，放松外陰部皮膚，用拇指和示指提捏患者外陰水腫部位皮膚，若可以提起皮膚，則Stemmer征為陰性，無皮膚緊繃；如難以捏起則為陽性，存在皮膚緊繃[8]。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者外陰水腫相關(guān)組織水腫指標(biāo)與營養(yǎng)狀況及體型相關(guān)指標(biāo)的變化 治療前后患者的ECW與軀干節(jié)段ECW/TBW的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；且其體脂百分比、腰臀比的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見表1。

表1 治療前后患者外陰水腫相關(guān)組織水腫指標(biāo)與營養(yǎng)狀況及體型相關(guān)指標(biāo)的變化

2.2 治療前后舒適度變化情況 治療后患者整體舒適度得分為(88.673±4.587)分，明顯高于治療前的(69.412±7.352)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 外陰疼痛與皮膚緊繃變化 本組患者治療前，有14例(58.3%)患者存在外陰中重度疼痛、14例(75.0%)患者存在皮膚緊繃，治療后，僅有2例(8.3%)患者仍存在皮膚緊繃，無一例患者存在外陰中、重度疼痛，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

3 討論

3.1 臨床需加強(qiáng)重視，提高外陰淋巴水腫的早診早治率 目前，各類婦科惡性腫瘤盆腔治療后發(fā)生淋巴水腫患者日益增多，若不及時(shí)治療，病情將進(jìn)行性加重[17]。外陰淋巴水腫由于部位特殊，臨床治療十分棘手，加上具有個(gè)體隱私性，部分患者存在“能忍則忍”、“難以啟齒”等心理認(rèn)知誤區(qū)，不少醫(yī)護(hù)人員也存在“重下肢水腫、輕外陰水腫”的現(xiàn)象，導(dǎo)致很多外陰淋巴水腫得不到早期干預(yù)與治療，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，也因?yàn)楹笃诓∏樽兓?，增加了康?fù)護(hù)理難度[18]。因此，臨床需加強(qiáng)重視，提高外陰淋巴水腫的早診早治率。

3.2 CDT應(yīng)用于外陰淋巴水腫需因地制宜，以增強(qiáng)治療效果 雖然近年來，我國淋巴水腫CDT取得一定進(jìn)展，如劉寧飛團(tuán)隊(duì)已運(yùn)用CDT治療超千人[6]，但與國際接軌還存在較大差距[19-20]，且目前主要運(yùn)用于肢體淋巴水腫，外陰淋巴水腫研究報(bào)道少，加上國內(nèi)CDT所需的壓力制品單一、選擇十分有限，難以獲得外陰淋巴水腫專用壓力制品，在很大程度上增加了臨床治療難度。因此，本團(tuán)隊(duì)在提供CDT時(shí)，首先靈活性選擇了具有循證基礎(chǔ)、特別適用于特殊部位的FG-MLD技術(shù)[8]進(jìn)行外陰水腫手法引流，不僅增強(qiáng)了治療效果，也提高了患者治療依從性；其次，受取材限制，創(chuàng)新性實(shí)施普通壓力短褲內(nèi)加用“T”字型點(diǎn)狀高密度泡沫襯墊(水腫嚴(yán)重區(qū)域予以加層)方法，部分/基本達(dá)到了淋巴水腫專用壓力短褲治療效果；再者，在進(jìn)行外陰水腫部位手法引流時(shí)，應(yīng)用液體敷料賽膚潤同步噴涂，不僅保護(hù)了水腫皮膚、減輕了皮膚摩擦力，同時(shí)能增加細(xì)胞內(nèi)聚力，改善皮膚微循環(huán)，有利于增強(qiáng)手法引流效果與舒適度。

3.3 綜合管理與個(gè)體處理需兩者兼顧，以促進(jìn)患者身心康復(fù)，提高自我管理效能 針對外陰淋巴水腫的特殊性，一方面在CDT過程中，加強(qiáng)飲食與日常活動(dòng)指導(dǎo)及心理社會(huì)支持，增強(qiáng)患者對治療的依從性與主動(dòng)性，促進(jìn)身心康復(fù)。另一方面，針對合并癥等個(gè)體問題予以對癥處理，如對3例合并下腹部淋巴水腫患者使用腹帶或加用淋巴貼布沿引流方向條形粘貼，并指導(dǎo)患者多行腹式深呼吸，促進(jìn)淋巴回流；對1例會(huì)陰部皮膚破損并發(fā)淋巴液滲漏患者，于每天手法引流前進(jìn)行會(huì)陰部破損皮膚清潔、消毒，并在破損皮膚周圍噴灑皮膚保護(hù)粉及覆蓋水膠體泡沫敷料吸收滲液，患者于治療第10天后破損皮膚修復(fù)，無淋巴液滲漏；對2例有蜂窩組織炎發(fā)作史患者，治療過程中嚴(yán)密觀察水腫部位皮膚顏色、溫度、質(zhì)地等變化，并于治療前、治療第7天、14天復(fù)查血常規(guī)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化;同時(shí),強(qiáng)調(diào)CDT系統(tǒng)治療結(jié)束后患者的居家自我管理，以維持長期治療效果，提高淋巴水腫慢病管理效能。

綜上所述，CDT能有效減輕外陰淋巴水腫患者的水腫與組織纖維化程度，改善患者的營養(yǎng)狀況與體型，提高整體舒適度，減輕外陰不適，值得臨床借鑒。